商業(yè)保險助推分級診療的實踐與思考
——基于對廣東省江門市大病保險家庭醫(yī)生服務(wù)模式的觀察

李玉華

（廣東技術(shù)師范學(xué)院 廣州 510499）

商業(yè)保險助推分級診療的實踐與思考
——基于對廣東省江門市大病保險家庭醫(yī)生服務(wù)模式的觀察

李玉華

（廣東技術(shù)師范學(xué)院 廣州 510499）

分級診療制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要機(jī)制。商業(yè)保險已成為新時期醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分。通過對江門家庭醫(yī)生診所調(diào)研發(fā)現(xiàn)，商業(yè)保險在助推分級診療實施方面，有管控大病保險費用支出、布局健康產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展及提升企業(yè)社會責(zé)任形象等內(nèi)源性動因?；诖?，本文對商業(yè)保險助推分級診療進(jìn)行了SWOT分析，認(rèn)為商業(yè)保險在市場機(jī)制、人才資金、工作經(jīng)驗等方面具有一定優(yōu)勢，而醫(yī)療專業(yè)技術(shù)壁壘、健康管理資源欠缺、行業(yè)形象欠佳是其劣勢。國家紅利政策支持、社會公眾意識提升為商業(yè)保險助力分級診療提供了機(jī)遇，但也面臨政策缺乏具體細(xì)則、利益協(xié)調(diào)難度較大、傳統(tǒng)觀念影響等挑戰(zhàn)，有必要從轉(zhuǎn)變政府管理理念、社會力量辦醫(yī)支持政策、建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度及支持保險公司介入醫(yī)療衛(wèi)生全流程服務(wù)和監(jiān)督等方面予以促進(jìn)和完善。

商業(yè)保險；分級診療；SWOT模型

為打破自由就診模式下大醫(yī)院的“虹吸”效應(yīng)，破解醫(yī)療資源配置不合理、不均衡的難題，我國在借鑒國外經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)實際提出了分級診療制度，并進(jìn)行了頂層設(shè)計和實施安排。所謂分級診療，就是將疾病按照輕重緩急和治療的難易程度分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。建立分級診療制度，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容。如果說以往商業(yè)保險參與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革只是零敲碎打，那么大病保險制度全面實施后，商業(yè)保險已經(jīng)成為新時期醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分。近年來，政府的多個重大政策文本明確支持商業(yè)保險參與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，包括經(jīng)辦代辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)、提供基本醫(yī)療保險補(bǔ)充產(chǎn)品、參與醫(yī)療行為監(jiān)督和醫(yī)療費用管控、投資醫(yī)療服務(wù)業(yè)等。那么，商業(yè)保險是否能助推分級診療制度實施？其參與分級診療的動力何在？有哪些優(yōu)勢與不足？如何運(yùn)用商業(yè)保險機(jī)制優(yōu)化分級診療制度？本文通過對廣東省江門市大病保險家庭醫(yī)生服務(wù)模式的觀察，以期對以上問題進(jìn)行回應(yīng)。

1 廣東江門：一種正在探索的模式

2014年以來，承辦江門市大病保險業(yè)務(wù)的保險公司，利用自身技術(shù)、資產(chǎn)、管理等優(yōu)勢，在當(dāng)?shù)爻闪⒓彝メt(yī)生診所（可以看作是私營醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)），由當(dāng)?shù)卣峁┱咧С?，協(xié)調(diào)三級醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，試點家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，為基層群眾提供免費的健康管理和診療服務(wù)，引導(dǎo)群眾預(yù)防疾病和分級診療，效果較好。

