中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付方式及標(biāo)準(zhǔn)的思考

謝俊明 章琦琴 王鐘炎 仇婉如 倪 娜 任 潔

（浙江省中醫(yī)院 杭州 310006）

中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付方式及標(biāo)準(zhǔn)的思考

謝俊明 章琦琴 王鐘炎 仇婉如 倪 娜 任 潔

（浙江省中醫(yī)院 杭州 310006）

目的：探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，為完善中醫(yī)藥醫(yī)保支付制度提供依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥資源的合理配置與科學(xué)使用。方法：通過數(shù)據(jù)分析與文獻(xiàn)研究相結(jié)合的方法，分析目前復(fù)合支付方式對中醫(yī)藥服務(wù)的影響。結(jié)果：傳統(tǒng)的部分醫(yī)保支付方式可能不適合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，在一定程度上會制約中醫(yī)藥特色及其優(yōu)勢的發(fā)揮。結(jié)論：根據(jù)基于價(jià)值的補(bǔ)償機(jī)制，探索以健康為導(dǎo)向的中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付方式，提升中醫(yī)藥服務(wù)的價(jià)值。

中醫(yī)藥；支付方式；疾病診斷相關(guān)分組；價(jià)值；三醫(yī)聯(lián)動(dòng)

為更好地發(fā)揮中醫(yī)服務(wù)的優(yōu)勢，其支付方式應(yīng)該著重突出中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，調(diào)動(dòng)其各方面積極性，更好地實(shí)現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)的傳承與創(chuàng)新。本文從中醫(yī)藥服務(wù)的運(yùn)行特點(diǎn)出發(fā)，分析現(xiàn)行的部分支付方式存在的不足和技術(shù)困難，結(jié)合發(fā)達(dá)國家在價(jià)值醫(yī)學(xué)方面的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，對中醫(yī)藥服務(wù)實(shí)施基于價(jià)值的支付方式進(jìn)行可行性分析。

1 中醫(yī)的運(yùn)行特點(diǎn)

不同于現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，中醫(yī)是以整體論為基礎(chǔ)，貫穿整個(gè)生命周期的生命科學(xué)，其醫(yī)療服務(wù)過程是無法細(xì)分和割裂的。因?yàn)橹嗅t(yī)的基礎(chǔ)理論、診療手段與西醫(yī)大相徑庭，所以中醫(yī)醫(yī)院的市場運(yùn)行也有其自身的特點(diǎn)。

1.1 中草藥價(jià)格受市場因素影響較大

以三七為例，因?yàn)閷捤傻呢泿耪撸罅坑钨Y涌入市場，投資者看中三七的商業(yè)價(jià)值和藥用價(jià)值入市囤貨，助推三七價(jià)格上漲。

中藥的選材、加工都需要經(jīng)驗(yàn)的積累，中藥技師需要按照處方稱量、包裝，根據(jù)藥性、調(diào)劑與制劑的不同特點(diǎn)進(jìn)行制藥，故中藥房在操作人數(shù)、過程復(fù)雜程度上遠(yuǎn)超西藥房。

1.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低

以中醫(yī)接骨為例，其具有創(chuàng)傷小、副作用低的特點(diǎn)，但是《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊（修訂版）》規(guī)定：中醫(yī)類“骨折撬撥復(fù)位術(shù)”的價(jià)格為200元/次，臨床診療服務(wù)中“胸腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格為2600元/每椎骨，還不包含高值醫(yī)用耗材。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中醫(yī)醫(yī)院的門診檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目收入比西醫(yī)醫(yī)院低10%左右，住院檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目收入比西醫(yī)醫(yī)院低2%左右。

而項(xiàng)目收費(fèi)沒有體現(xiàn)出對中醫(yī)醫(yī)師的政策傾斜，這使得中醫(yī)醫(yī)院也傾向于西醫(yī)治療來體現(xiàn)自身的勞動(dòng)價(jià)值。

2 傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式在中醫(yī)診療服務(wù)方面存在的問題

2.1 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)符合西醫(yī)還原論、分科細(xì)化的特點(diǎn)，但是傳統(tǒng)中醫(yī)服務(wù)通過“望、聞、問、切”等手段得出病癥診斷，以中草藥、針灸、推拿等為主要治療手段，主要依靠醫(yī)生的知識、經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診治，耗時(shí)長、人力支出是開展服務(wù)的主要成本。這種診療思想在收費(fèi)方式上產(chǎn)生的矛盾就是中醫(yī)師的人力成本難以用機(jī)器檢查、檢驗(yàn)替代，為更大程度體現(xiàn)人力資源價(jià)值，中醫(yī)師也開始偏向用機(jī)器檢查代替?zhèn)鹘y(tǒng)手工診斷，導(dǎo)致許多傳統(tǒng)診療手段失傳。

