可行能力理論視域下的貧困人群醫(yī)療保障現(xiàn)狀及健康扶貧對(duì)策
——以廣西壯族自治區(qū)為例

王前強(qiáng) 董秋紅 黃李鳳 周一 劉亞軍等

（廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院 南寧 530021）

可行能力理論視域下的貧困人群醫(yī)療保障現(xiàn)狀及健康扶貧對(duì)策
——以廣西壯族自治區(qū)為例

王前強(qiáng) 董秋紅 黃李鳳 周一 劉亞軍等

（廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院 南寧 530021）

調(diào)查結(jié)果顯示:絕大部分的貧困人群在參加新農(nóng)合等醫(yī)保以后，面對(duì)重特大疾病仍然無(wú)法享受到切實(shí)的醫(yī)療保障,貧困人口“看病難”問(wèn)題仍然嚴(yán)峻?；诳尚心芰碚撘暯牵纳茝V西貧困人群醫(yī)療保障不足的現(xiàn)狀，僅簡(jiǎn)單地把貧困人群免費(fèi)納入醫(yī)保體系，而忽視貧困人群實(shí)際醫(yī)療保障水平及其獲得應(yīng)有保障權(quán)利能力低下的實(shí)際狀況，會(huì)直接降低健康扶貧政策的實(shí)際績(jī)效。主要原因包括貧困人群的可行能力低下、獲得高端醫(yī)療服務(wù)的交易成本太高和普惠式的健康扶貧制度設(shè)計(jì)等。主要政策建議：在公立醫(yī)院為貧困人口建立就醫(yī)診療“綠色通道”；實(shí)施貧困人群免費(fèi)醫(yī)療政策（即包括與醫(yī)療相關(guān)的費(fèi)用由政府全包的政策）；改革特重大疾病醫(yī)保和醫(yī)療救助的政策和程序，縮小覆蓋面，降低非必要的交易成本；完善社會(huì)支持系統(tǒng)，提高貧困人群的醫(yī)療保障可行能力等，切實(shí)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性。

可行能力理論；貧困人群；醫(yī)療保障；健康扶貧

1 廣西貧困人群醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

1.1 廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況

2016年，廣西城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)1096.42萬(wàn)人，其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)530.71萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)565.71萬(wàn)人。參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工26.54萬(wàn)人，較2015年增加1.14萬(wàn)人。另一方面，廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率99.3%；新農(nóng)合醫(yī)療基金支出總額為180.64億元，享受待遇6651.49萬(wàn)人次。

1.2 全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

廣西從2012年底開始推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，至2015年10月，廣西城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全區(qū)政策全覆蓋。大病保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的參保個(gè)人醫(yī)療報(bào)銷比例提高了16個(gè)百分點(diǎn)，2016年最高補(bǔ)償達(dá)48萬(wàn)余元。2015-2017年，廣西城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年不高于35元，對(duì)經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的超出各地確定的大病保險(xiǎn)起付線（5000—6000元）的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)普遍實(shí)行“一站式”結(jié)算，對(duì)參保個(gè)人合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付比例不低于53%。

1.3 廣西貧困人群醫(yī)療救助情況

到2015年底，廣西下達(dá)中央和自治區(qū)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金6.61億元，其中，中央補(bǔ)助資金5.61億元，自治區(qū)本級(jí)財(cái)政安排1億元，支持各地開展各項(xiàng)醫(yī)療救助工作。全區(qū)共支出7.26億元醫(yī)療救助資金，救助困難群眾197.71萬(wàn)人次。2013-2015年廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助情況及困難群眾救助情況見表1,2。

自2013年起，廣西各地市陸續(xù)針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員啟動(dòng)大病保險(xiǎn)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用給予賠付。以柳州市為例，大病保險(xiǎn)起付線為5700元，超過(guò)起付線以上的分段賠付，分為0-3萬(wàn)元(含3萬(wàn)元)、3-5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)、5萬(wàn)元以上3段，對(duì)應(yīng)賠付比例為60%、70%和80%。

