戰(zhàn)略成本管理視角下大型公立醫(yī)院醫(yī)改轉(zhuǎn)型

馮欣

【摘 要】 戰(zhàn)略成本管理理論認(rèn)為組織應(yīng)該持續(xù)地檢測(cè)內(nèi)外部各種事件和趨勢(shì)，在必要時(shí)做出及時(shí)調(diào)整，從而取得持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，這恰好可作為當(dāng)下大型公立醫(yī)院醫(yī)改轉(zhuǎn)型的理論基礎(chǔ)之一。從戰(zhàn)略成本管理視角，用SWOT、價(jià)值鏈分析等方法，分析了案例醫(yī)院主動(dòng)適應(yīng)分級(jí)診療等醫(yī)改政策，“以病人為中心”推廣多學(xué)科協(xié)作診療、剔除非增值活動(dòng)及基于長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行項(xiàng)目定價(jià)和績(jī)效分配的過(guò)程。該案例既符合大型公立醫(yī)院發(fā)揮急危重癥和疑難病癥診療骨干作用的定位，也例證了醫(yī)院順應(yīng)醫(yī)改形勢(shì)、準(zhǔn)確把握病人為中心的價(jià)值基礎(chǔ)，才是大型公立醫(yī)院取得真正核心競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵，可為當(dāng)前公立醫(yī)院改革提供實(shí)踐借鑒。

【關(guān)鍵詞】 戰(zhàn)略成本管理； 大型公立醫(yī)院； 多學(xué)科協(xié)作診療； 分級(jí)診療

【中圖分類號(hào)】 R197.323；F014.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1004-5937（2017）13-0073-03

一、引言

戰(zhàn)略成本管理理論認(rèn)為組織應(yīng)該持續(xù)地檢測(cè)內(nèi)外部各種事件和趨勢(shì)，以便在必要時(shí)做出及時(shí)調(diào)整，從而取得持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)[1]。2016年8月全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)在北京舉行，習(xí)近平總書(shū)記提出：把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，同時(shí)把“分級(jí)診療”制度作為“大力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)”首要制度。分級(jí)診療及其配套政策實(shí)施，醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源將逐漸分散及下沉，大型公立醫(yī)院難以繼續(xù)用規(guī)模效益來(lái)謀求發(fā)展，需要轉(zhuǎn)型獲取持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)力，這與戰(zhàn)略成本管理思想不謀而合。本文中的某大型公立醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“A醫(yī)院”）在這一方面做了積極探索，開(kāi)展“多學(xué)科協(xié)作診療”，以點(diǎn)帶面，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)更為深遠(yuǎn)的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。

二、戰(zhàn)略成本定位分析

戰(zhàn)略成本定位分析是指組織通過(guò)戰(zhàn)略環(huán)境分析，根據(jù)組織的目標(biāo)或愿景，確定使本組織的資源與市場(chǎng)深度結(jié)合所應(yīng)采取的戰(zhàn)略，從而明確成本管理的方向，建立相適應(yīng)的資源配置方式及管理運(yùn)行機(jī)制的成本管理戰(zhàn)略。

A醫(yī)院創(chuàng)建于1946年，是廣東省最大的綜合性醫(yī)院，是國(guó)內(nèi)規(guī)模最大、綜合實(shí)力最強(qiáng)的醫(yī)院之一。在分級(jí)診療的醫(yī)改趨勢(shì)下，A醫(yī)院的工作量增長(zhǎng)趨勢(shì)逐年放緩，且在A醫(yī)院主動(dòng)調(diào)控門(mén)診量的情形下，2015年開(kāi)始，門(mén)診量已呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。

A醫(yī)院通過(guò)表1的SWOT分析得出，采取規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益的低成本戰(zhàn)略已不適應(yīng)目前的醫(yī)改環(huán)境，而應(yīng)基于資源理論，充分利用內(nèi)部資源和挖掘內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)，采取差異性戰(zhàn)略。資源基礎(chǔ)理論（Resource-Baced View，RBV）認(rèn)為，取得并維持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，組織的內(nèi)部資源比外部因素更加重要：組織在制定能帶來(lái)持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的戰(zhàn)略時(shí)，應(yīng)首先考慮內(nèi)部資源的組合、種類、數(shù)量及性質(zhì)，開(kāi)發(fā)和尋找組織的獨(dú)特資源與能力，并不斷維護(hù)和強(qiáng)化這些資源，當(dāng)其他組織無(wú)法復(fù)制特定戰(zhàn)略時(shí)，則該戰(zhàn)略的實(shí)施組織可以維持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)[2]。那么，A醫(yī)院如何利用內(nèi)部資源，獲得持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)呢？

三、推廣多學(xué)科協(xié)作診療，獲取持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)

