不同促排卵方案在多囊卵巢綜合征患者未成熟卵母細(xì)胞體外成熟治療中的療效比較

金聰聰，王佩玉，林佳，吳燕虹，周瑋，趙軍招

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，浙江 溫州 325015；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院生殖中心，浙江 溫州 325027）

不同促排卵方案在多囊卵巢綜合征患者未成熟卵母細(xì)胞體外成熟治療中的療效比較

金聰聰1，王佩玉1，林佳1，吳燕虹1，周瑋1，趙軍招2

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，浙江 溫州 325015；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院生殖中心，浙江 溫州 325027）

目的：比較在未成熟卵母細(xì)胞體外成熟（IVM）技術(shù)中，多囊卵巢綜合征（PCOS）患者2種促排卵方案的臨床結(jié)局。方法：回顧性分析2005年1月至2015年12月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVM治療的PCOS患者的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及臨床結(jié)局，共164個(gè)周期分2組，A組為黃體期長(zhǎng)方案體外受精（IVF）改行IVM，共116個(gè)周期；B組為微刺激IVM周期，共48個(gè)周期。結(jié)果：A組促性腺激素（Gn）用量為（1 008.83± 579.68）IU顯著高于B組的（540.52±329.16）IU，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組的獲卵數(shù)為（13.35±7.36）個(gè)，與B組獲卵數(shù)（17.63±11.6）個(gè)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組的臨床妊娠率（45.95% vs. 53.33%）及種植率（23.18% vs. 24.37%）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組的流產(chǎn)率為8.11%，較B 組20.00%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組活產(chǎn)率為32.43%，與B組28.89%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：PCOS患者行IVF改行IVM或微刺激IVM均可獲得較好的臨床妊娠率，IVF改行IVM可獲得相對(duì)低流產(chǎn)率及高活產(chǎn)率，不失為一種有效的補(bǔ)充方法，可以降低周期取消率，增加患者的妊娠機(jī)會(huì)。

多囊卵巢綜合征；體外成熟；體外受精；胚胎移植

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一類內(nèi)分泌紊亂性疾病，因其卵母細(xì)胞成熟排卵障礙[1]，故常與月經(jīng)異常、流產(chǎn)及不孕癥有關(guān)。PCOS患者行常規(guī)的體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVFET）時(shí)，常出現(xiàn)對(duì)藥物不敏感造成卵泡不發(fā)育，或是高敏感出現(xiàn)卵泡發(fā)育較多，極易引起卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyper stimulation syndrome，OHSS）的發(fā)生。未成熟卵母細(xì)胞體外成熟（in vitro maturation，IVM）技術(shù)直接將未成熟卵母細(xì)胞取出體外培養(yǎng)成熟，可降低促排卵藥物使用量，預(yù)防OHSS，尤其適用于PCOS患者[2]。1991年首例IVM助孕成功[3]，引發(fā)了IVM治療方案的新探索。IVM主要有2種方案，分別為自然周期方案和促排卵刺激方案。自然周期方案主要應(yīng)用于難治性PCOS患者，或者既往發(fā)生中重度OHSS的患者。而促排卵刺激方案的研究相對(duì)較少，我們前期研究發(fā)現(xiàn)，在促排卵過(guò)程中如出現(xiàn)高危OHSS，改行IVM不僅可以預(yù)防OHSS的發(fā)生[4]，而且可獲得比自然周期更好的卵子成熟率、胚胎種植率及臨床妊娠率[5]。本研究比較了常規(guī)IVF改行IVM和微刺激IVM 2種方案治療PCOS不孕患者的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、臨床結(jié)局及產(chǎn)科結(jié)局，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005年1月至2015年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVM治療的157例PCOS患者的164個(gè)周期，其中原發(fā)不孕85例，繼發(fā)不孕72例；伴男性因素不孕43例，伴輸卵管因素不孕93例。按方案不同將其分為A組（常規(guī)IVF改行IVM，共116個(gè)周期）和B組[促性腺激素（gonadotropin，Gn）微刺激的IVM，共48個(gè)周期]。PCOS的診斷參考荷蘭鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[6]：①高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；②超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（polycystic ovary，PCO）。具備上述疑似PCOS診斷條件并排除其他可能引起高雄激素的疾病或引起排卵異常的疾病才能確診。PCOS患者不包括PCO患者。改行IVM方案的標(biāo)準(zhǔn)：黃體中期進(jìn)行降調(diào)節(jié)，達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后常規(guī)應(yīng)用Gn，用藥5～7 d后如兩側(cè)卵泡≥20個(gè)且卵泡直徑≤10 mm，或8～12 d后兩側(cè)卵泡≥15個(gè)且卵泡直徑≤12 mm。微刺激IVM方案的納入：PCOS促排卵3個(gè)周期以上無(wú)反應(yīng)者；既往促排卵中出現(xiàn) II度以上OHSS或卵巢慢反應(yīng)者；2次以上IVF周期胚胎質(zhì)量不佳或IVF失敗者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞35歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass indices，BMI）≥25 kg/m2；輸卵管積水；卵巢手術(shù)；子宮內(nèi)膜異位癥；子宮畸形；代謝疾?。荒蟹皆蛐枋中g(shù)取精。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法及監(jiān)測(cè)：A組患者服用口服避孕藥14 d后或黃體中期使用長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin releasing hormoneagonist，GnRH-a）降調(diào)節(jié)，使用長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)14 d后，達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)者予重組卵泡刺激素（recombination follicle stimulating hormone，r-FSH）75～150 U/d，符合前述改行IVM方案標(biāo)準(zhǔn)后與患者知情談話，依據(jù)患者意愿，立即停止使用促排卵藥物改行IVM治療，注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）5 000～10 000 IU，36～38 h取卵，取卵當(dāng)日開(kāi)始根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度給予戊酸雌二醇每天4～6 mg口服，受精日開(kāi)始給予黃體酮60 mg每天肌內(nèi)注射及口服地屈孕酮每天20 mg。B組患者前一月經(jīng)周期口服避孕藥21 d，此次月經(jīng)來(lái)潮的第3天起予r-FSH 75～150 IU/d，連續(xù)使用3～5 d；月經(jīng)第2天開(kāi)始口服戊酸雌二醇每天4～6 mg，直至B超提示內(nèi)膜≥6 mm，卵泡直徑≤12 mm時(shí)，注射HCG 5 000～10 000 IU，36～38 h取卵，黃體給藥同前。