表1 2013-2015年廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助情況表 （單位：人次）

表2 2013-2015年廣西困難人群救助情況表 （單位：萬(wàn)人）

1.4 貧困人群醫(yī)療保障專項(xiàng)調(diào)研基本情況

調(diào)查以廣西馬山縣、恭城瑤族自治縣、融水苗族自治縣、欽州市四個(gè)典型地區(qū)為樣本來(lái)源地，問(wèn)卷調(diào)查時(shí)間為2014年7月到2014年8月，內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)利用、醫(yī)療保障狀況等方面。調(diào)查方式采用半開放式、無(wú)記名式問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷617份，回收問(wèn)卷600份，回收率為97.2%，有效問(wèn)卷為598份，有效填寫率為96.88%。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)描述與分析。

分析結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象在一年內(nèi)經(jīng)醫(yī)生診斷需住院而沒(méi)有住院的原因有65%是經(jīng)濟(jì)困難，80%的調(diào)查對(duì)象可以接受的新農(nóng)合最高報(bào)銷點(diǎn)（起付線）在500元以下。調(diào)查對(duì)象中能接受最高墊付金額為1000元的占21.4%，2000元的占16.0%；醫(yī)保報(bào)銷后，認(rèn)為個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍高于適中水平的為54.1%；對(duì)于超出經(jīng)濟(jì)能力范圍的醫(yī)療費(fèi)用，84.8%的調(diào)查對(duì)象選擇借錢治療。由此可見，貧困地區(qū)人群在經(jīng)濟(jì)等方面條件的制約下，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)能力較低，醫(yī)療保障度的需求隨之增大。

1.5 廣西為精準(zhǔn)扶貧打下良好信息管理基礎(chǔ)

2014年，廣西共設(shè)14個(gè)地級(jí)市，111個(gè)縣（市、區(qū)），54個(gè)貧困縣，其中國(guó)家扶貧開發(fā)工作重點(diǎn)縣28個(gè)，自治區(qū)扶貧開發(fā)工作重點(diǎn)縣21個(gè)；全區(qū)確認(rèn)了5000個(gè)貧困村，貧困戶172萬(wàn)戶、貧困人口634萬(wàn)人。作為全國(guó)扶貧攻堅(jiān)主戰(zhàn)場(chǎng)之一，廣西在精準(zhǔn)扶貧道路上打下了堅(jiān)實(shí)的信息基礎(chǔ)：2014、2015年，廣西全區(qū)用兩年多的時(shí)間實(shí)施建檔立卡精準(zhǔn)識(shí)貧工作，共派出10萬(wàn)多名精準(zhǔn)識(shí)別工作隊(duì)員，走進(jìn)約1.5萬(wàn)個(gè)村、600多萬(wàn)家農(nóng)戶，全覆蓋地進(jìn)行貧困戶篩查，制定了嚴(yán)格的界定貧困戶的量化標(biāo)準(zhǔn)，為貧困人口建檔立卡，并實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)管理。

2 廣西貧困人群獲得醫(yī)療保障的主要問(wèn)題

由于醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線門檻偏高，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷程序繁瑣，額外交易成本壓力過(guò)大等原因，對(duì)部分極貧困人群而言，醫(yī)療保障難度較大。政策性醫(yī)保報(bào)銷比例有限，患重特大疾病的貧困人群仍無(wú)法承受自費(fèi)部分，繼而放棄到大醫(yī)院看病就醫(yī)，導(dǎo)致貧困人群醫(yī)療保障可及性較低。

2.1 醫(yī)保廣覆蓋下，重特大疾病貧困人群仍無(wú)法跨越醫(yī)保“門檻”