2.2 總額預(yù)算

目前總額預(yù)算是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算為基礎(chǔ)，考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)等情況進(jìn)行科學(xué)測算確定支付額度。根據(jù)前文提到的中草藥較西藥受市場影響更大，在成本測算過程中無法對市場因素進(jìn)行控制，如果僅僅按歷史數(shù)據(jù)測算可能會導(dǎo)致應(yīng)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用逐年降低，損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。因而需要鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從為患者節(jié)約成本和提高服務(wù)價(jià)值的角度來核算中醫(yī)機(jī)構(gòu)和中醫(yī)師的支付價(jià)格和支付水平。

2.3 單病種付費(fèi)

單病種付費(fèi)即基于單病種的“臨床路徑”，對特定疾病的檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)費(fèi)用進(jìn)行測算，制定合理的支付額度。由于中醫(yī)辨證論治強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的主觀能動(dòng)性，沒有所謂的臨床路徑，單病種付費(fèi)可能會破壞中醫(yī)診療的整體性，以及診斷過程中醫(yī)生制定個(gè)性化的診療方案。

2.4 按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)（DRGs-PPS）

備受關(guān)注和推崇的按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付制（DRGs-PPS）在中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付中也存在技術(shù)難題。中醫(yī)是根據(jù)不同人的體質(zhì)和病征進(jìn)行辨證論治，其治療手段和方法不符合DRGs“組內(nèi)同質(zhì)性好，組間差異性強(qiáng)”的原則，無法按照國際疾病分類ICD-10的大類和類目，以及手術(shù)操作編碼ICD-9-CM3的亞目、有無主要合并癥或并發(fā)癥（Complication/Co morbidity, CCs）等進(jìn)行分組?？傊?，DRGs這種以診斷的難易及費(fèi)用差異性為主導(dǎo)的付費(fèi)方式無法將中醫(yī)服務(wù)細(xì)分，且難以體現(xiàn)中醫(yī)服務(wù)人員的價(jià)值。

以骨質(zhì)疏松患者在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（Fee-for Services，F(xiàn)FS）模式下進(jìn)行中、西醫(yī)治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為例進(jìn)行對比（對比結(jié)果見表1）。

由上表可知，就骨質(zhì)疏松患者的住院時(shí)間來說，中醫(yī)醫(yī)院比西醫(yī)醫(yī)院少4.07天，總費(fèi)用少6492.2元，其中西醫(yī)醫(yī)院的治療費(fèi)、診療費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)均大幅高于中醫(yī)醫(yī)院。根據(jù)患者的反映，中、西醫(yī)通過不同的治療手段來達(dá)到控制和改善病情，提高患者的生活質(zhì)量，治療效果無明顯差異。而現(xiàn)有支付方式并沒有因?yàn)橹嗅t(yī)診療減少了服務(wù)項(xiàng)目，或者使用了成本更低的措施，而有所傾斜。

3 新型醫(yī)療費(fèi)用支付方式——基于價(jià)值的補(bǔ)償機(jī)制

隨著全球醫(yī)療改革的不斷深入，一種全新的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付方式——基于價(jià)值的補(bǔ)償機(jī)制（Value-Based Reimbursement，以下簡稱 VBR）逐漸成為美國醫(yī)療保險(xiǎn)以及健康管理領(lǐng)域的新趨勢。

VBR就是建立以醫(yī)院價(jià)值為基礎(chǔ)的購買計(jì)劃，對提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)減少對表現(xiàn)差的醫(yī)院的資金支付。對于保險(xiǎn)公司承辦政府的醫(yī)保優(yōu)勢計(jì)劃（Medicare Advantage）推出“星級計(jì)劃”，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司更好地關(guān)注醫(yī)保成員的健康狀態(tài)，注重預(yù)防和服務(wù)。政府對于評級較高的保險(xiǎn)計(jì)劃，將給予額外獎(jiǎng)勵(lì)。VBR的核心理念就是醫(yī)療服務(wù)應(yīng)依據(jù)其給人們帶來的實(shí)際價(jià)值（value），即治療或者預(yù)防的效果收取費(fèi)用，使患者可以獲得更好的服務(wù)，達(dá)到更好的效果，支付更低的費(fèi)用。

中醫(yī)的傳承正是把握住了人與外在環(huán)境密切相聯(lián)系的規(guī)律，從生理、心理、社會、環(huán)境等多因素出發(fā)，整體、全面地把握人與自然的聯(lián)系，揭示人的生命價(jià)值和意義，保護(hù)生命，維護(hù)健康，防治疾病，提高生存質(zhì)量，與VBR的理念不約而同。

基于價(jià)值的補(bǔ)償機(jī)制有兩種支付模式，即基于績效的激勵(lì)支付系統(tǒng)（Merit-based Incentive Payment System，MIPS）和可替代支付模型（Alternative Payment Model，APMs），醫(yī)務(wù)人員可自由選擇參加其中之一。以MIPS為例進(jìn)行分析，其采取評分制，總分為100分，包含質(zhì)量（30%）、資源使用（花費(fèi)）（30%）、臨床實(shí)踐改進(jìn)（15%）和電子健康記錄（EHR）技術(shù)的有效使用（25%）等4個(gè)評價(jià)維度。