1.1 主要做法

一是設(shè)立家庭醫(yī)生診所。保險公司向衛(wèi)生部門申請家庭醫(yī)生診所《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，得到后者支持。然后，按照就近便民的原則，先后在居民社區(qū)開辦了8家醫(yī)療診所，服務(wù)對象覆蓋社區(qū)內(nèi)參加大病保險的常住人口，群眾基本實現(xiàn)了“看病就在家門口”。二是制定配套支持政策。江門市將家庭醫(yī)生診所吸納到基本醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理范圍，并允許當(dāng)?shù)厝夅t(yī)院醫(yī)護(hù)人員以停薪留職方式受聘到家庭醫(yī)生診所。對于家庭醫(yī)生診所所開處方的藥品，定點藥店給予購藥患者折扣優(yōu)惠。比如，特定病種病人憑家庭醫(yī)生處方到定點藥店購藥可享受8.5-9折的優(yōu)惠。三是優(yōu)化服務(wù)方式及內(nèi)容。每個家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊由1名三級醫(yī)院醫(yī)生和1-2名護(hù)士組成，通過預(yù)約服務(wù)、上門診療、協(xié)助轉(zhuǎn)診等方式，提供基本醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)、慢性病管理等服務(wù)，與社區(qū)居民建立長期契約服務(wù)關(guān)系，全面滿足居民日常健康管理需求。截至2017年2月底，組建了10個服務(wù)團(tuán)隊，簽約居民2.27萬人。四是建立健全激勵機(jī)制。家庭醫(yī)生診所為簽約醫(yī)生提供超出本地三級醫(yī)院同職級醫(yī)生平均收入20%-30%的薪酬，吸引優(yōu)秀醫(yī)療人才向基層流動，增強(qiáng)簽約服務(wù)對群眾的吸引力。家庭醫(yī)生診所實施醫(yī)藥分離的機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員薪酬績效僅與服務(wù)質(zhì)量和能力掛鉤，考核內(nèi)容包括簽約參保人復(fù)診率、門診接診量、健康講座次數(shù)、簽約居民滿意度等，讓醫(yī)生擺脫傳統(tǒng)醫(yī)藥利益的糾葛。五是加強(qiáng)醫(yī)療費用管控。改變以往通過住院探訪、病歷核查等事后監(jiān)督來控制醫(yī)?；鹬С龅姆绞?，簽約家庭醫(yī)生重點對居民健康狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，對危害健康的因素提前干預(yù)，降低疾病發(fā)生風(fēng)險，減少了基本醫(yī)保和大病保險賠付支出。

1.2 初步效果。

一是增強(qiáng)了群眾在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的獲得感。家庭醫(yī)生服務(wù)將疾病預(yù)防、慢病管理、健康知識宣傳教育融入日常，有利于提升群眾健康指數(shù)和幸福指數(shù)。家庭醫(yī)生服務(wù)立足社區(qū)和基層，由三甲醫(yī)院醫(yī)生到社區(qū)坐診，提供各項服務(wù)，通過免費的健康管理和診療服務(wù)、藥品價格優(yōu)惠等舉措，增強(qiáng)了群眾就醫(yī)的便利性，減少了群眾醫(yī)療支出，提高了基層醫(yī)療服務(wù)水平。二是促進(jìn)了醫(yī)療資源下沉，拉近醫(yī)患關(guān)系。通過制度機(jī)制作用，引導(dǎo)三級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員流向家庭醫(yī)生診所，解決了基層醫(yī)療服務(wù)能力不足的問題。優(yōu)質(zhì)醫(yī)生獲得新的工作平臺，為群眾提供主動、穩(wěn)定的契約服務(wù)，又拉近了醫(yī)患關(guān)系。以停薪留職方式到家庭醫(yī)生診所服務(wù)的三級醫(yī)院醫(yī)生，聘期結(jié)束后既可回原單位工作，也可繼續(xù)在家庭醫(yī)生診所工作，一定程度上推動了醫(yī)生實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)。三是大病保險業(yè)務(wù)管理水平明顯提升。從全國來看，大病保險大多由保險公司承辦，但各地經(jīng)營管理水平參差不齊。廣東省江門市在大病保險招標(biāo)時便將“家庭醫(yī)生”的要求嵌入其中，中標(biāo)的保險公司成為“掛靠成立家庭醫(yī)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的探路者。正因為如此，相比目前很多大病保險業(yè)務(wù)還停留在事后提供結(jié)算服務(wù)、管控過度醫(yī)療、防止騙保等行為的層面，江門市的做法前進(jìn)了一大步，提前介入群眾的健康管理，從事后管控上升到事前預(yù)防，從源頭上減少群眾醫(yī)療支出、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｋ氖峭苿恿朔旨壴\療制度落地。家庭醫(yī)生診所通過免費的多樣化服務(wù)、藥品價格優(yōu)惠、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)等舉措，引導(dǎo)患者基層首診。對于需到上級醫(yī)院治療的患者，家庭醫(yī)生可提供預(yù)約服務(wù)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先安排住院治療，患者治療結(jié)束后，可在家庭醫(yī)生診所獲得康復(fù)指導(dǎo)。這一做法實行以來，超過2萬名簽約居民改變了習(xí)慣，優(yōu)先選擇到就近的診所就醫(yī)，其中2403名特定病種病人原來每月需到三級醫(yī)院定期復(fù)診，現(xiàn)在都已選擇到家庭醫(yī)生診所。