2015年，廣西新農(nóng)合參合率達(dá)99%以上?，F(xiàn)階段基本醫(yī)保已覆蓋城鄉(xiāng)，但大病保障制度仍不健全，對(duì)于收入水平不高（家庭年人均收入水平低于2300元）的貧困人口來(lái)說(shuō)，面對(duì)突如其來(lái)的疾病，由于新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)的保障水平不高，醫(yī)療救助制度兜底能力不足，因病致貧，因病返貧的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)還比較突出。目前與“因病致貧”“因病返貧”共存的是貧困家庭中“因病更貧”。在高昂的醫(yī)療費(fèi)用和就醫(yī)過(guò)程中產(chǎn)生額外交易成本的雙重壓力下，患有重特大疾病的貧困人群仍不敢跨入與之匹配的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診。另一方面，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度設(shè)置起付線的初衷是防止逆向選擇出現(xiàn)，但對(duì)于患有重特大疾病的貧困人群而言，溫飽問(wèn)題已難解決，更無(wú)法談及看病就醫(yī)的“門檻費(fèi)”。此外，現(xiàn)階段普遍實(shí)施的醫(yī)療費(fèi)用先墊付后報(bào)銷制度和醫(yī)保異地報(bào)銷機(jī)制不及時(shí)也成為阻礙重特大疾病貧困人群就醫(yī)的主要因素，并且極大影響患者二次就醫(yī)的及時(shí)性。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的典型案例：恭城瑤族自治縣蓮花鎮(zhèn)蒲源村女村民鄭某，患有臉部巨型骨肉瘤。丈夫早逝，兩個(gè)孩子均輟學(xué)在家。因村里人及親戚均畏懼她的怪病，種出來(lái)的水果、糧食等作物沒(méi)人敢要，家庭年收入幾乎為零，存款僅11.80元。前往大型三甲綜合醫(yī)院治療需解決的主要問(wèn)題包括：治療前的自籌資金（至少3-5萬(wàn)元）；看病就醫(yī)過(guò)程中陪護(hù)人員及相關(guān)費(fèi)用；找到8-10人義務(wù)獻(xiàn)血以獲得手術(shù)用血的權(quán)利；協(xié)調(diào)醫(yī)院減免部分醫(yī)療費(fèi)用，研究使用最廉價(jià)的適宜治療方案；手術(shù)后的復(fù)雜報(bào)賬與當(dāng)事人低能力之間的矛盾等。由于巨額的交易成本，使患者一直不能到大醫(yī)院就醫(yī)，一拖就是10多年，直到2015年初才在各方力量的幫助下得到妥善治療。但是在幫助病人治療的過(guò)程中，受現(xiàn)有政策的局限，新農(nóng)合無(wú)法讓病人先治療后付費(fèi)，民政部門有錢卻無(wú)法為病人先墊付治療費(fèi)用等問(wèn)題，都給調(diào)查組留下深刻印象。

2.2 醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)繁瑣，阻礙程序暢通性

醫(yī)保報(bào)銷的便捷性和及時(shí)性可以在一定程度上減輕患者家庭的支付壓力。但現(xiàn)行的一站式結(jié)算服務(wù)落實(shí)仍不到位，新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度未實(shí)現(xiàn)一站式信息交換和即時(shí)結(jié)算，醫(yī)保報(bào)銷程序過(guò)于繁瑣，審核多部門管理，辦理證明繁雜，給貧困人群的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷形成了程序上的阻礙，嚴(yán)重影響該類人群享受醫(yī)療保障待遇的暢通性。

2.3 享受重特大疾病救助人群的局限性

廣西自全面實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助工作起，特困供養(yǎng)人員等5類人員在患有27種重特大疾病時(shí)，經(jīng)各種保險(xiǎn)補(bǔ)償(報(bào)銷)后，自付費(fèi)用仍超過(guò)3萬(wàn)元的能獲得相應(yīng)救助。例如，某重度殘疾人患肺癌，在經(jīng)各類保險(xiǎn)補(bǔ)償(報(bào)銷)后，還需自付5萬(wàn)元住院醫(yī)療費(fèi)用。該患者可先申請(qǐng)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助，獲得1.5萬(wàn)元的補(bǔ)償。如此一來(lái)，其需自費(fèi)的3萬(wàn)元以內(nèi)部分就只剩下1.5萬(wàn)元，另外還有超出3萬(wàn)元的部分為兩萬(wàn)元，這兩萬(wàn)元可以申請(qǐng)重特大疾病醫(yī)療救助，按規(guī)定可獲得5000元報(bào)銷補(bǔ)償。算下來(lái)，該患者真正自付的部分為3萬(wàn)元。如果患者是“三無(wú)人員”、五保戶等一類人員，這3萬(wàn)元的自付部分100%給予住院醫(yī)療救助，而超出的兩萬(wàn)元，可獲得50%的救助補(bǔ)償。

但實(shí)際情況是，大部分特困人群仍無(wú)法承擔(dān)經(jīng)各項(xiàng)報(bào)銷救助后的自費(fèi)部分，而享受得起重特大疾病醫(yī)療救助保障政策的人群仍是可支付自費(fèi)部分的相對(duì)富裕的人群，尚未能達(dá)到保障重特大疾病貧困人群享受醫(yī)療服務(wù)的目的。

