陳舊性胸腰段脊柱骨折伴神經(jīng)損傷的手術(shù)治療

姚 杰 李飛翔 岳 璠

1)鄭州市骨科醫(yī)院脊柱三科，河南 鄭州 450000 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，河南 鄭州 450014

陳舊性胸腰段脊柱骨折伴神經(jīng)損傷的手術(shù)治療

姚 杰1)李飛翔2)岳 璠2)

1)鄭州市骨科醫(yī)院脊柱三科，河南 鄭州 450000 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，河南 鄭州 450014

目的 對(duì)陳舊性胸腰段脊柱骨折伴神經(jīng)損傷的手術(shù)治療進(jìn)行分析。方法 選擇2013-08—2015-08在本院治療的陳舊性胸腰段脊柱骨折伴神經(jīng)損傷患者100例，隨機(jī)分為A組和B組50例，A組給予后路減壓椎間融合內(nèi)固定手術(shù)治療，B組采用前路減壓椎間融合內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較2組治療前后畸形矯正情況、神經(jīng)功能分級(jí)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療前2組椎體后凸和椎體側(cè)凸無(wú)明顯差異(P>0.05)，治療后椎體后凸和椎體側(cè)凸均有明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且A組改善明顯優(yōu)于B組，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組32.0%神經(jīng)功能獲得不同程度的恢復(fù)，B組68.0%神經(jīng)功能獲得不同程度的恢復(fù)，B組明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪中，2組內(nèi)固定均無(wú)松動(dòng)、斷釘?shù)仁闆r，且均未出現(xiàn)切口感染、脊髓損傷加重等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 與前路減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療比較，后路減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)對(duì)于陳舊性胸腰段脊柱骨折伴神經(jīng)損傷的畸形矯正情況的改善效果更為顯著，但在神經(jīng)功能恢復(fù)方面，前路減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)療效更好。

陳舊性胸腰段脊柱骨折；神經(jīng)損傷；手術(shù)治療

胸腰段脊柱骨折是臨床上比較常見(jiàn)的一種骨科疾病，由于脊柱的解剖位置和結(jié)構(gòu)均較特殊，因此，生物力學(xué)穩(wěn)定性較差，在發(fā)生車禍、墜落或者碰撞等時(shí)候，易受到損傷[1-2]。目前胸腰段脊柱骨折主要采用手術(shù)治療的方法，其中陳舊性胸腰段脊柱骨折的手術(shù)治療引起了廣大學(xué)者的廣泛關(guān)注和重視。本文分別采用前路減壓椎間融合內(nèi)固定手術(shù)治療和后路減壓椎間融合內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折，術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較2組治療前后畸形矯正情況、神經(jīng)功能分級(jí)以及并發(fā)癥發(fā)生情況，以期為陳舊性胸腰段脊柱骨折的臨床治療提供參考和依據(jù)，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013-08—2015-08在本院治療的陳舊性胸腰段脊柱骨折伴神經(jīng)損傷患者100例為研究對(duì)象，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意，自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)將100例患者分為2組各50例。A組：男34例，女16例；年齡20～66(41.8±5.0)歲；致傷原因：車禍傷26例，墜落傷14例，壓砸傷6例，摔傷4例；損傷節(jié)段：L121例，T1213例，T1111例，L23例，L42例；以Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定神經(jīng)功能，A級(jí)14例，B級(jí)17例，C級(jí)9例，D1級(jí)6例，D3級(jí)4例。B組：男35例，女15例，年齡19～67(41.0±5.1)歲，致傷原因：車禍傷24例，墜落傷13例，壓砸傷7例，摔傷6例；損傷節(jié)段：L122例，T1214例，T1110例，L23例，L41例；以Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定神經(jīng)功能：A級(jí)15例，B級(jí)18例，C級(jí)8例，D1級(jí)6例，D3級(jí)3例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 A組給予后路減壓椎間融合內(nèi)固定手術(shù)治療，患者給予氣管插管，全麻，取右側(cè)臥位，右下肢保持屈曲狀態(tài)，左下肢伸直，使左側(cè)肋緣于髂脊的距離增大，在左側(cè)腎做一個(gè)切口，L1骨折時(shí)，在第12肋做切口依次切開(kāi)皮下組織和筋膜，將第12肋充分游離，并切除，隨后逐層向下切斷，鈍性分離，將T12～L2椎體和椎間盤(pán)充分暴露出來(lái)，將各節(jié)段血管進(jìn)行結(jié)扎。將突入椎管內(nèi)的骨塊和上下椎間盤(pán)切除，行徹底減壓，根據(jù)L1椎體上下橫徑，確定螺釘長(zhǎng)度，并將其置入，促進(jìn)椎間隙高度的恢復(fù)，同時(shí)，對(duì)植骨床的長(zhǎng)度和深度進(jìn)行測(cè)量，髂骨取植骨塊，對(duì)其進(jìn)行修整，然后置入，并置入鋼板，旋緊螺釘，留置負(fù)壓引流管，最后對(duì)其進(jìn)行逐層縫合。

