動(dòng)態(tài)評(píng)估及護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的影響

王愛(ài)霞 劉延錦 董小方 郭園麗 唐起嵐

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)護(hù)理部，河南 鄭州 450052

·護(hù)理體驗(yàn)·

動(dòng)態(tài)評(píng)估及護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的影響

王愛(ài)霞1)劉延錦2)董小方1)郭園麗1)唐起嵐1)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)護(hù)理部，河南 鄭州 450052

目的 探討動(dòng)態(tài)評(píng)估及系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能改善和吸入性肺炎發(fā)生率的影響。 方法 將2016-01—12入院、經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽障礙為Ⅱ級(jí)及以上的92例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中2016-01—06入院的46例吞咽障礙患者設(shè)為對(duì)照組，給予常規(guī)護(hù)理和指導(dǎo)；2016-07—12入院的46例吞咽障礙患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，給予動(dòng)態(tài)評(píng)估及系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，于2周后統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者吞咽功能情況和吸入性肺炎發(fā)生率。結(jié)果 經(jīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估及系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組患者吞咽功能改善明顯，吞咽功能治愈和顯效率明顯高于對(duì)照組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HC=3.343，P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組吸入性肺炎發(fā)生率(13.04%)低于對(duì)照組(30.43%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.1155，P<0.05)。結(jié)論 動(dòng)態(tài)評(píng)估及系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)可有效提高腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

腦卒中；吞咽障礙；評(píng)估；護(hù)理干預(yù)

吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)癥狀之一，其中20%～70%的患者會(huì)發(fā)生吞咽障礙，輕度吞咽障礙患者常表現(xiàn)為飲水嗆咳、反復(fù)發(fā)熱，影響患者進(jìn)食信心；重度吞咽障礙患者容易誘發(fā)吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，有時(shí)甚至?xí)＜盎颊呱６o(hù)士在吞咽障礙患者的篩查、評(píng)估及管理中起著至關(guān)重要的作用。本文旨在探討動(dòng)態(tài)評(píng)估及系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能和吸入性肺炎發(fā)生率的影響。

1 臨床資料

選取2016-01—12在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中患者92例，均符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查明確為腦卒中；(2)能夠在護(hù)士的指導(dǎo)下完成洼田飲水試驗(yàn)；(3)經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估存在吞咽障礙；(4)在充分了解本試驗(yàn)的目的及意義后自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)昏迷患者；(2)認(rèn)知功能有障礙的患者；(3)聽(tīng)力、理解力障礙的患者。將2016-01—06入院的且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者設(shè)為對(duì)照組，男30例，女16例；年齡40～74 (63.07±11.50)歲；洼田飲水試驗(yàn)吞咽障礙評(píng)估結(jié)果：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)16例。2016-07—12入院的腦卒中患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，男32例，女14例；年齡42～76 (60.38±14.10)歲；洼田飲水實(shí)驗(yàn)吞咽障礙評(píng)估結(jié)果：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)18例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2．1 人員培訓(xùn) 基于醫(yī)院院情及科室實(shí)際收治腦卒中患者情況，由研究者明確了進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的科室護(hù)士應(yīng)具備的條件：(1)護(hù)師及以上資格；(2)有5 a以上神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)且自愿參加本研究；(3)良好的溝通能力和豐富的神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)以上條件，選取了6名自愿參加本研究的科室護(hù)士，3名護(hù)師和3名主管護(hù)師，吞咽障礙治療師對(duì)這6名參與者進(jìn)行為期一周的培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間共24個(gè)學(xué)時(shí)。2015HSFC加拿大卒中最佳實(shí)踐建議：急性卒中住院患者的護(hù)理指南(更新版)指出，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)接受吞咽障礙管理培訓(xùn)以便能及時(shí)評(píng)估所有腦卒中患者的吞咽功能。培訓(xùn)內(nèi)容包括：如何用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估腦卒中患者的吞咽功能，吞咽障礙患者進(jìn)食時(shí)飲食改進(jìn)和姿勢(shì)改變等可改善吞咽功能的代償措施，以及食物放置位置，留置胃管的留置要求及注食注意事項(xiàng)，吸入性肺炎臨床資料的收集，窒息患者的搶救等。對(duì)培訓(xùn)后護(hù)士進(jìn)行考核，達(dá)到合格方可進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以保證護(hù)理干預(yù)的統(tǒng)一性與客觀性。