2.4 現(xiàn)有醫(yī)保制度沒(méi)有把醫(yī)療外的成本納入報(bào)銷范圍

在考慮醫(yī)療成本時(shí)，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不僅包括病傷引起的直接醫(yī)療花費(fèi)，還應(yīng)考慮間接醫(yī)療花費(fèi)、社會(huì)生產(chǎn)和財(cái)富的損失等內(nèi)容。重特大疾病貧困人群在承擔(dān)直接醫(yī)療費(fèi)用方面已顯吃力，加上為此付出的時(shí)間成本、交通成本、通訊成本、住宿成本等，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更是不小的數(shù)目。而醫(yī)療之外的交易成本目前尚未納入醫(yī)保制度報(bào)銷范圍，不菲的醫(yī)療交易成本使得該類人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)望而卻步，病情進(jìn)而一拖再拖。

2.5 信息宣傳不到位，貧困人群解讀政策有礙

在調(diào)查過(guò)程中，貧困人群了解醫(yī)療保障政策的渠道主要是政府宣傳欄（26.4%）、入戶宣傳(24.6%)和他人告知（23.1%）三種方式，這些被動(dòng)接受的方式是該類人群獲取信息的主要渠道，這嚴(yán)重影響其醫(yī)療保障、醫(yī)療救助等相關(guān)政策信息的獲取和知悉程度。另一方面，一些地處偏遠(yuǎn)地區(qū)的貧困群眾的信息接收和理解能力不足，咨詢渠道有限，不能及時(shí)申請(qǐng)、報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

3 導(dǎo)致貧困人群“有醫(yī)保、保障低”困境的主要原因

3.1 貧困人群的可行能力低下

阿瑪?shù)賮啞ど岢龅目尚心芰κ侵福阂粋€(gè)人“有可能實(shí)現(xiàn)的、各種可能的功能性活動(dòng)組合?？尚心芰σ虼耸且环N自由，是實(shí)現(xiàn)各種可能的功能性活動(dòng)組合的實(shí)質(zhì)自由”?？尚心芰κ莻€(gè)人選擇與社會(huì)機(jī)會(huì)的交集，個(gè)體的選擇能力具有核心作用，個(gè)體能力的貧困，不僅要與社會(huì)機(jī)會(huì)相結(jié)合，而且要與社會(huì)機(jī)會(huì)結(jié)合解決。

能力貧困與社會(huì)機(jī)會(huì)缺乏不僅相互依存也相互轉(zhuǎn)換。所謂的能力貧困是相對(duì)于機(jī)會(huì)缺乏而存在的，倘若一個(gè)社會(huì)提供的機(jī)會(huì)足夠多，則能力貧困就顯得相對(duì)少。而能力貧困則會(huì)成為社會(huì)發(fā)展的巨大障礙，進(jìn)而影響社會(huì)機(jī)會(huì)的提升。貧困人群社會(huì)機(jī)會(huì)相對(duì)較少，該群體組合“各種可能的功能性活動(dòng)”能力不足，進(jìn)而造成其可行能力低下。而其多維貧困理論下的“健康貧困”，不僅是指身體狀態(tài)的貧困，同時(shí)也包含了能力的“貧困”。貧困人群使用醫(yī)療保障的能力嚴(yán)重不足，若沒(méi)有特殊的社會(huì)支持系統(tǒng)，對(duì)部分文化程度極低的貧困人群而言，獲得實(shí)質(zhì)性的醫(yī)療保障能力幾乎為零。

3.2 高端醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療外交易成本過(guò)高，貧困人群社會(huì)支持系統(tǒng)落后

