氣管鏡在氣管切開患者拔管中的應(yīng)用

李松明 張繼先 王星翹

氣管鏡在氣管切開患者拔管中的應(yīng)用

李松明 張繼先 王星翹

目的 探討氣管鏡檢查在氣管切開患者拔管中的應(yīng)用價值。方法 將我院2013年6月-2016年9月160例擬行拔管的氣管切開患者隨機(jī)分為兩組，一組拔管前采用氣管鏡檢查，一組采用傳統(tǒng)的試堵管方式，兩組患者均行血常規(guī)、胸部CT評估肺部感染情況，比較兩組患者拔管成功率。結(jié)果 氣管鏡檢查組發(fā)現(xiàn)有22例患者氣管切開處的氣管內(nèi)壁有肉芽增生，1例氣管切開上端的氣管狹窄，2例氣道內(nèi)分泌物多，判斷可拔管55例，實(shí)際成功率67.5%。傳統(tǒng)方法判斷可拔管的患者42例，實(shí)際成功率51.25%。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05。結(jié)論 氣管鏡檢查能準(zhǔn)確判斷氣管切開患者拔管的可行性，風(fēng)險小，成功率高，值得臨床推廣。

氣管鏡；氣管切開；拔管

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)呼吸支持技術(shù)的發(fā)展，氣管切開被越來越廣泛地應(yīng)用到各類急危重癥患者。它可幫助患者獲得長期有效的機(jī)械通氣支持，并且維持呼吸道通暢[1]。但在氣管切開方便了痰液引流的同時，患者氣道缺少了上氣道的加溫、加濕及天然屏障功能，容易反復(fù)誘發(fā)下呼吸道的感染，因此待病情平穩(wěn)后，能及時拔除氣管套管，封閉氣管切開口，可以減輕患者痛苦及減少肺部感染的發(fā)生率。傳統(tǒng)的拔管方法，氣道內(nèi)情況不了解，存在拔管失敗的風(fēng)險；同時，如果氣管內(nèi)存在肉芽組織增生而未能及時采取內(nèi)鏡下治療，后期氣管瘢痕狹窄的風(fēng)險和并發(fā)癥將大大增加，我院將氣管鏡檢查運(yùn)用到氣切導(dǎo)管拔管后，大大提高了拔管的成功率，減少了后期氣管瘢痕狹窄的風(fēng)險，現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

一、 一般資料

選取我院2013年6月-2016年9月中氣管切開大于3個月有拔管指征的患者160例，隨機(jī)分為兩組：氣管鏡組和堵管組，其中氣管鏡組80例，男性患者50例，女性患者30例；年齡27-78歲，平均年齡(62±2.5)歲；疾病類型：腦出血18例，顱腦外傷術(shù)后7例，腦梗死13例，重癥肺炎20例，慢性阻塞性肺疾病22例；堵管組80例，男性患者46例，女性患者34例；年齡27-79歲平均年齡(64±2.8)歲；疾病類型：腦出血15例，顱腦外傷術(shù)后8例，腦梗死16例，重癥肺炎22例，慢性阻塞性肺疾病19例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

入選患者標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均原發(fā)病穩(wěn)定，神志清楚，有自主咳痰能力及吞咽反射良好；呼吸平穩(wěn)(18-20次/min)；痰少、稀薄；血氧飽和度達(dá)95%-100%；行血常規(guī)及胸部CT評估肺部感染基本控制。

氣管鏡組：于拔管前采用在使用利多卡因霧化麻醉的基礎(chǔ)上，予咪唑安定0.05 mg/kg和芬太尼1-2μg/kg復(fù)合靜脈麻醉方法[2]，分別經(jīng)氣管切開口及經(jīng)鼻進(jìn)鏡，觀察下呼吸道感染控制情況、痰液情況及氣管切開口上方氣管梗阻情況。痰液少、氣道無梗阻者則判斷為可拔管。

堵管組：采用傳統(tǒng)的用膠布封堵氣切導(dǎo)管口的方法，觀察24小時患者心率、血壓、血氧飽和度等變化情況，如生命體征平穩(wěn)，無胸悶、心悸、喘憋等則判斷為可拔管，反之則不能拔出。

拔管方法：拔管時，充分清理后鼻道、口腔、氣管等處分泌物，松解套管系帶,去除套管與創(chuàng)口間的紗布，0.5%聚維酮碘棉球消毒切口周圍皮膚，拔除氣管套管，再次消毒創(chuàng)口后蝶形透明敷料覆蓋創(chuàng)口。

拔管成功的判斷：兩組患者拔管后48小時無胸悶、心悸、喘憋等不適。如遇拔管后不能耐受缺氧，心率增快，煩躁者，需及時重新置管。

器械：電子支氣管鏡: 日本 Fujifilm EB-470T;

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

氣管鏡組檢查發(fā)現(xiàn)：氣管切開口內(nèi)壁肉芽增生22例，大小為0.4-1.3cm，平均(0.74±0. 25) cm。其中，距聲門距離(4.00±0.75)cm，(見表2)，肉芽最大截面占?xì)夤芄軓酱笮?-1/3之間者5例，1/3-1/2之間者11例，1/2-2/3之間者6例(見表3)。鏡下見局部黏膜充血，隆起狀，病理檢查為炎性肉芽組織；氣管切開上端的氣管狹窄1例，呈環(huán)狀狹窄，氣管內(nèi)徑僅為原氣道1/2；氣道內(nèi)分泌物多2例；均判斷不適合拔管。