2 商業(yè)保險參與分級診療的動因分析

2.1 管控大病保險醫(yī)療費用成本的內(nèi)在需求

大病保險制度是保險公司與政府協(xié)同治理“看病難看病貴”問題的有效機(jī)制之一。從近年來的實踐看，保險公司經(jīng)營大病保險承受較大的成本壓力，大多數(shù)保險公司經(jīng)營虧損，實現(xiàn)“保本微利”的目標(biāo)難度較大，其中最主要的原因是醫(yī)療費用支出居高不下。因此，醫(yī)療費用管控是關(guān)系大病保險制度可持續(xù)發(fā)展的重要問題。保險公司是大病保險的承辦機(jī)構(gòu)，優(yōu)化大病保險醫(yī)療費用管控策略，是其經(jīng)營管理的重要內(nèi)容之一?！按蟛”ｋU是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給于進(jìn)一步保障的制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸”。由此可見，管控大病保險醫(yī)療費用支出的重點是降低參保群眾大病發(fā)生率，最大限度減少基本醫(yī)療保險的溢出效應(yīng)，讓患者不啟動大病保險賠付，或者即便啟動大病保險賠付，也盡可能控制賠付額度。以往的病歷核查、住院探訪等事后監(jiān)督措施，起到了較為明顯的效果，但并非源頭管控，依然屬于治標(biāo)之策。在廣東省江門市的模式中，保險公司以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)引導(dǎo)分級診療后，通過為參保群眾提供健康預(yù)防、雙向轉(zhuǎn)診、慢病管理等服務(wù)，引導(dǎo)參?；颊呋鶎邮自\，變原來的事后監(jiān)督為事前管理和服務(wù)，提高參保群眾的健康水平，降低大病發(fā)生率，減少患者醫(yī)療費用支出，進(jìn)而從源頭上降低大病保險經(jīng)營成本，這是最重要的動因。

2.2 布局健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈的長遠(yuǎn)考慮

人口老齡化危機(jī)使健康服務(wù)業(yè)受到各國政府青睞，成為一種新興的“朝陽產(chǎn)業(yè)”。比如美國，在進(jìn)入老齡化社會后，便開始培育發(fā)展健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)，其健康保險與管理等健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)值占GDP比重超過17%，并逐漸發(fā)展成國內(nèi)的重要支柱產(chǎn)業(yè)，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）國家一般達(dá)到10%左右。在“健康中國”戰(zhàn)略下，健康服務(wù)業(yè)成為我國政府經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整的新動力，是市場培育的重點和支柱產(chǎn)業(yè)。商業(yè)保險與健康服務(wù)業(yè)有著緊密的聯(lián)系，國家政策也積極支持商業(yè)保險參與健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，保險公司也有投資健康服務(wù)業(yè)的戰(zhàn)略考慮。比如，保險公司投資醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略部署，與保險資金投資周期長回報慢的特性極為吻合，有助于推動保險業(yè)將服務(wù)內(nèi)涵從簡單的保險賠付擴(kuò)展到提供健康管理、醫(yī)療養(yǎng)老護(hù)理保障等綜合領(lǐng)域，促進(jìn)保險行業(yè)轉(zhuǎn)型升級，實現(xiàn)與健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈協(xié)同發(fā)展。在廣東省江門市的模式中，保險公司開設(shè)家庭醫(yī)生診所這一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展多項醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，逐步打通健康服務(wù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈條，是一次有益的嘗試。