隨著大型公立醫(yī)院的擴(kuò)張，醫(yī)療機(jī)構(gòu)高技術(shù)醫(yī)療產(chǎn)品的廣泛使用，相對(duì)于基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)，高端醫(yī)療服務(wù)將需要更高的交易成本。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011-2013年廣西某三甲綜合醫(yī)院醫(yī)保病人人均住院醫(yī)療費(fèi)用在8000—10000元之間，大額費(fèi)用病人人均費(fèi)用在8.8—9.4萬(wàn)元之間，如此高昂的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于普通工薪家庭已產(chǎn)生不小壓力，經(jīng)濟(jì)受限嚴(yán)重的貧困人群更是舉步維艱。而交易成本越高，醫(yī)療活動(dòng)順利完成的概率就越小，當(dāng)交易成本超過(guò)患者支付能力范圍時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生交易失敗。另一方面，貧困人群在獲得高端醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中涉及的交通費(fèi)用、住宿費(fèi)用、以及消耗的時(shí)間成本等均高于普通人群，在墊付自付醫(yī)療費(fèi)用均有困難的情況下，不菲的額外費(fèi)用成為阻礙貧困人群獲得醫(yī)療服務(wù)的主要因素，從而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。此外，在貧困人群的醫(yī)療保障工作中，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、低保條件申請(qǐng)、醫(yī)療救助申請(qǐng)等工作程序與貧困人口的文化程度、生活自理能力、社會(huì)認(rèn)知能力、政策知悉程度有直接關(guān)系。在我國(guó)社會(huì)支持系統(tǒng)尚未完善的情況下，對(duì)于文化水平不高、能力有限的貧困人群而言，這些方面的申請(qǐng)程序會(huì)極大地影響其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用。

3.3 普惠制式的健康扶貧制度設(shè)計(jì)，錢沒(méi)有用在刀刃上

扶貧資金，既是貧困群眾的“保命錢”，也是精準(zhǔn)扶貧的“助推劑”，承載著?；?、兜底線、促公平的重要使命。怎么把扶貧資金用好，用在該用的地方，對(duì)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧起著至關(guān)重要的作用。

就目前情況來(lái)看，健康扶貧政策的落實(shí)依然存在缺資金、缺設(shè)備、缺人才等一系列問(wèn)題和矛盾，貧困人口就醫(yī)需求進(jìn)一步釋放后，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)、完成健康扶貧工程建檔立卡等項(xiàng)目新增資金等負(fù)擔(dān)會(huì)進(jìn)一步加大。下一步，補(bǔ)齊基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施和人才的短板，著力抓好健康扶貧資金的落實(shí)，把有限的扶貧資金用在“刀刃”上，才能進(jìn)一步加快推進(jìn)健康扶貧建設(shè)。

3.4 因病致貧、因病返貧已成重負(fù)，公立醫(yī)院不應(yīng)冷落貧困人口

廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)在統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金與個(gè)人分別負(fù)擔(dān)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的50%。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示：截至2015年底，全國(guó)現(xiàn)有的7000多萬(wàn)貧困農(nóng)民中，因病致貧、因病返貧貧困戶占建檔立卡貧困戶總數(shù)的42%，患大病和患長(zhǎng)期慢性病的貧困人口疾病負(fù)擔(dān)重。重大疾病已經(jīng)成為橫亙?cè)谪毨丝诿撠毬飞献畲蟮摹皵r路虎”。公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，理應(yīng)為普通大眾乃至低收入人群服務(wù)，但目前，公立醫(yī)院，尤其是城市三甲醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)普遍偏高，但其在治療大病重病上具有優(yōu)勢(shì)，又不得不成為患者的首選，部分貧窮患者難以負(fù)擔(dān)高昂的治療費(fèi)用，導(dǎo)致因病致貧。應(yīng)扭轉(zhuǎn)過(guò)于強(qiáng)調(diào)醫(yī)院創(chuàng)收的傾向，讓其成為群眾醫(yī)治大病、重病和難病的基本醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)。

4 貧困人群健康扶貧對(duì)策和建議

4.1 公立醫(yī)院為貧困人群設(shè)立醫(yī)療救治 “綠色通道”，探索貧困人群免費(fèi)醫(yī)療政策

印度公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)貧困人群的“免費(fèi)醫(yī)療”保證了制度的公平性。與中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕對(duì)主導(dǎo)的情況不同，印度在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)確保貧困人口獲得醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，發(fā)展私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，后者在農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)中也起著重要作用。借鑒印度經(jīng)驗(yàn)，將政府的辦醫(yī)導(dǎo)向偏向于貧困人口，同時(shí)給市場(chǎng)留出發(fā)展空間，使私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)和藥品市場(chǎng)都得到一定發(fā)展。針對(duì)貧困人口實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療政策，覆蓋患者的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)、治療費(fèi)、住院病人的伙食費(fèi)等。根據(jù)貧困人口的衛(wèi)生服務(wù)需求建立合理的需求引導(dǎo)機(jī)制，引導(dǎo)貧困患者合理就醫(yī)，減少過(guò)度的需求，完善費(fèi)用控制機(jī)制。現(xiàn)在過(guò)于“奢侈化”的公立醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上對(duì)貧困人群立起了不可企及的高墻，應(yīng)探索建立針對(duì)中國(guó)貧困人口的公立醫(yī)院，配備診療大病重病的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)技術(shù)人員，完善針對(duì)大量貧困人口的醫(yī)療救助體系，為貧困人口服務(wù)，同時(shí)鼓勵(lì)私立醫(yī)院的健康發(fā)展，維護(hù)政府在衛(wèi)生服務(wù)中公平公正性的主導(dǎo)地位。