在基本醫(yī)療服務(wù)趨于同質(zhì)化時(shí)，A醫(yī)院認(rèn)為需要“以客戶為中心”，提供差別化的服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)完全產(chǎn)品的差別化，從而獲取持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)[3]。多學(xué)科協(xié)作（Multidisciplinary Teamwork，簡(jiǎn)稱MDT），是針對(duì)某種疾病或某個(gè)系統(tǒng)疾病，由兩個(gè)以上的相關(guān)學(xué)科組成相對(duì)固定的專家工作組，通過(guò)定期的多學(xué)科臨床討論或查房，為患者提出最優(yōu)選的整體診療方案的診療模式。A醫(yī)院正是通過(guò)發(fā)揮重點(diǎn)學(xué)科優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展“以病人為中心”的“多學(xué)科協(xié)作”來(lái)打造核心競(jìng)爭(zhēng)力。

（一）建立“以病人為中心”的多學(xué)科協(xié)作診療流程

MDT診療流程通過(guò)多學(xué)科一站式的醫(yī)療服務(wù)，讓病人同時(shí)得到多個(gè)學(xué)科專家的共同聯(lián)合會(huì)診，體現(xiàn)以病人為中心和多學(xué)科專家組為依托的有機(jī)結(jié)合，為患者提供最優(yōu)選的、個(gè)體化的、精準(zhǔn)的醫(yī)療方案，真正做到“以病人為中心”，例如A醫(yī)院的《MDT診療指引》中規(guī)定：

1.主管醫(yī)生應(yīng)在一定的時(shí)限內(nèi)告知患者或家屬M(fèi)DT討論目的、與會(huì)成員和討論結(jié)果。

2.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解患者的意見(jiàn)、傾向和需求，并盡量滿足。

3.MDT會(huì)議后，患者應(yīng)該得到相應(yīng)的診療信息，包括疾病的診斷、治療方案的選擇?；颊攉@得信息量要足夠，以便患者或家屬對(duì)自己的診療做出決定。

（二）發(fā)揮重點(diǎn)學(xué)科優(yōu)勢(shì)，打造多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)

大型綜合性醫(yī)院并不是每一個(gè)?？贫际潜緟^(qū)域最好的，管理應(yīng)該參照醫(yī)院的比較優(yōu)勢(shì)。截至2016年8月，A醫(yī)院以國(guó)家級(jí)、省級(jí)臨床重點(diǎn)專科為基礎(chǔ)，已建立了先心病、頭頸腫瘤等13個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人均是學(xué)科的科室主任、學(xué)術(shù)帶頭人，2016年上半年共計(jì)開(kāi)展57例住院患者的MDT診治（門(mén)診308例），為提高學(xué)科臨床診療水平、加強(qiáng)科間協(xié)作、制定疑難重癥病例的合理化診療方案積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

以病人為中心的多學(xué)科協(xié)作診療模式，能較好地解決綜合醫(yī)院“?！迸c“全”的矛盾，使傳統(tǒng)的個(gè)體式經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作規(guī)范化決策模式，由此推動(dòng)全方位、專業(yè)化、規(guī)范化診治策略與合理化醫(yī)療資源整合配置。心內(nèi)科是A醫(yī)院的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科，A醫(yī)院官網(wǎng)報(bào)道的某例“創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層內(nèi)漏及大量胸腔積液”的復(fù)雜疑難病例，由心內(nèi)科聯(lián)合呼吸科、放射科、心血管無(wú)創(chuàng)檢查室、胸外科、心外科等各學(xué)科專家，針對(duì)創(chuàng)傷后主動(dòng)脈夾層內(nèi)漏的類型及其治療方案，左側(cè)大量胸腔積液的可能原因及處理預(yù)案，展開(kāi)討論，制定個(gè)體化治療方案，縮短了患者就診等候時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源，促進(jìn)患者的疾病診斷、治療及康復(fù)，提高了患者滿意度。

（三）主動(dòng)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）提出：“按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展。力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下?！盡DT診療屬于技術(shù)勞務(wù)性項(xiàng)目，主要消耗人力資源，不需要額外用藥或衛(wèi)生材料，大力推廣MDT診療項(xiàng)目，有助于改善A醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，達(dá)到上述醫(yī)改目標(biāo)。

四、多學(xué)科協(xié)作診療的價(jià)值鏈分析及改進(jìn)

醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程既是價(jià)值形成的過(guò)程，同時(shí)也是費(fèi)用的發(fā)生過(guò)程和成本的形成過(guò)程。醫(yī)院的價(jià)值形成過(guò)程可以分解為既相互獨(dú)立又相互聯(lián)系的多個(gè)價(jià)值活動(dòng)，這些活動(dòng)的載體稱為作業(yè)。每一作業(yè)都要消耗一定的資源，同時(shí)形成一定的“價(jià)值添加”，轉(zhuǎn)移到下一作業(yè)，直至最后通過(guò)顧客的認(rèn)知實(shí)現(xiàn)顧客價(jià)值（即醫(yī)院收入），這種價(jià)值傳遞系統(tǒng)稱為價(jià)值鏈[4]。通過(guò)對(duì)價(jià)值鏈的分析，可以確認(rèn)醫(yī)院的價(jià)值活動(dòng)有哪些，如何分布以及是否合理，進(jìn)而采取措施改進(jìn)或消除。