2.3 進(jìn)一步顯現(xiàn)保險企業(yè)社會責(zé)任的客觀需要

生產(chǎn)性組織發(fā)展的動力和源泉來源于對經(jīng)濟(jì)利益的追求，但如果一味追求經(jīng)濟(jì)利益而忽視回饋社會，會讓公眾產(chǎn)生逆反心理。20世紀(jì)20年代，有學(xué)者提出了“企業(yè)社會責(zé)任”的理念，認(rèn)為企業(yè)在達(dá)成組織經(jīng)濟(jì)利益的目標(biāo)下，還應(yīng)當(dāng)顧及其他相關(guān)者及社會公眾的利益訴求，注重對社會的貢獻(xiàn)。Peters(2009)和溫素彬(2008)等學(xué)者認(rèn)為，良好的社會責(zé)任表現(xiàn)能夠改善企業(yè)形象，創(chuàng)造品牌價值。國外大部分保險機(jī)構(gòu)在經(jīng)營管理保險業(yè)務(wù)的同時，大多數(shù)會參與政府為民眾提供的一些福利保險項目，比如美國的健康保險、長期護(hù)理保險、醫(yī)療援助項目等。企業(yè)社會責(zé)任理念對保險公司的發(fā)展產(chǎn)生了積極的影響，國內(nèi)一些保險公司開始主動響應(yīng)并承擔(dān)政府難以化解的社會問題。保險企業(yè)通過其保險產(chǎn)品，投資興建醫(yī)院及養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，與國家一起分擔(dān)公共服務(wù)的成本，既能提升自身形象和品牌價值，也能闡揚(yáng)“保險姓?！钡娘L(fēng)險防范和社會保障價值，實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會效益雙贏。

3 商業(yè)保險助推分級診療的SWOT模型分析

建立分級診療制度的目標(biāo)是要實現(xiàn)慢性病、常見病、多發(fā)病的基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，并構(gòu)建布局合理、層級優(yōu)化、功能完善、協(xié)同聯(lián)動的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，結(jié)合疾病診療特點，圍繞患者預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理等不同需求提供科學(xué)、適宜、連續(xù)、高效的診療服務(wù)。保險公司介入分級診療制度實施的有效路徑是，全程介入?yún)⒈？蛻舻募膊☆A(yù)防和健康管理，提高參?？蛻艚】邓剑龑?dǎo)、監(jiān)督患者科學(xué)合理就診和醫(yī)療，減少醫(yī)療費用支出。保險公司參與分級診療制度實施既有強(qiáng)項也有短板，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存(見圖1)。

圖1 商業(yè)保險助推分級診療的SWOT模型分析

3.1 優(yōu)勢（S）

3.1.1 市場化的運(yùn)作機(jī)制。引入市場機(jī)制優(yōu)化公共管理是政府轉(zhuǎn)變職能的一種創(chuàng)新機(jī)制。市場機(jī)制的好處在于，它能夠更快更準(zhǔn)匯聚更多資源，提高資源配置效率，增強(qiáng)公共服務(wù)的專業(yè)性、便利性和公平性。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，商業(yè)保險能夠更好地發(fā)揮其損失補(bǔ)償、資金融通、社會管理等功能，在助推分級診療方面能夠發(fā)揮獨特的作用。比如，保險公司在經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)過程中，通過保險的大數(shù)法則和風(fēng)險分散機(jī)制，放大財政資金使用效應(yīng)，在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。受內(nèi)在動力驅(qū)使，對參保群眾進(jìn)行精細(xì)化健康管理，對患病群眾進(jìn)行精準(zhǔn)的醫(yī)療費用補(bǔ)償，引導(dǎo)群眾預(yù)防疾病、科學(xué)合理醫(yī)治疾病，有助于提高醫(yī)療資源配置的科學(xué)性和精準(zhǔn)性。

