高齡冠心病患者PCI術(shù)后長期雙聯(lián)抗血小板的服藥依從性與消化道出血的相關(guān)性

李世峰 謝蒙偉 李德林 王 磊

(貴航貴陽醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽 550009)

高齡冠心病患者PCI術(shù)后長期雙聯(lián)抗血小板的服藥依從性與消化道出血的相關(guān)性

李世峰 謝蒙偉 李德林 王 磊1

(貴航貴陽醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽 550009)

目的 探究老年經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后患者長期雙聯(lián)抗血小板的服藥依從性與消化道出血的相關(guān)性。方法 篩選進行PCI手術(shù)的老年患者300例，采用隨機數(shù)字表法將其分為三組：A組(n=100)患者術(shù)后服用阿司匹林和氯吡格雷；B組(n=100)患者術(shù)后服用阿司匹林；C組(n=100)患者術(shù)后服用氯吡格雷。患者出院后的服藥情況通過隨訪得到，隨訪時間為術(shù)后12個月。隨訪內(nèi)容包括患者服藥是否按照醫(yī)囑，若未按照醫(yī)囑，其停藥時間和停藥原因以及患者是否出現(xiàn)不良反應等情況?；颊叩南狼闆r通過胃鏡進行觀察。結(jié)果 A組受試者中依從性好25例，一般17例，差58例；B組受試者中依從性好44例，一般40例，差16例；C組受試者中依從性好36例，一般50例，差14例。A組患者的服藥依存性較差(P<0.05)。此外，A組9例，B組4例，C組3例。A組患者的消化道出血比例較B、C組高(P<0.05)。老年P(guān)CI術(shù)后患者服藥依從性與患者年齡，付費方式呈負相關(guān)，與患者文化程度呈正相關(guān)，與患者性別沒有相關(guān)性。結(jié)論 老年P(guān)CI術(shù)后患者服藥依從性越差，影響因素較多，應有針對性地做好相關(guān)工作。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；服藥依從性；消化道出血

冠心病的致病原因十分復雜〔1～9〕。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是指經(jīng)心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法，是臨床中治療急性心肌梗死的主要方法〔10，11〕。目前，臨床中PCI介入路徑包括股動脈路徑和橈動脈路徑兩種，其中橈動脈路徑逐漸成為目前PCI治療的首選路徑〔12〕。然而PCI術(shù)后一般需要長期服藥，比如阿司匹林，患者術(shù)后需每日服用100 mg；氯吡格雷等抗血小板藥物，術(shù)后每日服用，根據(jù)患者的身體情況維持數(shù)月不等〔13～15〕。此外還包括血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、肝素和凝血因子抑制劑等藥物〔16〕。因而，對于PCI術(shù)后老年患者服藥依從性的研究有重要的臨床研究價值。此外，PCI術(shù)后還會出現(xiàn)并發(fā)癥，比如冠狀動脈痙攣、冠狀動脈穿孔、冠脈夾層、冠狀動脈急性閉塞、支架內(nèi)血栓形成、慢復流或無復流、支架脫落、周圍血管并發(fā)癥、出血、對比劑腎病等〔17，18〕。本研究對老年P(guān)CI術(shù)后患者服藥依從性與消化道出血的相關(guān)性進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選貴航貴陽醫(yī)院2013年1月至 2015年6月進行PCI手術(shù)的老年患者300例。(1)入組標準：①年齡60～80歲；②性別不拘；③ PCI植入支架。(2)排除標準：①排除甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒感染者；② 排除自身免疫性疾病患者；③排除惡性腫瘤患者；④排除腎功能不全疾患者和凝血異常者。(3)失聯(lián)原因及其應對措施：預計原因：①患者中途退出試驗；②患者在試驗過程中轉(zhuǎn)院治療；應對措施：按照1∶1比例相應補充受試患者進試驗組。(4)倫理學考量：①患者及其直系家屬在充分了解研究過程的基礎(chǔ)之上簽署參與該臨床研究的知情同意書；②入選患者相關(guān)診治和監(jiān)護措施均以臨床指南相關(guān)原則為依據(jù)，對患者的醫(yī)療治療和安全有充分保障；③對入選患者的信息及診療記錄予以保密，保護患者的隱私權(quán)；④在中國臨床試驗注冊中心注冊試驗方案，試驗中遵循《渥太華工作組關(guān)于臨床試驗注冊的聲明》。(5)嚴格遵守雙盲原則：① 研究人員分為3組：第1組研究人員負責篩選和隨機分配試驗對象；第2組負責進行觀察指標數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)采集；第3組負責數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計分析以及文章撰寫。② 試驗對象的分組情況嚴格保密：試驗對象和具體施行數(shù)據(jù)采集的研究人員均不清楚試驗對象的具體分組。③ 3個研究組的研究人員對各自的操作互相保密。