4.2 改革重特大疾病醫(yī)療救助的政策，降低非必要的交易成本

廣西壯族自治區(qū)重特大疾病的醫(yī)保和醫(yī)療救助應(yīng)綜合考慮患病家庭負(fù)擔(dān)能力和個(gè)人自負(fù)費(fèi)用等因素，對(duì)于在案的重點(diǎn)救助對(duì)象應(yīng)當(dāng)取消救助門檻，縮小重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象的覆蓋面，堅(jiān)持重點(diǎn)救助對(duì)象的救助水平高于其他救助對(duì)象的原則。對(duì)需要到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者異地醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，應(yīng)加快制定相應(yīng)的傾斜政策，將因交易成本過(guò)高而無(wú)法獲得醫(yī)療服務(wù)的人群重新納入到我國(guó)的醫(yī)療保障或醫(yī)療救助當(dāng)中，為健康中國(guó)的實(shí)現(xiàn)掃除一大障礙。加強(qiáng)與相關(guān)醫(yī)療保障制度的銜接。幫助所有符合條件的困難群眾獲得保險(xiǎn)補(bǔ)償和醫(yī)療救助。加強(qiáng)重特大疾病醫(yī)療救助與疾病應(yīng)急救助制度的高效聯(lián)動(dòng)，將救助關(guān)口前移，主動(dòng)對(duì)符合條件的疾病應(yīng)急救助對(duì)象進(jìn)行救助。進(jìn)一步完善各級(jí)相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，簡(jiǎn)化貧困人群的報(bào)銷程序，縮短貧困人群獲取醫(yī)療補(bǔ)償?shù)臅r(shí)間，共同做好重特大疾病醫(yī)療救助相關(guān)基礎(chǔ)工作。

4.3 完善社會(huì)支持系統(tǒng)，提高貧困人群的醫(yī)療保障可行能力

為重大疾病貧困人群就醫(yī)過(guò)程保駕護(hù)航是龐大的社會(huì)支持系統(tǒng)工程，需要在政府相關(guān)部門的協(xié)調(diào)部署下整合各方責(zé)任主體，各司其職。政府通過(guò)購(gòu)買醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)方式，以政府購(gòu)買社工服務(wù)為主，以各類企業(yè)、個(gè)人捐贈(zèng)和社會(huì)慈善基金會(huì)贊助為輔，解決患重大疾病貧困人群走出偏遠(yuǎn)山區(qū)到大型綜合醫(yī)院就醫(yī)看病的困難。政策方增加該類醫(yī)務(wù)社工組織可操作性與靈活性，如社工隊(duì)伍人員在公務(wù)員考試、購(gòu)買經(jīng)濟(jì)適用房等方面的激勵(lì)幫扶，大學(xué)生公益計(jì)劃加入該類醫(yī)務(wù)社工組織等。另一方面，民政部門可成立“貧困人群重大疾病先行墊付”基金會(huì)，從各方面完善該類人群的社會(huì)支持系統(tǒng)，進(jìn)而提高貧困人群醫(yī)療保障可行能力。

4.4 把控信息質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)保扶貧政策可持續(xù)發(fā)展