3.1.2 具備資金、人才等優(yōu)勢。保險資金具有規(guī)模大、期限長、成本低、使用靈活等特點。截至2016年底，我國保險資金運(yùn)用余額達(dá)13.4萬億元。發(fā)揮保險資金長期投資優(yōu)勢，引導(dǎo)保險資金投資醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，有助于推動完善基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，吸引群眾愿意、放心到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就診。保險行業(yè)精算人才較多，在數(shù)理模型構(gòu)建、經(jīng)驗數(shù)據(jù)分析、醫(yī)療保險方案設(shè)計等領(lǐng)域，具有較強(qiáng)的專業(yè)優(yōu)勢和豐富的實踐經(jīng)驗，能夠通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)對發(fā)病率、患病率進(jìn)行測算，評估健康狀態(tài)，分析成本效益，推動健康管理和醫(yī)療行為更加科學(xué)。保險業(yè)的這些資金、人才資源，有利于促進(jìn)分級診療制度落地實施。

3.1.3 積累了相關(guān)工作經(jīng)驗。近年來，保險業(yè)在承辦大病保險業(yè)務(wù)后，與基層群眾直接接觸，積累了一定的工作經(jīng)驗。比如，接受政府委托，與政府衛(wèi)生部門建立聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，積極介入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，監(jiān)控不合理醫(yī)療費用支出。保險業(yè)采用參股、控股或購買的方式，直接投資醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立管理式醫(yī)療模式，對病患進(jìn)行健康評估和管理，為病患提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；與政府主管部門建立良好合作關(guān)系，獲取社保醫(yī)療數(shù)據(jù)，這些都為參與分級診療制度實施積累了一定的經(jīng)驗。

3.2 劣勢（W）

3.2.1 醫(yī)療專業(yè)技術(shù)壁壘。醫(yī)學(xué)衛(wèi)生領(lǐng)域涉及人的生命和健康，歷來科技含量高、技術(shù)門檻高，對從業(yè)人員的技術(shù)要求很高。加之目前醫(yī)療行業(yè)的新興技術(shù)發(fā)展快，生物科技領(lǐng)域技術(shù)日新月異，在這個原本就非常龐大的體系里，每個細(xì)分類別中都有無法輕易逾越的門檻。目前，像美國健康維護(hù)組織(HMO)一樣擁有自己的醫(yī)院和醫(yī)生、建立醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的做法，非常難復(fù)制。像國內(nèi)正在探索的做法，依靠保險公司工作人員擔(dān)當(dāng)醫(yī)療行為把關(guān)人和醫(yī)療費用審查者的角色，也不是長久之計。保險公司開辦屬于自己的醫(yī)院，投資較大，周期較長，在實際中也面臨較多的政策障礙。如果忽略醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和復(fù)雜性，單靠短期的培訓(xùn)和到醫(yī)療機(jī)構(gòu)實習(xí)或進(jìn)修，無法使“外行”的保險從業(yè)人員深度介入診療行為。

3.2.2 健康管理資源欠缺。健康管理包括健康信息采集、健康監(jiān)測、健康評估、個性化照護(hù)方案設(shè)計、健康干預(yù)等工作，專業(yè)性很強(qiáng)，要求很高。對于保險公司來說，通過承辦大病保險業(yè)務(wù)，參與分級診療制度實施，目前在健康管理方面最欠缺的資源是專業(yè)人才和專門機(jī)構(gòu)。這些年，有關(guān)保險公司雖然加大了投入，但專業(yè)醫(yī)審人員、有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的員工仍然配備不足，難以滿足業(yè)務(wù)和服務(wù)的需要。另外，自身擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險公司還不多，尤其是社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)少之又少，制約了保險公司作用的發(fā)揮。

