門靜脈系統(tǒng)血栓形成致出血性腸壞死死亡1例

李炳譞，黃金，王林林，李如波，官大威，朱寶利，趙銳

（1.中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，遼寧沈陽 110122；2.凌源市公安局，遼寧凌源 122500）

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門靜脈系統(tǒng)血栓形成致出血性腸壞死死亡1例

李炳譞1，黃金2，王林林1，李如波1，官大威1，朱寶利1，趙銳1

（1.中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，遼寧沈陽 110122；2.凌源市公安局，遼寧凌源 122500）

法醫(yī)病理學(xué)；血栓；門靜脈；壞死；腸；死亡

1 案例

1.1 簡要案情及病史摘要

劉某，男，53歲，某年3月21日，因“左上腹反復(fù)疼痛，加重3d”為主訴到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查體：生命體征正常，左上腹壓痛陽性，無明顯反跳痛。輔助檢查：尿淀粉酶595U/L，肌酸激酶同工酶23U/L，血常規(guī)示血小板48.5×109/L，血漿D-二聚體90.86mg/L。初步診斷：腹痛待查。

3月26日行胃鏡檢查診斷：十二指腸球后多發(fā)潰瘍。當(dāng)晚患者持續(xù)腹痛，嘔吐咖啡樣物。

3月27日15時許，患者出現(xiàn)面色蒼白，神志不清，血壓9.9/6.3kPa（74/47mmHg），呼吸微弱，經(jīng)搶救無效，臨床死亡。

1.2 尸體檢驗

死后尸體冷藏并于48h內(nèi)進(jìn)行尸體解剖。

尸斑呈淡紫紅色。腹腔內(nèi)可見暗紫紅色稀薄血性液體500mL。腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜聚集于上腹部，大網(wǎng)膜下緣出血，質(zhì)地變硬。十二指腸、空腸及回腸腸壁彌漫增厚、出血、水腫，空腸腸系膜近腸壁處帶狀出血。肝切面門靜脈分支內(nèi)見血栓栓子（圖1）。胃內(nèi)可見紫黑色黏稠血液300 mL，胃黏膜光滑，皺襞展平，黏膜下靜脈擴(kuò)張、淤血。十二指腸黏膜廣泛性出血，球部黏膜局部點狀凹陷。小腸腸腔內(nèi)含有650mL紫黑色黏稠血液，無食物性腸內(nèi)容。升結(jié)腸腸腔內(nèi)100mL紫黑色黏稠血液。組織病理學(xué)檢驗：十二指腸黏膜層灶狀炎癥細(xì)胞浸潤伴出血，以淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞為主；大網(wǎng)膜內(nèi)靜脈、十二指腸漿膜下靜脈、脾內(nèi)靜脈、小腸腸壁靜脈內(nèi)見血栓形成，小腸壁彌漫出血、壞死伴腸壁散在中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。肺呈淤血性改變。其他各器官未見異常。心血、胃內(nèi)容物及尿液中未檢出常見毒（藥）物成分。

圖1 肝門靜脈肝內(nèi)分支血栓形成

2 討論

門靜脈血栓形成（portal thrombosis，PT）是指發(fā)生于肝門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓，以腸系膜上靜脈血栓形成為多見，占腸道缺血性疾病的5%～15%[1]。本例尸體解剖見十二指腸、小腸呈出血性壞死的改變，胃腸道內(nèi)、腹腔內(nèi)積存血性液體，組織病理學(xué)檢驗見門靜脈系統(tǒng)中，包括大網(wǎng)膜內(nèi)靜脈、十二指腸壁內(nèi)靜脈、脾內(nèi)靜脈、小腸壁靜脈均檢見血栓形成。因此，本例系因肝門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成，繼發(fā)出血性腸壞死、腸腔積血而死亡。其機(jī)制一方面是腸壁出血性壞死，壞死物質(zhì)吸收引起的中毒性休克，另一方面與大量的漏出性出血引起低血容量性休克有關(guān)。門靜脈血栓形成起病多隱匿，缺乏典型癥狀或體征，癥狀與體征的不符易導(dǎo)致診治的延誤，甚至引起死亡[1]。門靜脈血栓形成急性期可引起上消化道出血，如累及腸系膜靜脈，則可出現(xiàn)局限性腹瀉、血便、腹膜炎、麻痹性腸梗阻等癥狀；慢性患者可出現(xiàn)一系列門靜脈高壓的表現(xiàn)，交通支代償性擴(kuò)張，引起消化系統(tǒng)靜脈曲張，甚至破裂出血。本例死者生前住院時表現(xiàn)為腹痛、左上腹壓痛，后期出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，提示消化系統(tǒng)有出血，符合門靜脈血栓形成急性期的表現(xiàn)。由于門靜脈血栓形成并無典型的特征性臨床表現(xiàn)，易出現(xiàn)漏診。臨床上當(dāng)懷疑有門靜脈血栓時，除進(jìn)行血液和抽腹水檢查外，超聲與CT、MRI等影像學(xué)手段有助于診斷，CT對腸系膜靜脈血栓的診斷準(zhǔn)確性可達(dá)90%以上[2]，但如需確診，則依賴于血管造影與MRI。