2．2 吞咽障礙的評(píng)估方法 根據(jù)洼田飲水實(shí)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行吞咽障礙程度分級(jí)[1]；評(píng)估時(shí)間及頻次：對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組首次評(píng)估均在患者入院2 h內(nèi)床旁完成；實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者吞咽障礙的輕重程度給予動(dòng)態(tài)評(píng)估，如洼田飲水實(shí)驗(yàn)Ⅱ級(jí)及以上者每周評(píng)估2次，病情變化隨時(shí)評(píng)估。根據(jù)吞咽障礙評(píng)估的分級(jí)結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)。

2．3 護(hù)理干預(yù)

2．3．1 實(shí)驗(yàn)組：根據(jù)對(duì)患者洼田飲水實(shí)驗(yàn)首次及動(dòng)態(tài)評(píng)估的吞咽障礙級(jí)別(Ⅱ～Ⅴ級(jí))來(lái)選擇具體的進(jìn)食方法及護(hù)理干預(yù)措施。

2．3．1．1 對(duì)洼田飲水實(shí)驗(yàn)Ⅱ級(jí)至Ⅲ級(jí)的患者按如下步驟指導(dǎo)其經(jīng)口腔進(jìn)食：①進(jìn)食環(huán)境：進(jìn)食前護(hù)士為患者提供一個(gè)安靜和安全的進(jìn)食環(huán)境，指導(dǎo)患者將注意力集中在吞咽上，進(jìn)餐時(shí)盡量做到不與他人交談，護(hù)士停止任何治療或操作，避免分散患者的注意力。②進(jìn)食體位：進(jìn)食時(shí)體位是氣道保護(hù)最重要的因素之一。能坐起的患者取端坐位，頸輕度向前屈曲，不能坐起者把床頭搖高30°以上，仰臥位并使頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用軟枕墊起或選健側(cè)臥位，喂食者位于患者的健側(cè)。進(jìn)食結(jié)束后床頭仍抬高保持20～30 min，防止食物反流。③進(jìn)食器具：根據(jù)患者的口型選擇長(zhǎng)把、表淺、大小合適的勺子，勺子要能夠輕松放入患者的口中；每次將食物放置在口腔最能感覺(jué)到食物的位置，有利于食物吞咽。④食物性狀：食物的性狀應(yīng)密度均一、不易松散、易吞咽，呈粘糊、泥狀或經(jīng)過(guò)精細(xì)磨碎的柔軟食物，如雞蛋羹、豆腐腦等。避免蛋糕類、饅頭等易松散掉渣食物，以免引起嗆咳及窒息。告知患者及家屬訂餐時(shí)選擇糊狀等食物的意義，通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理教育促進(jìn)患者及家屬的配合。⑤進(jìn)食方法：在進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者將食物放在患者健側(cè)頰部或靠近舌根部，不僅能刺激吞咽反射的恢復(fù)，還能避免食物從口腔側(cè)面溢出。對(duì)會(huì)厭部滯留食物的患者，應(yīng)指導(dǎo)其點(diǎn)頭吞咽或向左右側(cè)轉(zhuǎn)頭，以清除咽部殘留食物。進(jìn)食后及時(shí)觀察患者口腔是否有食物殘留。

2．3．1．2 對(duì)洼田飲水實(shí)驗(yàn)Ⅳ級(jí)至Ⅴ級(jí)者給予留置胃管鼻飼：插管前向患者及家屬耐心講解鼻飼的目的，以取得配合。告知患者及家屬因存在吞咽困難，需要插管進(jìn)食，否則會(huì)造成嗆咳、誤吸等，不但會(huì)加重肺部感染的幾率，且有可能造成窒息等嚴(yán)重后果，同時(shí)造成營(yíng)養(yǎng)不足，影響疾病康復(fù)；鼻飼過(guò)程的注意事項(xiàng)等，并請(qǐng)同類情況患者現(xiàn)身說(shuō)教，消除患者及家屬的顧慮，使其能順利接受鼻飼食物的方法。鼻飼時(shí)按照鼻飼相關(guān)要求進(jìn)行護(hù)理。

2．3．1．3 床旁吞咽功能訓(xùn)練：①咽部刺激：用棉棒蘸少許水或食醋冰凍后，刺激患者的軟腭、舌根及咽后壁，然后做空口吞咽動(dòng)作。5～10min/次，3次/d。②指導(dǎo)患者每天在固定的時(shí)間進(jìn)行如下方法訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做開(kāi)閉頜關(guān)節(jié)5～10次，然后做空咀嚼和空吞咽訓(xùn)練各10次，休息2 min后再練習(xí)笑和吹氣動(dòng)作，并進(jìn)行鼓腮、磕牙訓(xùn)練，5～10 min/次，3次/d。