B組采用前路減壓椎間融合內(nèi)固定手術(shù)治療，患者給予全麻，取俯臥位，將患者腹部懸空，采用C形臂對(duì)患者骨折椎體進(jìn)行定位，切口選擇傷椎體正中，將后路結(jié)構(gòu)充分顯露出來(lái)，在相鄰正常椎追弓根內(nèi)置入椎弓根螺釘，然后行切除傷椎椎板探查，采用L形推桿對(duì)有壓迫的骨折進(jìn)行推進(jìn)復(fù)位，對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行常規(guī)探查，并對(duì)狹窄予以減壓。連接兩端螺釘和連接棒，鎖定尾側(cè)釘棒，矯正后凸畸形，以C型臂透視確認(rèn)，最后對(duì)其進(jìn)行逐層縫合。

1．3 觀察指標(biāo) 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，比較2組的治療前后畸形矯正情況、神經(jīng)功能分級(jí)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2．1 2組治療前后畸形矯正情況比較 治療前，2組椎體后凸和椎體側(cè)凸無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，2組椎體后凸和椎體側(cè)凸均明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且A組改善程度明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后畸形矯正情況比較±s)

2．2 隨訪中2組的神經(jīng)功能分級(jí)比較 A組16例(32.0%)神經(jīng)功能獲得不同程度的恢復(fù)，B組為34例(68.0%)，B組神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2．3 2組并發(fā)癥比較 2組內(nèi)固定均無(wú)松動(dòng)、斷釘?shù)仁闆r，且均未出現(xiàn)切口感染、脊髓損傷加重等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

胸腰脊柱段由于其處于人體脊柱兩個(gè)生理弧度交匯部位，如遇到對(duì)抗較高強(qiáng)度的損傷，則易發(fā)生骨折[3]。胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷需要給予早期手術(shù)治療，以糾正脊柱畸形，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，降低退行性關(guān)節(jié)炎和后關(guān)節(jié)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。大部分陳舊性胸腰椎骨折伴有脊髓和神經(jīng)損傷患者合并嚴(yán)重顱腦損傷、腹部閉合性損傷等復(fù)合損傷，因此術(shù)后需要早期行急診治療，推遲了胸腰椎骨折的治療，給后期治療帶來(lái)較大的難度[5]。有研究指出，椎管有自發(fā)重塑和重建機(jī)制，一般對(duì)于胸腰椎爆裂型骨折患者，其骨塊會(huì)在0.5～2 a得到重塑[6]。

現(xiàn)階段陳舊性胸腰椎骨折手術(shù)治療方法主要是采用前路減壓椎間融合內(nèi)固定手術(shù)治療和后路減壓椎間融合內(nèi)固定手術(shù)治療，大部分患者會(huì)獲得了良好效果[7]。有學(xué)者對(duì)陳舊性胸腰椎骨折患者采用后路減壓椎間融合內(nèi)固定手術(shù)治療，臨床療效滿意，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，大部分患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果良好[8-9]。然而，胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷患者的手術(shù)治療尚無(wú)確切的治療方案，臨床上的爭(zhēng)議主要存在手術(shù)入路選擇。大多數(shù)臨床研究認(rèn)為，間接復(fù)位內(nèi)固定有助于幫助患者減少脊柱骨折后凸畸形，進(jìn)而使椎管內(nèi)骨塊還納實(shí)現(xiàn)減壓[10-11]。陳舊性胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷患者后路手術(shù)在安全性方面優(yōu)于前路手術(shù)，且不會(huì)影響椎前血管結(jié)構(gòu)。后入路手術(shù)具有入路簡(jiǎn)單、操作方便、不會(huì)干擾胸腹腔器官、后路短節(jié)段椎弓根固定技術(shù)固定更加穩(wěn)定且能最大限度保存脊柱運(yùn)動(dòng)功能等優(yōu)點(diǎn)。本研究治療前，2組椎體后凸和椎體側(cè)凸無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，2組椎體后凸和椎體側(cè)凸均明顯改善(P<0.05)，且A組改善效果明顯優(yōu)于B組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組32.0%神經(jīng)功能獲得不同程度的恢復(fù)，B組68.0%神經(jīng)功能獲得不同程度的恢復(fù)，B組明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在隨訪過(guò)程中，2組內(nèi)固定均無(wú)松動(dòng)、斷釘?shù)仁闆r，且均未出現(xiàn)切口感染、脊髓損傷加重等嚴(yán)重并發(fā)癥，可見(jiàn)兩種手術(shù)方法均具有較高的安全性。

綜上，對(duì)于陳舊性胸腰椎骨析伴神經(jīng)損傷患者，采用前路減壓椎間融合內(nèi)固定手術(shù)治療和后路減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)均能取得良好的效果。在畸形情況的矯正方面，后路減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)改善效果更顯著，而在患者神經(jīng)功能恢復(fù)方面，前路減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)療效更好，故在臨床工作中，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，靈活選擇手術(shù)方式。

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(收稿2017-02-24)

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