1.2 受試者的分組 采用隨機數(shù)字表法將300例受試者分為三組：A組(n=100)，老年患者PCI術(shù)后服用阿司匹林和氯吡格雷兩種藥物；B組(n=100)，老年患者PCI術(shù)后僅服用阿司匹林；C組(n=100)，老年患者PCI術(shù)后僅服用氯吡格雷。A組男50例，女50例，年齡(71.36±8.43)歲，初中以上者36.0%，自費比例9.0%；B組男50例，女30例，年齡(71.65±7.85)歲，初中以上者37.0%，自費比例10.0%；C組男50例，女50例，年齡(72.07±8.25)歲，初中以上者35.0%，自費比例10.0%。 各組受試者的一般情況無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。此外，研究過程中所有受試者均完成了全部試驗，無中途退出者，亦無改用其他療法者。

1.3 服藥依存性數(shù)據(jù)采集方法 所有患者出院后的服藥情況通過隨訪得到，保證數(shù)據(jù)真實有效。隨訪的方式包括電話隨訪和門診隨訪兩種。隨訪時間為術(shù)后12個月。隨訪內(nèi)容包括患者服藥是否按照醫(yī)囑，若未按照醫(yī)囑，其停藥時間和停藥原因以及患者是否出現(xiàn)不良反應等情況。服藥依從性定義為患者出院后其服藥情況按照醫(yī)囑，定時定量定義為依從性好，偶爾出現(xiàn)服藥不及時定義為依從性一般，停藥或減量定義為依從性差。依從性好和依從性一般定義為服藥依從，依從性差定義為服藥不依從。

1.4 患者消化道觀察 通過胃鏡結(jié)果分析患者消化道情況，尤其是對消化道出血情況進行記錄分析。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗及方差分析，患者的服藥依從性及服藥依從性與消化道出血的相關(guān)性采用Logistic回歸分析和Spearman相關(guān)性分析法。

2 結(jié) 果

2.1 受試者服藥依從性 A組依從性好25例，一般17例，差58例；B組依從性好44例，一般40例，差16例；C組依從性好36例，一般50例，差14例。A組服藥依從性較B組和C組明顯差(P<0.05)。

2.2 受試者停藥原因統(tǒng)計 A組依從性差者，因不良反應停藥7例，醫(yī)生未處方停藥6例，經(jīng)濟原因停藥16例，換藥停藥15例，其他原因停藥14例；B組因不良反應停藥和醫(yī)生未處方停藥各2例，經(jīng)濟原因停藥、換藥停藥、其他原因停藥各4例；C組因不良反應停藥、醫(yī)生未處方停藥各1例，經(jīng)濟原因停藥、換藥停藥、其他原因停藥各4例，其中經(jīng)濟原因，換藥及其他原因造成停藥的比例較大(P<0.05)。

2.3 受試者服藥依從性的影響因素 本研究僅考慮患者性別，年齡，文化程度和付費方式等幾個方面對于患者服藥依從性的影響?；颊叩姆幰缽男耘c患者年齡，付費方式呈負相關(guān)，與患者文化程度呈正相關(guān)，與患者性別無相關(guān)性。見表1。

表1 受試者服藥依從性相關(guān)因素分析(n=300)

2.4 受試者消化道出血情況及其與依從性的相關(guān)性分析 A組消化道出血9例，B組4例，C組3例。A組的消化道出血例數(shù)較B組和C組多(P<0.05)。此外，所有患者服藥依從性與消化道出血呈負相關(guān)(r=-0.12，P=0.005)。

3 討 論

本研究表明，同時服用阿司匹林和氯吡格雷的患者出現(xiàn)服藥依從性的比例最大。一方面由于兩種藥物同時服用，會對患者帶來更大的經(jīng)濟負擔，從而造成患者服藥依從性降低。也證明了患者的付費方式與患者服藥依從性呈負相關(guān)。另一方面，由于老年患者的文化水平不高，對于PCI術(shù)后服藥的必要性不太清楚，甚至認為不出現(xiàn)臨床癥狀即可停藥，因而降低了患者的服藥依存性，這也證明了患者的文化水平與患者依存性呈正相關(guān)。臨床中應增加對于術(shù)后服藥重要性的講解，從而避免由于患者無知造成此類現(xiàn)象的發(fā)生。另外，隨著患者年齡的增長，對于術(shù)后服藥重要性的認識也出現(xiàn)一定程度的降低，因而患者服藥依從性與患者年齡呈負相關(guān)。此外，本研究結(jié)果表明患者性別與服藥依從性沒有顯著關(guān)系。氯吡格雷作為一種噻吩吡啶類制劑，可以有效抑制二磷酸腺苷介導的血小板激活，其自身不會對胃黏膜造成損傷，然而在胃酸作用下，氯吡格雷的抗血小板的效果進一步增強，因而導致阿司匹林對胃黏膜造成更大的傷害。因此，同時服用兩種藥物更容易導致消化道出血。臨床中可以考慮增大兩種藥物的服藥間隔，從而減輕服用兩種藥物對于患者消化道的損害。