2．3．1．4 預(yù)防窒息的發(fā)生：凡患者入院時(shí)洼田飲水實(shí)驗(yàn)Ⅱ級(jí)及以上者，床頭一律安裝負(fù)壓吸引器，以備急需。如患者出現(xiàn)嗆咳，立即使患者上身前傾，頭低于胸口位置，給予患者拍背，以使分泌物引流出來(lái)。如緩解不了，立即使用負(fù)壓吸引器吸引，同時(shí)關(guān)注患者的生命體征。

2．3．2 對(duì)照組：遵醫(yī)囑應(yīng)用常規(guī)指導(dǎo)方法，指導(dǎo)患者進(jìn)食種類，進(jìn)食體位，常規(guī)健康宣教。

2．4 評(píng)價(jià)方法

2．4．1 吞咽功能的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)后，若患者洼田飲水實(shí)驗(yàn)降為Ⅰ級(jí)則為治愈；若洼田飲水實(shí)驗(yàn)為Ⅱ級(jí)，或治療前后洼田飲水實(shí)驗(yàn)改善為Ⅱ級(jí)則為顯效；若洼田飲水實(shí)驗(yàn)為Ⅲ級(jí)或經(jīng)治療改善為Ⅰ級(jí)則為有效；若洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分無(wú)變化則為無(wú)效。

2．4．2 卒中后吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①既往無(wú)支氣管及肺部疾病史；②腦卒中后無(wú)誘因出現(xiàn)嗆咳、氣急、發(fā)紺、咳嗽、咯痰、發(fā)熱3 d以上；③雙肺干、濕啰音，體溫>37 ℃；④外周血白細(xì)胞>11×109/L中性粒細(xì)胞>0.70，肺部CT或胸片提示雙肺有片狀陰影。2．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件錄入及分析數(shù)據(jù)，干預(yù)前后對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組吞咽功能改善情況采用秩和檢驗(yàn)；吸入性肺炎發(fā)生率計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3．1 2組干預(yù)前后吞咽功能比較 2組治療前吞咽功能評(píng)級(jí)經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Hc=0.392，P>0.05)，治療后吞咽功能評(píng)級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Hc=15.295，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組干預(yù)前后吞咽功能比較 (n)

3．2 2組患者吞咽功能改善比較 實(shí)驗(yàn)組治愈和顯效率均明顯高于對(duì)照組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HC=3.343，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后吞咽功能改善情況比較 (n)

3.3 2組吸入性肺炎發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組吸入性肺炎6例(13.04%)，對(duì)照組14例(30.43%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.115，P=0.023)。

4 討論

4．1 腦卒中吞咽功能評(píng)估、篩查的必要性 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者致力于研發(fā)關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)以期提高腦卒中住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，使治療更加規(guī)范[3-4]。比如：吞咽困難篩查、溶栓 (r-tPA)DNT時(shí)間的控制、48 h抗血小板藥物應(yīng)用、48 h內(nèi)不能活動(dòng)者VTE預(yù)防、康復(fù)干預(yù)、戒煙、卒中健康教育等。但這些診療的指南推薦與臨床實(shí)踐方面存在較大的差距。使得這些行之有效的方法及措施不能轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，相關(guān)腦血管病醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)臨床實(shí)踐執(zhí)行率低下。我國(guó)腦卒中急性期，吞咽障礙篩查率僅為36.4%，康復(fù)干預(yù)率49.3%[5]。國(guó)外腦卒中吞咽障礙篩查的執(zhí)行率已達(dá)到80.0%～90.0%，德國(guó)國(guó)家卒中登記(german stroke register study group)項(xiàng)目對(duì)全國(guó)627家醫(yī)院260 000名腦卒中患者的調(diào)查顯示，腦卒中急性期吞咽障礙篩查率達(dá)86.2%[6]。一項(xiàng)澳大利亞的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，83.0% 的急性腦卒中患者可以在入院24 h內(nèi)得到專業(yè)的吞咽功能評(píng)估[7]。盡管我國(guó)的腦卒中醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目顯示，我國(guó)腦卒中績(jī)效診療指標(biāo)有所提高(包括吞咽障礙篩查和早期康復(fù))，但腦卒中關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)也不盡如意。與國(guó)外的指南和指標(biāo)相比，仍存在諸多需要完善和提高的地方。本研究通過(guò)首次、動(dòng)態(tài)評(píng)估，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在吞咽障礙的患者，并關(guān)注此類患者的風(fēng)險(xiǎn)管理。