為了避免實(shí)施貧困人群免費(fèi)醫(yī)療政策之后可能帶來(lái)的“搭便車”現(xiàn)象，精準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)管理貧困人口信息是關(guān)鍵。提高信息有效性應(yīng)從信息來(lái)源的準(zhǔn)確性、信息內(nèi)容的真實(shí)性以及信息評(píng)估的權(quán)威性出發(fā)。在扶貧干部素質(zhì)能力充分的大前提下，提倡幫扶干部深入貧困家庭獲得第一手精準(zhǔn)資料，保證信息來(lái)源的全面、客觀和真實(shí)。不僅要對(duì)貧困戶提供信息的來(lái)源和數(shù)據(jù)有所甄別去偽，更要以專業(yè)的角度對(duì)信息進(jìn)行再加工，排除無(wú)用信息，歸納有用信息。并對(duì)每戶信息進(jìn)行共性分析，施予量化處理，使每一貧困戶的貧苦程度以數(shù)據(jù)化結(jié)果呈現(xiàn)并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

此外，健康扶貧的可持續(xù)性發(fā)展還依賴于醫(yī)保政策的靈活性和適應(yīng)性。根據(jù)貧困戶健康狀況的實(shí)際訴求，實(shí)事求是地為貧困百姓制定雙軌或多軌運(yùn)行的局域醫(yī)保政策，這將極大地提高醫(yī)保制度的可及性和親民性。

[1][印]阿瑪?shù)賮啞ど钨?，于真譯．以自由看待發(fā)展［M］.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2002.

[2]羅保林，王前強(qiáng)，吳華章，董秋紅，覃英華，黃羽舒.廣西醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的實(shí)踐與研究[R].廣西人文醫(yī)學(xué)發(fā)展研究報(bào)告，2014：204-222.

[3]張雨荷.以阿瑪?shù)賮啞ど呢毨Ю碚摽创覈?guó)貧困地區(qū)基礎(chǔ)教育的發(fā)展[J].財(cái)經(jīng)界(學(xué)術(shù)版),2016(02):284-286.

[4]秦國(guó)偉.社會(huì)性弱視群體能力貧困及治理——基于阿瑪?shù)賮啞ど翱尚心芰Α币暯堑姆治鯷J].理論界，2010(04):166-167.

[5]羅瑩, 李忠慎.可行能力理論視角下民族地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障與反貧困探析——以黔東南苗族侗族自治州為例[J].凱里學(xué)院學(xué)報(bào),2015,33(5):45-48.

[6]呂國(guó)營(yíng).費(fèi)用支付方式的交易成本分析、兼論醫(yī)療、教育等領(lǐng)域的支付方式[J].財(cái)政研究，2009(11):75-78.

[7]王前強(qiáng),劉亞軍等.衛(wèi)生部西部衛(wèi)生行動(dòng)項(xiàng)目—-廣西衛(wèi)生公平性研究報(bào)告（2014）[R].

The Current Situation of Health Care for the Poor and the Countermeasures of Health Poverty Alleviation in the Perspective of the Theory of Feasible Capacity——a Case Study of the Guangxi Zhuang Autonomous Region

Wang Qianqiang, Dong Qiuhong, Huang Lifeng, Zhou Yi, Liu Yajun,etc.(College of Humanities and Social Sciences, Guangxi Medical University,Nanjing,530021)

The survey results show that the vast majority of the poor in the NCMS and other medical insurance, in the face of heavy diseases still can not enjoy the actual medical security, poor population "dif fi cult to see a doctor" problem is still grim.Based on the theory of feasible ability, to improve Guangxi poor medical security situation of insufficient, simply put the poor free into the health insurance system, the actual level of medical security and ignore the poor and actual situation should protect the rights of the poor ability, will directly reduce the actual performance of health poverty alleviation policy.There are three main reasons for the poor performance of the poverty alleviation policy, that is, the low viability of the poor, the high transaction costs of the high-end medical services and the design of the inclusive health care system.Enhance the level of medical security of the poor health and poverty alleviation policies include: the establishment of medical treatment "Easy Access" for the impoverishedpopulation in public hospitals; the implementation of the policy of free medical treatment of poor people (including medical and related expenses from the all inclusive government policy); reform severe disease medical insurance and medical assistance policies and procedures, narrow coverage reduce the transaction costs necessary; to improve the social support system, improve poor people's health care capability etc., effectively improve the availability of medical and health services.

the theory of feasible ability, poor people, medical security, health poverty alleviation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-32-6

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.008

2017-5-3

王前強(qiáng)，廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院院長(zhǎng)，教授，主要研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)理論與政策。

世界衛(wèi)生組織（WHO）2014年西部衛(wèi)生行動(dòng)項(xiàng)目：衛(wèi)生公平性研究（NO.03301214009）。