1 張 科，譚紅霞，盧建剛.老年冠心病患者PCI后hs-CRP和腦鈉肽水平改變〔J〕.貴陽醫(yī)學院學報，2014；39(1)：67-9.

2 朱 海.N-乙酰半胱氨酸預防老年急性心肌梗死患者PCI術(shù)后造影劑腎病的臨床研究〔J〕.中國醫(yī)藥導報，2014；11(9)：116-8.

3 王 玲，李秀珍，權(quán) 彥，等.延伸護理對老年冠心病PCI術(shù)后患者氯吡格雷用藥依從性的影響〔J〕.護士進修雜志，2013；28(16)：1520-1.

4 Darbà J，Ramírez G，Sicras-Mainar A，etal.Identification of factors involved in medication compliance：incorrect inhaler technique of asthma treatment leads to poor compliance〔J〕.Value Health，2015；18(7)：362-3.

5 Krevolin L，Ilagan J.Blood pressure control.Improving medication compliance among ESRD patients.〔J〕.Nephrol News Issues，2015；29(9)：33-6.

6 鄧志華，袁 勇，馮 力，等.靜脈溶栓及急診PCI術(shù)治療75歲以上老年急性心肌梗死患者的臨床對比分析〔J〕.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013；12(3)：212-3.

7 Kipping K，Maier C，Bussemas HH，etal.Medication compliance in patients with chronic pain〔J〕.Pain Physician，2014；17(1)：81-94.

8 Epitropakis C，Dipietro EA.Medication compliance protocol for pediatric patients with severe intellectual and behavioral disabilities〔J〕.J Pediatr Nurs，2014；30(2)：329-32.

9 李玉蘭，周旭晨，黃榕翀.PCI術(shù)中對比劑應用對老年患者腎功能的影響〔J〕.中華全科醫(yī)學，2009；7(11)：1168-9.

10 王紅霞.老年患者在PCI術(shù)中并發(fā)癥的護理觀察〔J〕.海南醫(yī)學院學報，2009；15(9)：1169-70.

11 郝國貞，郝清卿，李 亞，等.胰島素抵抗對老年急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心肌組織灌注及心室功能的影響〔J〕.中國糖尿病雜志，2007；15(17)：210-2.

12 康孟樂，朱慧芬，何茉莉.PCI術(shù)后老年冠心病患者服藥依從性調(diào)查及分析〔J〕.海峽藥學，2009；21(11)：267-8.

13 劉新燦，張曉毅，王紅輝，等.氟伐他汀緩釋片對老年急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后炎性因子及循環(huán)內(nèi)皮細胞的影響〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(23)：5793-4.

14 Vuignier Y，Burnier M，Waeber B，etal.Hypertension and medication compliance：a challenge every day〔J〕.Praxis，2014；103(25)：1515-9.

15 Rajpura JR，Nayak R.Role of Illness perceptions and medication beliefs on medication compliance of elderly hypertensive cohorts〔J〕.J Pharma Pract，2014；27(1)：19-24.

16 Sun P，Peng XM，Sun S，etal.Direct medical costs and medication compliance among fibromyalgia patients：duloxetine initiators vs.pregabalin initiators〔J〕.Pain Pract，2014；14(1)：22-31.

17 Mortari L，Pino M.Conversational pursuit of medication compliance in a therapeutic community for persons diagnosed with mental disorders〔J〕.Disabil Rehabilit，2014；36(17)：1419-30.

18 Shamsi A，Khodaifar F，Arzaghi SM，etal.Is there any relationship between medication compliance and affective temperaments in patients with type 2 diabetes〔J〕?J Diabet Metab Disord，2014；13(1)：1-6.

〔2017-02-11修回〕

(編輯 曹夢園)

王 磊(1979-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病介入治療研究。

李世峰(1975-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病介入研究。

R543.1

A

1005-9202(2017)13-3221-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.044

1 北京武警總醫(yī)院心血管內(nèi)科