基于醫(yī)學人才培養(yǎng)“三要素”下的見習教學模式初探與實踐

吳蔚樺 歐三桃 張帆 陳濤

摘要：醫(yī)學生臨床專業(yè)技能實踐能力訓練是重要的教學任務之一，在臨床見習帶教過程中，如何開展臨床通科能力實踐教學與培養(yǎng)的同時，強化?？婆R床能力實踐教學，逐步完善通科見習教學與?？埔娏晫嵺`教學的銜接與統(tǒng)一，以適應理論教學與實踐見習教學的分化改革是勢在必行。本文結合人才培養(yǎng)“三要素”內(nèi)涵建設，將通科臨床技能與?？萍寄艿呐R床帶教分段教學，旨在探討臨床本科內(nèi)科課程見習教學模式的優(yōu)化與改革，為后期臨床技能課程專門設置與實施做準備。

關鍵詞：臨床見習 ?？萍寄?教師教育模式

中圖分類號：G642文獻標識碼：A文章編號：1009-5349（2017）13-0007-02

隨著社會對醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)學人才、醫(yī)療保障要求越來越高，醫(yī)學人才培養(yǎng)模式的變革推動醫(yī)學教育創(chuàng)新與提高具有重要的現(xiàn)實意義。完整的人才培養(yǎng)模式概念中包含三要素，一是目標要素，人才培養(yǎng)的最終目標，包括知識結構、能力結構和素質結構的總體規(guī)定；二是過程要素，即教學模式；三是制度要素，教學管理制度與管理機制。一個要素是一個有機整體，相互之間不可分割但又緊密聯(lián)系；過程要素中教師更具靈活性和可操作性，并起決定性作用。涉及每門課程也圍繞“目標-過程-制度”三要素來實施與完成。所以，作為腎病專科臨床教師，在完成理論授課的前提下，制定并優(yōu)化腎臟病專科實踐見習教學的帶教方案，是腎臟病?？婆R床教學教、學、管的又一重要教學任務。在開展實踐教學課程改革實施方案的過程中，重點和難點是在明確的課程目標與高效制度管理前提下，通過師生共同努力，充分發(fā)揮實踐教學的靈活性和可操作性，全面提高教學質量得到廣泛關注。為此，我們結合人才培養(yǎng)模式“三要素”，將臨床本科普通見習教學（通科實踐技能）與腎臟病專科實踐教學有機結合，制定腎病專科帶教方案，取得顯著效果。在此，總結如下：

一、目標要素是前提：

見習教學的目標要素即見習教學大綱，緊緊圍繞見習教學大綱制訂見習計劃、編寫見習教案、集體備課；作為完整的見習教學計劃做到三個階段：通科實踐能力帶教、?？茖嵺`能力帶教、科研意識帶教：

1.通科見習教學，培養(yǎng)基本技能

首先完成通科見習教學技能的培訓以帶教，需要16學時，對臨床基本技能，包括臨床資料搜集、診斷、處理原則、病歷書寫、醫(yī)德醫(yī)風教育、醫(yī)療工作流程、規(guī)章制度等進行培訓，完成臨床基本能力、基本技能的教學與培養(yǎng)。通過本階段的見習，學生熟悉基本的臨床疾病診治流程、醫(yī)德醫(yī)風的理念建立，能將所學理論知識逐步與實踐結合，激發(fā)學生對臨床實踐的好奇與求知欲望，逐步培養(yǎng)學生臨床能力的自覺學習能力，此階段要求學生多動手、動腦、動筆、動眼，教師通過示范-檢查-糾正-總結，最終達到預期目標。

2.?？萍膊∫娏暯虒W，凸顯專科特色

教學醫(yī)院分科明確，本科見習教學要求學生進一步掌握?？瞥Ｒ?、多發(fā)病的癥狀、體征、輔助檢查，診斷及鑒別診斷、治療、處理等，使學生建立正確的?？茖２〉呐R床思維及分析能力，理論與臨床實踐相結合做出正確判斷。此階段的教學重點是病例討論尤為重要，教學目標是制定討論目標、提綱、結論、預期效果、作業(yè)及思考題等，引導學生根據(jù)患者臨床資料特點進行梳理、分析、鑒別，肯定診斷、治療等進行案例分析，通過抽絲剝繭，步步為營，層層深入。譬如“腎功能衰竭”案例教學提綱：（1）病史特點；（2）診斷依據(jù)（是、否？）；鑒別診斷（急性、慢性？）；（3）慢性腎功能衰竭的完整診斷依據(jù)；（4）病因、鑒別、意義；（5）誘發(fā)、加重因素？（6）診治與研究進展等。通過對本病的討論，學生能掌握“腎衰竭”的主證、分類、診斷標準、治療原則、研究進展等完成腎功能衰竭理論知識與臨床現(xiàn)實的重合，學生體會了理論與臨床實踐結合的重要與必要性，激發(fā)學生對腎病?？苹A與臨床研究的診療興趣與求知欲。

3.培養(yǎng)科研能力，強化創(chuàng)新意識

所有醫(yī)學教育都在大三進入臨床課的學習，學生由基礎理論學習進入臨床課程的學習，拓寬了視野，也面臨了專業(yè)的選擇，內(nèi)科首當其沖成為多數(shù)學生理想的選擇，腎病內(nèi)科逐步成為熱門學科，研究生源逐年增多。但相對專業(yè)基礎知識，實驗研究知識相對缺乏，所以，在腎病?？埔娏暯虒W中適當增加本專業(yè)科學研究進展，研究方法、研究文獻的搜集、閱讀技巧、專業(yè)英語等都是非常必要的。在學生社會實踐作業(yè)布置論文寫作中標定調查題目，幫助、指導學生完成見習結業(yè)論文，同時發(fā)現(xiàn)有志以腎臟病方向的學生進行重點培養(yǎng)、指導、長期追蹤，最終成為腎病專科優(yōu)秀人才。

