腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動脈出血的預(yù)防及處理

計軍濤

(許昌縣人民醫(yī)院 外四科 河南 許昌 461000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動脈出血的預(yù)防及處理

計軍濤

(許昌縣人民醫(yī)院 外四科 河南 許昌 461000)

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動脈出血的預(yù)防及處理措施。方法 回顧性分析2014年1月至2016年1月許昌縣人民醫(yī)院收治的150例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者的臨床資料，所有患者均接受膽囊動脈出血的預(yù)防和處理措施，回顧分析患者的出血原因和預(yù)防效果。結(jié)果 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動脈出血原因包括直接損傷膽囊動脈、膽囊穿支出血、損傷膽囊動脈分支和膽囊動脈變異等。所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間(67.8±26.4)min，平均術(shù)中出血量(384.2±153.5)ml，平均住院時間(7.4±2.3)d，4例轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，隨訪情況良好。結(jié)論 針對腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動脈出血原因，采取積極的預(yù)防和處理措施，有助于降低患者出血發(fā)生率。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊動脈出血；預(yù)防；處理

與傳統(tǒng)的開腹膽囊切除手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)切口小、機體損傷小等優(yōu)勢，因而在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。同時，膽囊動脈出血也是一種臨床上較為常見的腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥問題，若患者得不到有效的控制和處理，會對患者的身體健康與生命安全造成嚴重威脅。本研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動脈出血的預(yù)防及處理措施。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2016年1月許昌縣人民醫(yī)院收治的150例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者的臨床資料，其中男78例，女72例，年齡18～72歲，平均(46.2±21.2)歲，128例存在程度不同的壓痛、右上腹疼痛等臨床表現(xiàn)，體溫37.5～38.0 ℃，其余22例不存在明顯的臨床表現(xiàn)。所有患者均經(jīng)B超檢查確診為膽囊炎或是膽囊結(jié)石，且膽囊壁厚度2～8 mm?；技膊☆愋停郝阅懩已?0例，萎縮性膽囊炎46例，急性膽囊炎54例。

1.2 方法 所有患者均以仰臥位實施氣管插管全身麻醉，建立氣腹，CO2壓力控制在8～14 mm Hg，通過常規(guī)三孔法進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療。手術(shù)過程中對患者膽囊、Calot三角區(qū)和周圍情況進行密切監(jiān)測，Calot三角區(qū)出現(xiàn)明顯的脂肪堆積現(xiàn)象，且基本被脂肪覆蓋，解剖的難度相對較大。萎縮性膽囊炎因其膽囊體積較小，且膽囊壁存在嚴重纖維化和變厚變硬情況，因而解剖清晰度較差。急性膽囊炎患者存在膽囊壁充血癥狀，且水腫增厚明顯，Calot三角區(qū)致密粘連，肝門膽管和Calot三角區(qū)之間空隙較小，結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜。手術(shù)過程中可使用鈦夾夾閉膽囊主動脈和分支，控制出血，并將積血徹底清除。

2 結(jié)果

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者膽囊動脈出血誘發(fā)原因較為復(fù)雜，其中，發(fā)生率較高的原因在于直接損傷膽囊動脈，而膽囊穿支出血發(fā)生率相對較低，不同類型出血原因發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。共有53例手術(shù)過程中出現(xiàn)Calot三角脂肪堆積現(xiàn)象。146例順利完成手術(shù)治療，手術(shù)時間30～90 min，平均(67.8±26.4)min，術(shù)中出血量200～500 ml，平均(384.2±153.5)ml，術(shù)后住院時間5～10 d，平均(7.4±2.3)d。其中，4例患者轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療(合并肝硬化2例，膽囊床滲血嚴重，肝中靜脈屬支受損，鏡下止血無效；膽囊動脈主干回縮，進入膽總管后方2例，不能夾閉)。18例術(shù)后腹腔引流管引流出淡紅色液體，引流量50～100 ml，術(shù)后腹腔引流管基本通暢，適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，手術(shù)4～6 d后未見液體流出，可將引流管拔除，其余132例術(shù)后未見明顯液體從腹腔引流管流出，觀察1～2 d后可拔管。術(shù)后接受3～6個月隨訪觀察，結(jié)果證實，患者均未發(fā)生腸梗阻、腹腔感染、繼發(fā)出血和肝內(nèi)外膽管損傷等并發(fā)癥。

表1 腹腔鏡膽囊術(shù)膽囊動脈出血原因分析(n，%)

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動脈出血的預(yù)防及處理方法具體如下。第一，帶吸引孔電凝棒的應(yīng)用能夠徹底清除手術(shù)部位的積血，還有助于動脈殘端的吸引，且止血治療效果較為穩(wěn)定，有助于腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療成功率的提高，需要對電凝操作方法進行準(zhǔn)確把握。確定觀察到電凝鉤后的組織后實施電凝治療，且長度為可疑血管腔直徑的3～4倍以上，直至組織變白后將其離斷，避免患者術(shù)后血壓異常升高，進而沖開凝固不牢的血管，并誘發(fā)術(shù)后出血[1-2]。

第二，進入腹腔后對膽囊周圍有無組織粘連和炎癥進行觀察，仔細處理存在明顯粘連的膽囊組織。若膽囊床出血明顯，則可通過電凝、吸引、壓迫等方式進行止血處理，且壓迫時間在10 min以上，直至周圍積血完全清除后進行電凝治療[3-4]。

第三，仔細解剖Calot 三角區(qū)，膽囊分離的順序為先分離Calot后三角，再分離前三角。膽囊動脈處理過程中需要靠近膽囊壁，從而保留充分的膽囊動脈長度。一旦Calot 區(qū)域發(fā)生膽囊動脈出血，則需要及時補救膽囊動脈。對于膽囊動脈較長的患者，可通過鈍頭鉗鉗夾止血，積血完全清除后再離斷，膽囊動脈較短者及時轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療。手術(shù)醫(yī)師需要將三角區(qū)完全敞開，避免盲目夾閉操作，血管分離過程中需要避免過分骨骼化。

第四，手術(shù)醫(yī)師需要對膽囊動脈的結(jié)構(gòu)和走行方向進行準(zhǔn)確把握，這也是膽囊動脈出血預(yù)防和控制的關(guān)鍵，操作者應(yīng)仔細辨別和觀察肝十二指腸韌帶和膽囊壺腹等組織，確定三管一壺腹的關(guān)系。對于膽囊動脈無法清晰分辨的患者，需要首先對膽囊管進行處理，隨后分條束狀夾閉剩余三角區(qū)的組織。對于膽囊管與膽囊動脈嚴重粘連的患者，需將其一并夾閉。如果患者Calot 三角分離后能夠?qū)δ懩夜芎湍懩覄用}情況進行清晰觀察，可分離膽囊動脈后上夾。

綜上所述，針對腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動脈出血原因，采取積極的預(yù)防和處理措施，有助于患者出血發(fā)生率的降低。手術(shù)過程中應(yīng)保證清晰解剖，對Calot 三角區(qū)進行恰當(dāng)處理，術(shù)后有效壓迫止血，對膽囊動脈出血癥狀進行有效控制，從而保證手術(shù)治療效果。

[1] 管輝球,趙國棟,毛須平.腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽囊床肝中靜脈破裂填塞止血的處理體會[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(6) :443-444.

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R 657.41

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.068

2017-01-11)