3.2.3 自身形象有待提升。大病保險制度全面實施后，城鄉(xiāng)基層群眾與保險公司的接觸更多了，對保險供公司也有了更多的認(rèn)知。總體來看，群眾對保險公司的服務(wù)是滿意的。但由于大病保險沒有現(xiàn)成經(jīng)驗可循，特別是在承辦初期，保險公司服務(wù)存在不到位的地方，影響了公眾的認(rèn)可度和保險公司形象。比如，有的保險公司不能提供便利的服務(wù)，參保人在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)不能實現(xiàn)即時結(jié)算，需要患者先墊付后再去公司報銷。有的保險公司雖然建立了全國信息管理平臺，但不能為患者提供“異地結(jié)算”服務(wù)。有的保險公司報銷、結(jié)算流程繁瑣，參保人需要往返多次才能完成結(jié)報。與分級診療的要求相比，保險公司在服務(wù)方面還存在差距。

3.3 機(jī)遇（O）

3.3.1 國家政策總體支持。保險公司要在助推分級診療方面真正發(fā)揮作用，必須深度介入基本醫(yī)療保險管理，投資興辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，更全面參與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。近年來，國家的相關(guān)政策總體支持這些訴求。2015年9月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出，大力推進(jìn)社會辦醫(yī)，簡化個體行醫(yī)準(zhǔn)入審批程序，鼓勵符合條件的醫(yī)師開辦個體診所，就地就近為基層群眾服務(wù)；發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用和對醫(yī)療費用的控制作用。2016年12月《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》提出，加快推進(jìn)醫(yī)保管辦分開，提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化和專業(yè)化水平；按照政府采購的有關(guān)規(guī)定，選擇商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦；發(fā)揮商業(yè)健康保險資金長期投資優(yōu)勢，引導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以出資新建等方式興辦醫(yī)療、養(yǎng)老、健康體檢等健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。

3.3.2 基層醫(yī)療條件改善空間較大。由于體制的原因，不同級別的醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)施、財政支持、醫(yī)護(hù)人員等方面都存在較大差異，縣、鄉(xiāng)(城市社區(qū))的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無論是在醫(yī)療設(shè)備設(shè)施上，還是在醫(yī)生醫(yī)護(hù)水平上，都與城市大醫(yī)院存在較大的差距，其直接后果就是患者寧愿到大醫(yī)院“多花錢，治小病”，也不愿意選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。這些年，政府在改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件方面加大了投入，但總體來看與群眾的期望還有較大差距。其中一個重要原因是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)點多面廣，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平參差不齊，有的地方拿不出必要的財政資金，需要吸引社會資金投資。按照國家對分級診療制度的安排，大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力是重點，這為保險公司投資醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供了機(jī)遇。

3.3.3 社會公眾意識提升。一方面，群眾的健康意識逐步增強(qiáng)，越來越注重“治未病”，注意養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，努力減少疾病發(fā)生率，這為健康管理服務(wù)提供了發(fā)展空間。另一方面，群眾的保險意識逐步增強(qiáng)，咨詢、購買醫(yī)療保險、疾病保險的人越來越多，商業(yè)健康保險的市場越來越大。這兩方面的積極正面影響，為保險公司打通健康、醫(yī)療等產(chǎn)業(yè)提供了機(jī)遇，更進(jìn)一步來看，將有利于保險公司在參與分級診療制度實施中發(fā)揮更大作用。