二、過程要素是核心

在實施臨床見習帶教過程中嚴格按照教學計劃、集體備課、見習教案要求實施見習教學，但如何利用靈活性和可操作性，并起到?jīng)Q定性作用，實施教學法很重要，在此，探討幾種教學法的應用與方法和體會：

1.啟發(fā)式教學

啟發(fā)式教學能顯著提高學習興趣和求知欲?？鬃诱f：“知之者不如好之者，好之者不如樂之者?！闭f明興趣是一種特殊的意識傾向，是學習的情感動力，是求知欲的源泉。帶教中首先激起學生的求知欲，提高學習興趣，激發(fā)學習動機，本科見習時學生對臨床是陌生的，臨床實踐操作難度較大，采用啟發(fā)式臨床帶教能夠使學生較快掌握臨床基本診療操作技能，實施步驟：題目告知-討論-病例。題目告知形式：以主訴形式、視屏形式、輔助檢查報告、疾病病名等形式；旨在拋磚引玉，提高學生的學習好奇、求知、求解欲。討論形式：指導學生充分討論題目告知內(nèi)容，復習該病生理、病理，臨床癥狀、診斷依據(jù)、鑒別診斷，基本治療原則，對本病的理論知識的重復再現(xiàn)，提出問題，包括診治、操作的重點、難點，旨在提高學習興趣和重視程度。病例：床旁真實案例，引導學生詢問病史，查體、解讀輔助檢查，旨在體現(xiàn)理論與實踐結合的再現(xiàn)與重合，得出結論。本教學帶教法的難點在于經(jīng)典病模、案例選定，要求患者有一定的敘述能力，病情不重，但臨床體征明顯等。帶教教師要具備?？评碚撝R扎實，臨床專科能力較強。實施啟發(fā)式教學中注重灌輸“學思結合、溫故知新、由博返約”的思想；在教與學的方面強調“循序漸進、師生平等、教學相長”。啟發(fā)式教學能調動學生的積極性和主動性，能將其他教學法（問題、案例）融入其中，學生經(jīng)歷“問題-求證-分析-否定-肯定” 的過程，達到學習效果，帶教老師則根據(jù)見習計劃設計“案例-分析-指導-結論-目的”進行；其中，強調“舉一反三”或“一舉多得”。因此，在整個啟發(fā)式帶教中，教師應當根據(jù)教材的重點、難點，學生的知識水平，精心設計啟發(fā)性的、激活學生思維的有效案例、問題，最大限度調動學生的積極性和主動性為目的。

2.“以學生為本”的教學理念

見習教學營造一個寬松和諧興趣盎然的學習氛圍：前蘇聯(lián)教育家蘇霍姆林斯基說：“在人的心靈深處都有一種根深蒂固的需要，就是希望感到自己是個發(fā)現(xiàn)者、研究者、探索者”。這應該是“以學生為本”教學法的雛形，也是現(xiàn)代教育新理念，臨床見習帶教最能體現(xiàn)“以學生為本”。在討論過程中，不斷激發(fā)學生的求知欲與戰(zhàn)勝欲，啟發(fā)學生多問“為什么”，引導學生不斷攻克學習的難點與重點。要鼓勵學生不懂就問，對學生回答的問題，不要簡單地否定或肯定，并通過學生自己設問、解問，讓學生由“學會”過渡到“會學”，從中提高學生自主學習能力。貫徹“以學生為本”的結合滲入問題導入、案例帶教、互動互換模擬帶教、情景表演帶教法等。

三、制度要素是規(guī)范見習教學的保障

教學管理任重道遠，而臨床醫(yī)師工作繁重，往往容易忽略見習教學工作，對理論知識與臨床現(xiàn)實的銜接不夠、技能操作指導培訓不專，輔助檢查的判定分析不充分，對所帶疾病分析的深度與廣度不夠等問題，在臨床見習學生反饋信息中是出現(xiàn)最多的問題。為此，“制度管人、制度育人，制度見效”是制度要素的核心。我們按照學院《見習教學制度管理條例》，科室制定見習教學專人管理、專人帶教、定期檢查（接受科室、醫(yī)院、學院），科室設置教學秘書管理，見習帶教人員固定，定期對帶教教師的教案、帶教總結、教學督導的檢查；定期組織集體備課、修改教案；期末組織教學總結講評、討論，評出優(yōu)秀，獎懲分明，考核結果與評優(yōu)、晉級掛鉤。同時加強臨床實踐教學資料庫建設，譬如案例、視屏、PTT、圖片，病案、教學劇本的收集整理完成、歸檔等，以備抽調使用。

總之，醫(yī)學教育臨床實踐能力教學的實踐性、可操作性非常靈活，在注重目標要素、管理要素的同時，充分發(fā)揮師生教與學的潛能，不斷探索各種教學手段，及時更新教學理念、教學內(nèi)容，打造教學魅力，在實踐中變革，在實踐中完善。隨著醫(yī)學教學改革的深入發(fā)展，更加重視“實踐出真知”，以“學生為中心”的教學理念，在近期提出“縮減理論授課學時、增加實踐教學學時”“理論授課與臨床實踐教學”分化改革的同時，實踐教學將不再附屬于理論授課學時之下，設置專門實踐技能課程等將是臨床課程教學的又一次變革與更新，必將迎來新的挑戰(zhàn)。為此，優(yōu)化實踐見習教學計劃，制定標準見習教學方案，統(tǒng)一見習教學基本內(nèi)容，立足通科實踐技能，強化專業(yè)實踐技能的帶教模式，進一步完善教學管理制度勢在必行。

責任編輯：楊國棟