1.2.2 未成熟卵母細(xì)胞的采集、IVM、卵泡漿內(nèi)單精子注射（intra-cytoplasmic sperm injection，ICSI）和胚胎移植：均按照本中心的常規(guī)進(jìn)行[4]。

1.2.3 妊娠的確定：胚胎移植后2周，若HCG＞10 IU/L，診斷為HCG陽(yáng)性。若血HCG呈下降趨勢(shì)或移植后4周陰道超聲未見(jiàn)孕囊，診斷為生化妊娠。移植后4周，超聲檢查確認(rèn)孕囊存在，診斷為臨床妊娠；若宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊但宮外見(jiàn)孕囊為異位妊娠。

1.2.4 優(yōu)質(zhì)胚胎的判定：取卵后40～48 h根據(jù)卵裂球大小均勻與否以及含無(wú)核碎片的多少進(jìn)行胚胎質(zhì)量評(píng)分[2]。將培養(yǎng)2 d達(dá)≥4個(gè)細(xì)胞的A、B級(jí)胚胎定義為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，2組間計(jì)量資料的比較采用方差分析SNK-q檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用Cochran近似t檢驗(yàn)，2組間計(jì)數(shù)資料的比較采用行× 列χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基本指標(biāo)比較 2組患者年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)卵泡刺激素（basal follicle stimulating hormone，bFSH）、基礎(chǔ)黃體生成素（basalluteinizing hormone，bLH）、基礎(chǔ)睪酮（basal testosterone，bT）、基礎(chǔ)雌二醇（basal estrogen，bE2）、竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組實(shí)驗(yàn)室結(jié)局比較 B組的獲卵數(shù)、卵裂率均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組成熟率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎移植數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組臨床指標(biāo)比較 A組116個(gè)周期中，5個(gè)周期取消，包括3例未正常受精，1例無(wú)卵裂，1例子宮內(nèi)膜薄，周期移植率為95.68%（111/116）；B組48個(gè)周期中，3個(gè)周期取消，包括未獲卵1例，無(wú)正常受精1例，子宮內(nèi)膜薄1例，周期移植率為93.75%（45/ 48）。A組Gn用量明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組子宮內(nèi)膜厚度、HCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率及種植率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組的流產(chǎn)率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組均無(wú)OHSS發(fā)生，見(jiàn)表3。A組活產(chǎn)率為32.43%，與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組活產(chǎn)男嬰22個(gè)，女嬰23個(gè)；B組活產(chǎn)男嬰8個(gè)，女嬰8個(gè)。2組孕周及出生體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表1 2組患者一般情況比較（±s）