3.4 挑戰(zhàn)（T）

3.4.1 政策缺乏具體細(xì)則。在近年來的政策文件中，無論是關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的，還是關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的，都支持保險機(jī)構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，包括經(jīng)辦基本醫(yī)療保險、投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)、發(fā)展商業(yè)健康保險等，客觀上為保險業(yè)介入醫(yī)療服務(wù)全流程提供了機(jī)遇，有利于保險業(yè)深度參與分級診療制度的實施。但這些政策只是明確了大方向，而沒有具體的實施細(xì)則，在實際操作過程中還存在“大門開了小門未開”的情況，政策落地還存在不小的難度。

3.4.2 利益協(xié)調(diào)難度較大。分級診療工作具有長期性和復(fù)雜性，涉及群眾、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、政府相關(guān)行政部門等多個方面的利益主體，需要強(qiáng)有力的協(xié)調(diào)，才能確保順利推進(jìn)。如果有保險公司這一市場化機(jī)構(gòu)的介入和參與，則協(xié)調(diào)的難度更大。保險公司既不具備政策制訂權(quán)，也不具備資源調(diào)配權(quán)，也不具備客戶掌控力，即便能參與其中，也是相對弱勢的主體，難以影響其他主體。比如廣東江門模式，保險公司需要承擔(dān)家庭醫(yī)生服務(wù)的全部費用，而按照醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的本意，這些費用應(yīng)由醫(yī)?；?、簽約居民付費和公共服務(wù)經(jīng)費等渠道解決。

3.4.3 傳統(tǒng)觀念影響依然。群眾分級就診的意識還沒有樹立起來，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度不夠，長期以來養(yǎng)成了看病一定要到大醫(yī)院、找專家的習(xí)慣，不管大病小病都往大醫(yī)院跑。同時，群眾普遍選擇公立醫(yī)院就醫(yī)，一方面也是認(rèn)為公立醫(yī)院信得過，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可信；另一方面，大多數(shù)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有被納入社保定點或醫(yī)療費用報銷的范圍。此外，社會公眾對保險公司還存在一定的成見，認(rèn)為保險公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)或介入醫(yī)療行為，主要是受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，因而在實際工作中不配合甚至抵觸。

4 對策建議

從廣東省江門市的實踐來看，保險公司以承辦大病保險業(yè)務(wù)為契機(jī)，通過投資設(shè)立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，介入群眾的健康管理和診療行為，有效推動了分級診療制度的實施，群眾獲得了實惠，醫(yī)療資源得到優(yōu)化，政府管理效率提高，實現(xiàn)了多方共贏。目前，分級診療工作正在全國穩(wěn)步推進(jìn)。引入市場化機(jī)制，支持保險公司參與其中，是一種可供選擇的路徑。針對存在的問題和障礙，筆者提出以下參考建議。一是進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府管理理念。在創(chuàng)新公共服務(wù)管理體制方面，積極探索運(yùn)用市場化的機(jī)制，引進(jìn)社會組織和市場主體，通過委托或購買商業(yè)服務(wù)的方式優(yōu)化公共產(chǎn)品供給，提高公共管理效率。二是進(jìn)一步明確社會力量辦醫(yī)的支持政策。在以往大的政策背景下，完善社會力量辦醫(yī)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)務(wù)人員引進(jìn)及培養(yǎng)、醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)納入、病患資源引導(dǎo)等方面給予支持，形成較為完整的政策支持體系。三是加快建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。通過醫(yī)保報銷比例調(diào)控、藥價調(diào)控、薪酬調(diào)控、財政支持等手段，引導(dǎo)基層群眾積極自愿簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，鼓勵和支持優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員到基層開展醫(yī)療服務(wù)。四是支持保險公司介入醫(yī)療衛(wèi)生全流程服務(wù)和監(jiān)督。保險公司作為大病保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險等業(yè)務(wù)的承辦機(jī)構(gòu)，最有動力、最有條件參與其中，也最容易出成效，建議認(rèn)真總結(jié)完善廣東江門市的做法，適時予以推廣。

[1]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)〔2015〕70號)[Z].2015.