以A醫(yī)院的MDT診療會(huì)診為例，見(jiàn)圖2。

分析上述A醫(yī)院改進(jìn)前的MDT診療流程：對(duì)患者而言，去會(huì)診中心前臺(tái)交費(fèi)是屬于“非增值作業(yè)”，對(duì)這個(gè)疾病治療過(guò)程沒(méi)有益處，反而多一次繳費(fèi)的麻煩；對(duì)A醫(yī)院而言，會(huì)診中心要安排收費(fèi)前臺(tái)工作人員，增加了人力成本等。這主要是限于A醫(yī)院的部門(mén)設(shè)置及人力配備，考慮MDT的統(tǒng)籌管理，將所有環(huán)節(jié)集中在會(huì)診中心管理。

通過(guò)上述流程的價(jià)值鏈分析，A醫(yī)院通過(guò)信息化嵌入MDT模塊后，擬對(duì)整個(gè)MDT會(huì)診流程進(jìn)行改進(jìn)。改進(jìn)后，患者無(wú)需去會(huì)診中心繳費(fèi)，會(huì)診中心無(wú)需再統(tǒng)籌排班，在患者知情同意的基礎(chǔ)上，均由主診醫(yī)生直接錄入MDT申請(qǐng)單及預(yù)約時(shí)間，會(huì)診費(fèi)用作為住院費(fèi)用從病人預(yù)收款中直接扣除。這樣既省去了患者再去會(huì)診中心繳費(fèi)的“非增值活動(dòng)”，也為該項(xiàng)目獲取了長(zhǎng)期的成本優(yōu)勢(shì)。

五、多學(xué)科協(xié)作診療的項(xiàng)目定價(jià)及績(jī)效分配

上述MDT價(jià)值鏈分析及改進(jìn)，直接通過(guò)簡(jiǎn)化流程節(jié)約了成本，這是戰(zhàn)略成本管理的重要手段。但在組織采用差異化競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略的情況下，尤其當(dāng)以保證產(chǎn)品的差異化為重點(diǎn)時(shí)，適當(dāng)提高成本或降低收入（收費(fèi)），同樣能取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

根據(jù)《廣東省定價(jià)目錄（2015年版）》的通知（粵府辦〔2015〕42號(hào)），僅公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格納入政府定價(jià)，未納入政府定價(jià)的藥品和特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，按照《廣東省基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》（廣東省衛(wèi)計(jì)委2016年公示版），“多學(xué)科協(xié)作診療”屬于特需服務(wù)項(xiàng)目，可以自主定價(jià)?！岸鄬W(xué)科協(xié)作診療”可由醫(yī)院自主定價(jià)，給醫(yī)院實(shí)施這一差異化戰(zhàn)略帶來(lái)了更強(qiáng)的操作性和自主性。

經(jīng)過(guò)項(xiàng)目成本測(cè)算，A醫(yī)院開(kāi)展的多學(xué)科協(xié)作診療項(xiàng)目，成本比例結(jié)構(gòu)如圖4。

從圖4可以看出，MDT項(xiàng)目成本中，人力成本是主要成本（80%），這正好說(shuō)明MDT是能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的醫(yī)療服務(wù)。

經(jīng)過(guò)測(cè)算，以3個(gè)專科專家參加會(huì)診為例，MDT項(xiàng)目成本為667.02元，醫(yī)療項(xiàng)目確定定價(jià)為668元，且為了充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，激勵(lì)臨床科室人員，A醫(yī)院在制定該項(xiàng)目的績(jī)效分配制度時(shí)，把該項(xiàng)目的邊際貢獻(xiàn)（不含人員成本）全部計(jì)入會(huì)診專家的績(jī)效工資，即A醫(yī)院實(shí)施該項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)收益，短期內(nèi)幾乎為零。也就是說(shuō)，在實(shí)施MDT這一差異化戰(zhàn)略時(shí)，A醫(yī)院完全以病人為中心，不增加病人醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，僅以成本定價(jià)，從該項(xiàng)目全生命周期角度及長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，培育核心優(yōu)勢(shì)，而不以短期盈利為目的。

六、評(píng)價(jià)及思考

從A醫(yī)院實(shí)施MDT項(xiàng)目可以看出，戰(zhàn)略成本管理是成本管理與戰(zhàn)略管理有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物，是傳統(tǒng)成本管理對(duì)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境變化所做出的一種適應(yīng)性變革。A醫(yī)院對(duì)MDT項(xiàng)目?jī)r(jià)值鏈進(jìn)行管理，剔除非增值活動(dòng)，并以病人為中心實(shí)施定價(jià)策略，以促進(jìn)人才發(fā)展和學(xué)科建設(shè)為目的制定該項(xiàng)目的績(jī)效分配政策，盡管該項(xiàng)目短期經(jīng)濟(jì)效益為零，但從長(zhǎng)期看有利于降低全生命周期成本、優(yōu)化A醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，有利于創(chuàng)造核心競(jìng)爭(zhēng)力。在醫(yī)改的浪潮中，準(zhǔn)確把握病人為中心的價(jià)值基礎(chǔ)，才是大型公立醫(yī)院取得真正核心競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵[5]。

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