表1 2組患者一般情況比較（±s）

組別周期數(shù)年齡（歲）不孕年限BMI（kg/m2）bFSH（IU/L）bLH（IU/L）bT（nmol/L）bE2（pmol/L）AFC（個(gè)）A組11628.91±3.174.63±2.9823.09±5.406.64±1.858.70±4.792.10±0.85169.47±119.9718.12± 8.29 B組4829.63±3.123.83±2.4124.26±5.906.58±1.978.26±5.212.00±0.59167.43± 99.2323.75±10.22

表2 2組間實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較（±s）

表2 2組間實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較（±s）

與A組比：aP＜0.05

組別周期數(shù)獲卵數(shù)成熟率（%）受精率（%）卵裂率（%）優(yōu)質(zhì)胚胎率（%）胚胎移植數(shù)A組11113.35± 7.3658.68（909/1 549）74.15（674/909）89.47（603/674）48.33（217/449）2.48±1.02 B組 4517.63±11.60a55.12（468/849）70.49（332/468）94.58（314/332）a44.76（ 94/202）2.23±1.33

表3 2組Gn用量與臨床結(jié)局比較

表4 2組產(chǎn)科結(jié)局比較

3 討論

常規(guī)的IVF-ET過(guò)程中，PCOS患者往往表現(xiàn)出對(duì)Gn藥物的高反應(yīng)性[7]或低/無(wú)反應(yīng)[8]2個(gè)極端，使Gn的用量難以控制，導(dǎo)致OHSS的發(fā)生率高以及取消周期率增加。現(xiàn)今，IVM技術(shù)為PCOS患者提供了新的治療途徑?；颊咴谳o助生殖技術(shù)助孕過(guò)程中，出現(xiàn)卵泡數(shù)過(guò)多，可能發(fā)生較重的0HSS時(shí)、卵巢無(wú)反應(yīng)或反復(fù)IVF失敗者，可行IVM治療。多項(xiàng)研究[2，9-10]顯示改行IVM或少量藥物刺激IVM均較自然周期IVM的獲卵率及臨床妊娠率高。所以本課題主要著手于藥物刺激IVM周期，比較2種刺激方案的IVM實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局，以期探索最優(yōu)化的IVM刺激方案。

本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)的IVF改行IVM周期（A組）中使用Gn量明顯高于Gn微刺激周期（B組），后者的獲卵數(shù)明顯高于前者。B組使用少量短暫的Gn可以避免卵泡的閉鎖，促使卵母細(xì)胞胞漿中蛋白及RNA積累，進(jìn)而促進(jìn)卵細(xì)胞的發(fā)育，促進(jìn)核質(zhì)發(fā)育同步，獲卵數(shù)增多[11]，而IVF改行IVM周期中，使用了GnRH-a降調(diào)，包含一部分卵巢低反應(yīng)或是無(wú)反應(yīng)的患者，推測(cè)這些卵泡發(fā)育潛能受影響，體內(nèi)內(nèi)分泌水平相對(duì)比較平穩(wěn)，A組改行周期中包括一些慢反應(yīng)或是無(wú)反應(yīng)，所以Gn作用時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)且Gn使用量大，考慮可能卵細(xì)胞的發(fā)育潛能存在一定的問(wèn)題，最終取得相對(duì)較低的獲卵數(shù)。B組的卵裂率高于A組，因未成熟卵母細(xì)胞發(fā)育成熟機(jī)制尚不明，我們考慮可能為激素對(duì)促進(jìn)卵母細(xì)胞的發(fā)育有一定作用，B組患者Gn作用時(shí)間短，卵泡漿內(nèi)ICSI前剝卵未成熟卵母細(xì)胞殘留顆粒細(xì)胞相對(duì)較多，這些殘留卵丘顆粒細(xì)胞通過(guò)的刺激分泌雌激素等物質(zhì)，促進(jìn)卵子和蛋白質(zhì)合成，進(jìn)而提高卵母細(xì)胞的發(fā)育潛能。但A組的流產(chǎn)率（8.11%）明顯低于B組（20.00%）。有報(bào)道IVM技術(shù)的臨床流產(chǎn)率為25%～40%[12]，而本研究顯示A組流產(chǎn)率較低，這可能是由于A組中使用GnRH-a可以增加內(nèi)膜厚度，改善內(nèi)膜容受性[13]，同時(shí)降調(diào)后再予Gn促排，用藥時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，卵泡發(fā)育分泌雌激素促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，所以內(nèi)膜厚度相對(duì)B組更具優(yōu)勢(shì)。我們觀察到在改行IVM中成熟率及優(yōu)質(zhì)胚胎率均較微刺激IVM高，因此A組流產(chǎn)率低活產(chǎn)率高可能與上述原因有關(guān)。