門靜脈血栓的發(fā)生原因很復(fù)雜，半數(shù)以上病例病因不明，主要有炎癥性、腫瘤性、凝血功能障礙性、腹腔手術(shù)后、外傷性及原因不明性等。原發(fā)性門靜脈血栓形成多與血液高凝狀態(tài)有關(guān)；繼發(fā)性腸系膜靜脈血栓形成患者中，門靜脈高壓、門靜脈血流淤滯、周圍靜脈炎、腹腔炎癥性疾病、腹部大手術(shù)是主要因素，且以脾切除術(shù)后為常見[3]；另外，局部感染灶、門靜脈系統(tǒng)損傷、腹腔腫瘤和肝硬化等是引起門靜脈血栓形成的常見因素，可能還與妊娠（特別是子癇）、口服避孕藥等有關(guān)。靜脈血栓形成后可向近遠(yuǎn)端繼續(xù)蔓延。當(dāng)受累腸曲的靜脈回流完全受阻時，腸管充血、水腫，漿膜下先點狀出血，后擴(kuò)散成片。腸壁和腸系膜增厚水腫，繼之腸曲發(fā)生血性梗死呈暗紫色，大量血性液體從腸壁和腸系膜滲出至腸腔和腹腔。靜脈急性閉塞還可反射性引起內(nèi)部器官動脈的痙攣和血栓形成，加速腸壞死的過程。最后導(dǎo)致低血容量、感染（中毒）性休克。本例D-二聚體增高，提示存在高凝狀態(tài)，而且十二指腸潰瘍、病變部位活檢等局部損傷可能與本例門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成存在一定的關(guān)系。

門靜脈血栓形成繼發(fā)出血性腸壞死的法醫(yī)病理學(xué)鑒定在實踐中并不多見，Okuda等[4]對247728例患者的尸檢結(jié)果，門靜脈血栓栓塞的發(fā)生率為0.5489%。另外，Ogren等[5]于2006年報道了23796例瑞典人的尸檢結(jié)果，發(fā)現(xiàn)254人有門靜脈血栓，患病率約為1%，在發(fā)展中國家由于腹腔感染發(fā)生率較高，門靜脈血栓更為多見。這些資料顯示，門靜脈血栓并不罕見。在我國即使65歲以上老年人中有1%的患病率，人數(shù)也可能超過百萬。造成較為少見的原因可能是部分血栓或有較好側(cè)支循環(huán)的患者不出現(xiàn)癥狀或僅有腹痛、腹脹等模糊癥狀。本例通過組織病理學(xué)檢驗確診門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成，而在尸體解剖檢驗中僅在肝門靜脈分支內(nèi)檢見血栓形成，未對肝外門靜脈分支進(jìn)行檢查，存在一定的不足。因此，在法醫(yī)學(xué)實踐中，如遇到腸壁和腸系膜節(jié)段性出血、壞死應(yīng)考慮到門靜脈及其分支血栓形成的可能，在尸體解剖時除認(rèn)真對腸壁和腸內(nèi)容物進(jìn)行檢查外，還需對門靜脈及其分支原位進(jìn)行剖開檢查，以確認(rèn)血栓形成的位置和原因，有助于對該種疾病進(jìn)行更精確的診斷和分析。

[1]Kumar S，MG S，Kamath P.Mesenteric venous thrombosis[J].N Engl J Med，2001，23（345）：1683-1688.

[2]Kocher G，Himmelmann A.Portal vein thrombosis（PVT）：a study of 20 non-cirrhotic cases[J].Swiss Med Wkly，2005，135（25-26）：372-376.

[3]Duran R，Denys AL，Letovanec I，et al.Multidetector CT features of mesenteric vein thrombosis[J].Radiographics，2012，32（5）：1503-1522.

[4]Okuda K，Ohnishi K，Kimura K，et al.Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis.An angiographic study in 708 patients[J].Gastroenterology，1985，89（2）：279-286.

[5]Ogren M，Bergqvist D，Bj?rck M，et al.Portal vein thrombosis：prevalence，patient characteristics and lifetime risk：a population study based on 23，796 consecutive autopsies[J].World J Gastroenterol，2006，12（13）：2115-2119.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.023

1004-5619（2017）03-0314-02

2015-12-09）

（本文編輯：鄒冬華）

國家自然科學(xué)基金資助項目（81372943，81102156）；遼寧省高等學(xué)校杰出青年學(xué)者支持計劃資助項目（LJQ2015119）

李炳譞（1990—），男，碩士研究生，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：425716445＠qq.com

趙銳，男，副教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)教學(xué)、科研和鑒定；E-mail：zhaorui＠m(xù)ail.cmu.edu.cn