4．2 動(dòng)態(tài)評(píng)估及系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)能改善患者吞咽功能 本文表1、表2顯示，經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估及系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，患者吞咽功能改善明顯，實(shí)驗(yàn)組治愈和顯效例數(shù)明顯高于對(duì)照組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HC=3.343，P<0.05)；吞咽作為一項(xiàng)基本生理反射，其過(guò)程相當(dāng)復(fù)雜，但因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后在結(jié)構(gòu)或功能上具有重塑能力的特點(diǎn)，就構(gòu)成了吞咽障礙患者經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)吞咽功能的生理基礎(chǔ)。因此，在入院時(shí)盡快對(duì)腦卒中患者進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理措施，能有效促進(jìn)吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)。有研究[8]顯示，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估本身就是一項(xiàng)重要的康復(fù)措施。本研究由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)新入院的患者進(jìn)行床邊吞咽障礙的篩查，并通過(guò)動(dòng)態(tài)吞咽評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為采取有效的護(hù)理措施、預(yù)防并發(fā)癥提供了良好依據(jù)。在對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者動(dòng)態(tài)評(píng)估中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者因病情變化，吞咽障礙由Ⅱ級(jí)變化為Ⅲ級(jí)者4例，由Ⅲ級(jí)變化為Ⅴ級(jí)者3例，準(zhǔn)確掌握了不同患者的吞咽能力，結(jié)合吞咽障礙程度，對(duì)洼田飲水實(shí)驗(yàn)Ⅱ級(jí)至Ⅲ級(jí)的患者指導(dǎo)其經(jīng)口進(jìn)食，從進(jìn)食環(huán)境、體位、方法、器具、食物性狀等方面進(jìn)行指導(dǎo)，有計(jì)劃地進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)及吞咽訓(xùn)練，既避免了留置胃管的帶來(lái)的痛苦，也促進(jìn)了吞咽功能的恢復(fù)。

4．3 動(dòng)態(tài)評(píng)估及系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)能降低吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率 任琳等[9]研究顯示，從患者入院到出院給予動(dòng)態(tài)的吞咽功能評(píng)估，不僅可以及時(shí)掌握腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能變化情況，還可以針對(duì)不同的吞咽功能給予有針對(duì)性的護(hù)理康復(fù)措施，這些都可有效降低患者吞咽障礙并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療成本。本研究只對(duì)吞咽障礙Ⅳ級(jí)至Ⅴ級(jí)患者給予留置胃管鼻飼，而對(duì)Ⅱ級(jí)至Ⅲ級(jí)的患者指導(dǎo)其經(jīng)口腔進(jìn)食，從進(jìn)食環(huán)境、進(jìn)食體位、進(jìn)食器具、食物性狀、進(jìn)食方法五個(gè)方面進(jìn)行關(guān)注及干預(yù)，預(yù)防性地備好床頭吸引設(shè)備，強(qiáng)化床旁吞咽功能訓(xùn)練，有效降低了吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率，表3結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組吸入性肺炎發(fā)生率(13.04%)低于對(duì)照組(30.43%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.115 5，P<0.05)，改善了患者的預(yù)后，與相關(guān)報(bào)道一致[10]。

綜上所述，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者動(dòng)態(tài)進(jìn)行洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)估，方法簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)且可操作性強(qiáng)，護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的進(jìn)食隱患，針對(duì)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化、系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，降低其吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，改善了患者的預(yù)后。之前關(guān)于吞咽障礙人群的研究多從訓(xùn)練步驟等角度入手，本次研究在前人的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)掌握患者吞咽功能的變化，并對(duì)患者按吞咽能力給予分級(jí)管理，強(qiáng)化進(jìn)食過(guò)程的關(guān)鍵點(diǎn)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的評(píng)估及護(hù)理干預(yù)，通俗易懂，簡(jiǎn)單易行，使患者及家屬也能夠掌握，在患者吞咽能力恢復(fù)、預(yù)防誤吸感染的角度起到了良好的協(xié)助作用。

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(收稿2017-01-22)

河南省教育廳科研基金資助課題，編號(hào)：16A320080

R473.74

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1673-5110(2017)12-0125-03