[2]邵德興.農(nóng)村分級診療體系建設(shè)的障礙與路徑選擇[J].人力資源管理.2015(11).

[3]衛(wèi)生部.關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號）[Z].2010.

[4]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知（國辦發(fā)〔2015〕45號）[Z].2015.

[5]國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見（國發(fā)〔2013〕40號）[Z].2013.

[6]發(fā)改委.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見（發(fā)改社會〔2012〕2605號）[Z].2012.

[7]中國新聞網(wǎng).美國：健康產(chǎn)業(yè)成“老大”占GDP比重高達(dá)16.9%[ EB/OL].http://finance.chinanews.com/cj/2015/01-19/6980277.shtml,2015-01-19.

[8]劉國恩.未來五年健康服務(wù)業(yè)將迎黃金期[EB/OL].http://news.gmw.cn/2016-07/30/content_21213932.htm,光明網(wǎng),2016-07-30.

[9]馮鈺宸,鄭蘇晉.保險企業(yè)社會責(zé)任與財務(wù)績效--基于壽險與產(chǎn)險公司的差異性分析[J].金融與經(jīng)濟(jì),2016(6).

[10]李淼,王蓉,寧超,蘇天照.山西省實施分級診療制度的現(xiàn)狀及其思考[J].中國醫(yī)療管理科學(xué),2016(1):10-13.

[11]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)〔2015〕70號) [Z].2015.

[12]保監(jiān)會：截至2016年末保險資金運(yùn)用余額13.39萬億[ EB/OL].http://money.people.com.cn/insurance/n1/2017/0222/c59941-29099767.html,人民網(wǎng)，2017-02-22.

[13]張俊祥,李振興,田玲,汪楠.我國健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展面臨態(tài)勢和需求分析[J].中國科技論壇，2011.

[14]王曉迪，郭清.對我國健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012(10).

[15]王震.深入推進(jìn)供方改革 實現(xiàn)合理分級診療[J].中國醫(yī)療保險，2015(10).

[16]鄭英，李力，代濤.我國部分地區(qū)分級診療政策實踐的比較分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2016(4).

[17]新浪財經(jīng).優(yōu)質(zhì)醫(yī)師缺席分級診療推廣難[EB/OL].http://finance.sina.com.cn/chanjing/cyxw/20150919/232023295874.shtml

（責(zé)任編輯：李曉楠）

Practice of Commercial Insurance How to Promote Graded Diagnosis and Treatment——Based on the Observation of the Service Mode of Jiangmen Family Doctor Clinic

Li Yuhua(Guangdong Polytechnic Normal University, Guangzhou, 510499)

Graded diagnosis and treatment system is an important mechanism to deepen the reform of medical and health system.Commercial insurance has become an important part of the medical and health system in the new era.Through the investigation of Jiangmen family-doctor-clinic, commercial insurance has the endogenous motivation in the control of serious illness insurance costs, the layout of the healthy development of the industrial chain and enhancement on the corporate social responsibility image.Based on this, this paper has made an analysis of commercial insurance boosting hierarchical treatment by SWOT model which found that commercial insurance has a certain advantage in the market mechanism, talent capital and work experience.But its disadvantages are medical professional technical barriers, lack of health management resources and poor industry image.The support of national policy and the improvement of public awareness provide an opportunity for commercial insurance, but also it has to face the challenge of lack of speci fi c rules, the dif fi cult interests of coordination and the traditionalconcept of influence.It needs to promote and improve from the transformation of government management philosophy, the policy support of social power which can invest hospital, the establishment and perfection of family doctor service system and the support of the insurance company which can involve in the whole process of medical and health services and supervision.

commercial insurance,graded diagnosis and treatment, SWOT model

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-61-6

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.016

2017-6-3

李玉華，廣東技術(shù)師范學(xué)院講師，主要研究方向：社會保險政策。

本文為廣東省哲學(xué)社會科學(xué)“十三五”規(guī)劃2016年度學(xué)科共建項目（GD16XGL58）的階段性成果。