我們發(fā)現(xiàn)2組均有令人滿意的臨床結(jié)局，常規(guī)IVF改行IVM方案中臨床妊娠率為45.95%，種植率為23.18%，活產(chǎn)率為31.03%，微刺激周期的臨床妊娠率為53.55%，種植率為24.37%，活產(chǎn)率為28.89%，雖然2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但促排卵刺激IVM技術(shù)能獲得與常規(guī)IVF相當(dāng)?shù)呐R床妊娠率，是IVM技術(shù)的一大進(jìn)步。對(duì)于在促排過(guò)程中發(fā)現(xiàn)卵泡發(fā)育過(guò)多或者過(guò)慢的患者，不失為一種有效的補(bǔ)充方法，可以降低周期取消率，增加患者的妊娠機(jī)會(huì)。

IVM作為新的輔助生殖技術(shù)，應(yīng)用于臨床時(shí)間長(zhǎng)達(dá)15年之久，無(wú)論在實(shí)驗(yàn)室或臨床方面的研究都取得了一定的進(jìn)展。然而IVM仍存在著卵母細(xì)胞的體外成熟率不高、體外受精率和卵裂率較低、妊娠率較低、流產(chǎn)率偏高等諸多問(wèn)題，制約其在臨床的推廣應(yīng)用。但因IVM適應(yīng)證不斷擴(kuò)大及日益更新的科研方法促進(jìn)體外培養(yǎng)系統(tǒng)完善、凍融胚胎技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的改進(jìn)，其臨床妊娠率從最初的20%左右到現(xiàn)在的53%[14]，故其發(fā)展前景仍較樂(lè)觀。本研究采用常規(guī)黃體期IVF改行IVM及微刺激IVM 2種方案，臨床妊娠率分別為45.95%和53.55%，均無(wú)OHSS的發(fā)生。我們認(rèn)為上述2種促排卵IVM臨床方案均不失為有效的助孕治療方案。前者臨床流產(chǎn)率較低，活產(chǎn)率高，有較好的應(yīng)用前景。

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（本文編輯：趙翠翠）

Comparison of different ovary stimulation protocols in vitro maturation of polycystic ovary syndrome pa-tients

JIN Congcong1, WANG Peiyu1, LIN Jia1, WU Yanhong1, ZHOU Wei1, ZHAO Junzhao2. 1.Reproductive Medicine Center, the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Reproductive Center, the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective:To compare the effectiveness of two clinical stimulated protocols in vitro maturation (IVM) cycles of polycystic ovary syndrome (PCOS) patients.Methods:Laboratory and clinical results were analyzed retrospectively for PCOS patients in IVM from January 2005 to December 2015 in the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University. The overall 164 cycles were divided into two groups according to the stimulation protocol used, group A, IVM followed standard luteal long protocol (116 cycles) and group B, mild stimulated IVM (48 cycles). Basal characteristic, laboratory and clinical outcomes were used to assess the infl uence of different stimulated IVM in PCOS patients.Results:In the group A, the total dose of gonadotropin (1 008.83±579.68) IU was statistically higher than that in group B (540.52±329.16) IU (P＜0.05). Numbers of oocytes retrieved of group A was signifi cantly lower than that in group B (P＜0.05). The group A also showed lower miscarriage rates compared to the other group (8.11% vs. 20.00%, P＜0.05). The differences of embryo implantation rate (23.18% vs. 24.37%), clinical pregnant rate (45.95% vs. 53.33%) and live birth rate (32.43% vs. 28.89%) between the two groups were not statistically signifi cant (P＞0.05).Conclusion:PCOS patients using IVF convert in IVM cycles or gonadotropin priming IVM

the similar clinical pregnant rate compared with traditional IVF. However, the lower miscarriage rate of IVM converted from conventional stimulated IVF may lead to more clinical application.

polycystic ovary syndrome; in vitro maturation; in vitro fertilization; embryo transfer

R711.75

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.06.011

2016-07-07

金聰聰（1985-），女，浙江永嘉人，住院醫(yī)師，碩士。

趙軍招，主任醫(yī)師，Email：z.joyce08@163.com。