判斷可拔管55例，實(shí)際成功54例，拔管成功率67.5%(見表1)。

堵管組：試堵管成功42例，實(shí)際成功41例，拔管成功率51.25%。

表1 兩組結(jié)果比較

*P=0.036<0.05

表2 肉芽組織距聲門距離

表3 肉芽最大截面占?xì)夤芄軓酱笮?/p>

討 論

氣管切開術(shù)能及時有效地清除呼吸道內(nèi)的分泌物，減少氣道及生理無效腔，使吸氧更直接，避免了腦缺氧的惡性循環(huán)[3]。在搶救需要呼吸支持、機(jī)械通氣的危重癥患者中，應(yīng)用越來越廣泛[4]。但該手術(shù)破壞了氣道的完整，使患者喪失了上呼吸道黏膜對吸入氣體的加溫、加濕和過濾的生理作用，容易發(fā)生感染、可能造成遠(yuǎn)期氣管狹窄的并發(fā)癥，因此待患者原發(fā)病控制，神志清楚，有自主咳痰能力后，應(yīng)及時拔管，有利于患者早日回歸社會。

本研究中氣管鏡檢查組拔管成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)堵管組。其原因在于：氣管鏡檢查可以直視氣管內(nèi)壁黏膜及分泌物情況，判斷更直觀，能更準(zhǔn)確地判斷拔管時機(jī)，并且氣管鏡鏡下治療能及時處理肉芽增生等良性狹窄，為成功拔管創(chuàng)造機(jī)會。傳統(tǒng)堵管的方法，因?yàn)闆]有拔除套管，氣管內(nèi)徑窄，相當(dāng)于人為增加了氣道阻力，使一部分可以拔管的患者被誤判為不能拔管，且氣管存在肉芽增生時，拔除套管后肉芽組織失去套管的支撐會堵塞氣道，造成患者氣流不暢、甚至窒息而再次置管。氣管狹窄時，堵管風(fēng)險更大，尤其是較大、質(zhì)脆的肉芽腫，若未及時發(fā)現(xiàn)和處理，將可能危及患者生命[4]。

在氣管鏡組中我們觀察到，患者肉芽增生的發(fā)生率高達(dá)27.5%，值得我們重視。氣管切開操作可能出現(xiàn)氣管損傷；套管對氣管壁存在的反復(fù)摩擦；長期帶管、昏迷、咳嗽反射弱，需長期吸痰，吸痰刺激[5]；呼吸道反復(fù)的感染[6]，這些都是促進(jìn)氣管切開患者肉芽增生的常見原因。在今后的工作中我們應(yīng)該避免上述情況，減少肉芽增生的發(fā)生。

綜上，在氣管切開患者拔管前氣管鏡檢查能準(zhǔn)解氣道情況，做出準(zhǔn)確判斷，提高拔管成功率，安全有效，值得臨床推廣。

[1] 王俊喜，喻國凍，陳乾美．氣管切開術(shù)1063例中并發(fā)癥的產(chǎn)生種類及原因分析[J]. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2015,29(6): 43-44．

[2] 黃麗莉，徐浩．清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)在氣管鏡診療中的應(yīng)用[J]．臨床肺科雜志，2012，17(6): 1150-1151.

[3] 金玲，張宇，湯瑋，等．氣管切開臨床分析177例[J]．同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013,34(6):92-95.

[4] 齊玉琴，陳雪松，張興虎，等．80歲以上老年人氣管切開術(shù)后并發(fā)氣管內(nèi)肉芽腫臨床分析[J]．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2011，25(6): 480-482．

[5] 張偉紅，蘭金山，潘秋蘭，等．一次性氣管套管置入后呼吸困難的臨床分析[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26 (8): 1460-1461．

[6] 陳鄭禮，王光毅，來世輝，等．吸入性損傷氣管切開后肉芽組織增生致氣管狹窄一例[J]．中華燒傷雜志,2012,28(3):195-196.

Application of tracheoscopy in extubation of patients with tracheotomy

LI Song-ming, ZHANG Ji-xian, WANG Xing-qiao.

Department of Respiration, Hubei Provincial Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine, Wuhan, Hubei 430015, China

Objective To investigate the value of tracheoscopy in extubation of patients with tracheotomy. Methods An analysis was conducted on 160 extubation patients with tracheotomy in our hospital from June 2013 to September 2016. The study group was given tracheoscopy before extubation, and the control group was given traditional test tube plugging before extubation. Blood routine test and chest CT were conducted to assess the situation of lung infection for comparing the success rate of extubations. Results In the study group, 22 cases were found with granulation hyperplasia on the inwall at trachea incision, 1 case of tracheostenosis at the upper part of trachea incision, 2 cases of increased airway secretion. 55 cases were judged as being ready for extubation, and the actual success rate was 67.5%. As to the traditional method, 42 cases were judged as being ready for extubation, and the actual success rate was 51.25%. The statistical difference between the two groups wasP<0.05. Conclusion Tracheoscopy is effective in accurately judging the feasibility of extubation in patients with tracheotomy, with a low risk and a high success rate, so it is worthy of being used in clinical applications.

tracheoscopy; tracheotomy; extubation

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.028

430015 湖北 武漢，湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院、湖北省職業(yè)病醫(yī)院呼吸內(nèi)科

張繼先，E-mail：Lsmn6666@sohu.com

2017-03-09]