就上文提到的骨質(zhì)疏松患者中、西醫(yī)治療而言，在質(zhì)量方面，根據(jù)現(xiàn)行的質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，中、西醫(yī)對于骨質(zhì)疏松癥的治療結(jié)果無明顯差距；資源使用（花費(fèi)）方面，中醫(yī)治療的人均總費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)支出遠(yuǎn)低于西醫(yī)治療；臨床實(shí)踐改進(jìn)包括擴(kuò)大可及性、人口管理、服務(wù)協(xié)調(diào)性、受益人參與程度、患者安全和臨床實(shí)踐評價(jià)，在條件相同的情況下中、西醫(yī)的臨床實(shí)踐改進(jìn)均有機(jī)會實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)；至于電子健康記錄的有效使用，因?yàn)殡娮硬v和健康檔案的建立，中、西醫(yī)治療并無明顯差距。由此可見，在VBR模式下，如果骨質(zhì)疏松癥患者選取中醫(yī)治療，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以因此獲得額外獎(jiǎng)勵(lì)，更具有競爭優(yōu)勢。

表1 骨質(zhì)疏松患者傳統(tǒng)中西醫(yī)治療費(fèi)用比較（±S）

表1 骨質(zhì)疏松患者傳統(tǒng)中西醫(yī)治療費(fèi)用比較（±S）

數(shù)據(jù)來源：浙江省級中醫(yī)院、西醫(yī)院骨科住院數(shù)據(jù)。

項(xiàng)目 住院天數(shù) 西藥費(fèi) 中成藥費(fèi) 中草藥費(fèi) 治療費(fèi)西醫(yī) 9.63±9.178 3499.811±3710.759 92.956±232.376項(xiàng)目 輸血費(fèi) 其它費(fèi) 診療費(fèi) 材料費(fèi) 床位費(fèi)西醫(yī) 585±544.472 19.838±13.133±208.617--565.061±1159.024中醫(yī) 5.56±37.940 4235.517±2989.636 217.389 282.899±542.390 30.476±115.938 482.195±503.237中醫(yī) -- 85.693±139.125 144.512±137.672 7212.960±12705.186 113.333±128.718 2885.246±9787.834 --項(xiàng)目 手術(shù)費(fèi) 化驗(yàn)費(fèi) 護(hù)理費(fèi) 總費(fèi)用西醫(yī) 4579.917±3822.223 10509.612±14484.798 17001.805±18869.161中醫(yī) 375.596±1259.811 1606.7±1045.495 565.854±822.108 944.773±573.896 142.579±254.528

4 結(jié)語

綜上，中醫(yī)學(xué)以元?dú)庹?、整體論為基礎(chǔ)，把身體作為一個(gè)不可分割的、各個(gè)部分相互聯(lián)系的系統(tǒng)，通過辨證施治調(diào)理人的機(jī)理達(dá)到陰陽平衡。這與西醫(yī)“治人的病”的理念不同，相應(yīng)的醫(yī)保支付方式也不能照搬西醫(yī)。新型醫(yī)療費(fèi)用支付方式——按價(jià)值付費(fèi)不僅是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的要求，在降低醫(yī)療費(fèi)用支出、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值方面有重大優(yōu)勢，也可以更好地體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，調(diào)動(dòng)其積極性，更好地實(shí)現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)的傳承與創(chuàng)新。

[1]盛春蕊,謝淑蕓,侯春超,謝淑蕓.中醫(yī)醫(yī)院在實(shí)施臨床路徑及DRGs中出現(xiàn)問題的探討[J].中醫(yī)藥管理雜志,2016(23):1-2.

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（責(zé)任編輯：張 琳）

The Consideration on the Payment Methods and Standards of Medical Insurance Service in Traditional Medicine Service

Xie Junming, Zhang Qiqin, Wang Zhongyan, Qiu Wanru, Ni Na, Ren Jie(The Traditional Chinese Medical Hospital of Zhejiang, Hangzhou, 310006)

Objective: to explore the mode of medical insurance payment according with the service characteristics of Traditional Chinese Medicine(TCM), and to provide the basis for improving the medical insurance payment system of TCM, and to promote the rational allocation and scienti fi c use of medical insurance resources in medical insurance.Methods: case-control study and literature research were applied to analyze the in fl uence of the complex payment methods on the utilization of TCM and the development of TCM industry and the problems exist in the tripartite system reform Results: diagnosis related group system (DRGs) was not suitable for the characteristics of TCM, which restricted the features and advantages of TCM to some extent.Conclusion: based on the view of “value-based reimbursement”, it explores a new payment method leading by health and can promoting the value of TCM.

traditional Chinese medicine, payment method, diagnosis related group system(DRGs), value,three medical linkage

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-51-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.012

2017-4-10

謝俊明，浙江省中醫(yī)院醫(yī)保辦主任，主要研究方向：醫(yī)院醫(yī)保管理、中醫(yī)“治未病”、健康管理。