內鏡黏膜下剝離術的護理配合探討

張利芬

摘要：目的 探討內鏡黏膜下剝離術（ESD）的術中配合及護理方法。方法 回顧性分析2014年1月～2015年12月在我院行內鏡下黏膜剝離術共69例。結果 69例內鏡黏膜下剝離術患者均一次性完整剝離，其中44例在術中發(fā)生不同程度的出血，采用止血鉗及IT刀的刀頭電凝進行止血，對較大裸露血管采用鈦夾夾閉，術中止血順利。結論 ESD是一項復雜而精細的技術，涉及的護理配合內容眾多。術前充分準備、術中嫻熟默契的醫(yī)護配合、術后精心的護理可以提高手術成功率，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞：內鏡；黏膜下剝離術；護理配合

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）13-0165-02

內鏡黏膜下剝離術（ESD）是近年來有EMR發(fā)展而來的治療消化道早期癌的最新技術。與普遍開展的內鏡黏膜切除術（EMR）相比，內鏡黏膜下剝離術（ESD）的優(yōu)勢在于：①能夠控制切除范圍的大小和形狀；②對于較大的腫瘤能夠整塊切除；③潰瘍型腫瘤也能切除[1]。ESD具有與外科手術相同的治療效果[2]。2014年1月～2015年12月在我院行內鏡下黏膜剝離術共69例患者，現(xiàn)總結一下術中配合及護理探討。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者共69例，男47例，女22例，年齡22～82歲，平均年齡52歲。其中早癌54例，黏膜下腫瘤15例 。術前為患者行染色內鏡、超聲內鏡或放大內鏡檢查，均為ESD治療適應癥。

1.2方法

69例患者均在氣管插管全身麻醉下進行治療，術中均采用CO2給氣。通過暴露病灶，標記，黏膜下注射，切開，剝離，創(chuàng)面處理，標本收集等過程，與醫(yī)生密切配合完成手術。

1.3結果

69例內鏡黏膜下剝離術患者均一次性完整剝離，其中44例在術中發(fā)生不同程度的出血，采用止血鉗及IT刀的刀頭電凝進行止血，對較大裸露血管采用鈦夾夾閉血管，術中止血順利。

1.4術前準備

①設備準備：OLYMPUS公司GIF-Q260J電子胃鏡（帶有附送水功能），高頻電發(fā)生器，注水泵，電極板，注水泵裝滿無菌水。②器械準備：噴灑管、內鏡注射針、KD-650L刀，IT刀、止血鉗、止血夾與夾子裝置、尼龍結扎裝置和尼龍環(huán)、圈套器、透明黏膜吸帽等。③環(huán)境準備：護士操作臺、氧氣裝置、吸引器、監(jiān)護儀、麻醉機、CO2、急救車（藥品齊全）。④藥品準備：食道用盧戈氏碘液、靛胭脂、鹽酸腎上腺素、0.9%氯化鈉溶液、甘油果糖、亞甲藍、透明質酸鈉、胃管，醫(yī)用膠布 。⑤其他手術用品準備：酒精、紗布、泡沫板、昆蟲針、4%甲醛溶液、標本瓶、尺（用于標本的展開、固定、測量、送檢等）。⑥患者準備：術前完善血常規(guī)、血型、交叉配血試驗、肝腎功能、出凝血時間、胸片、CT、心電圖等檢查。檢查結果均在適應癥范圍內，簽署麻醉和手術知情同意書。術前患者至少空腹6 h，術前1 d禁止吸煙，按遺醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜藥和解痙藥。

2護理

2.1術前護理

2.1.1評估患者的心理狀態(tài)，向患者講解手術的目的、方法、術后并發(fā)癥、優(yōu)點，介紹一些成功的病例，消除患者顧慮及緊張情緒，使患者積極主動配合手術。

2.1.2建液路，吸氧，連接心電監(jiān)護儀，接電極片，連接各種連線，結合手術部位，協(xié)助麻醉師擺合適體位。

2.1.3黏膜下注射液配制 甘油果糖250 ml，腎上腺素1 ml，亞甲藍0.5 ml（或者甘油果糖、25 mg/2.5 ml透明質酸鈉）。

2.2術中一般配合

整個手術過程中，嚴密監(jiān)測生命體征、血氧飽和度的變化，保持呼吸道通暢，靜脈管道通暢，注意患者腹部體征變化。

2.2.1黏膜下注射：于病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射。內鏡注射針：將收針狀態(tài)（針頭處于套帽內，否則會劃破鉗子管道）的注射針遞給醫(yī)生送入鉗道。遵醫(yī)囑出針，針頭刺入黏膜下后注射，一般每點2 ml使黏膜足夠抬高。注射結束后收針，再退出鉗道。當注射時阻力較大、抬舉不良時，及時與醫(yī)師溝通?？赡苁亲⑸溽樳M針太深導致針孔阻塞，也可能是病灶部位存在瘢痕或腫瘤侵犯黏膜下層或固有肌層導致抬舉不良。

2.2.2切開剝離 在此過程中要注意：①反復、足夠劑量黏膜下注射，保持病灶始終抬舉，黏膜下染色清楚。②根據(jù)實際情況調整高頻電發(fā)生器參數(shù)。③注意出刀的長度和方向。④隨時保持視野清楚，層次分明。

2.2.3圈套器電切 當剝離至接近尾聲時，操作醫(yī)師會選擇圈套器電切。電切前追加黏膜下注射。醫(yī)師將圈套器從鉗子管道伸出，護士張開圈套；醫(yī)師套住病變并將塑料套管頂住基底部，護士收緊團套。切忌收過緊，造成病灶鈍性分離。

2.2.4創(chuàng)面處理 對創(chuàng)面可見的小血管用止血鉗電凝治療；對于出現(xiàn)裂孔者，護士應冷靜、沉穩(wěn)、迅速安裝金屬夾，配合醫(yī)師夾閉裂孔。

2.2.5術畢，常規(guī)放置胃管。

2.2.6標本收集 ESD要求標本的完整性。標本取出后，黏膜面朝上拉開展平，用昆蟲針固定在泡沫板上，旁邊放上標尺，固定時注意標明病灶口側緣、肛測緣，用胃鏡拍下照片后，連同泡沫板浸泡在4%甲醛溶液后送檢。

2.3術中出血、穿孔處理

①出血：高壓水泵沖洗后明確出血點，對小出血點采用止血鉗電凝止血，較大裸露血管應用鈦夾夾閉。②穿孔：操作中隨時注意是否有可能發(fā)生穿孔，如已穿孔，排氣減壓后金屬夾夾閉裂孔。

2.4術后護理

術后待患者清醒、生命體征平穩(wěn)后送入病房觀察。監(jiān)測生命體征，禁食24～72 h，遵醫(yī)囑補液，應用制酸劑、黏膜保護劑、止血藥和抗感染藥。觀察胃管是否通暢，引流液的色、質、量等，注意患者腹痛、腹脹的主訴和皮下氣腫、出血、穿孔等體征，如有異常及時報告醫(yī)師。

3討論

ESD 是集診斷和治療于一身的內鏡微創(chuàng)手術，對消化道早期腫瘤及黏膜病變具有整塊切除率高、復發(fā)率小、并發(fā)癥少、簡便、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，能夠達到與外科治療相同的效果[3]。ESD治療術中的護理配合至關重要[4]。護士在配合是要充分理解醫(yī)生的意圖，熟練地掌握各種附件的功能及使用方法技巧，精力要高度集中，做到穩(wěn)，準，快[5]。術前充分準備、術中嫻熟默契的醫(yī)護配合、術后精心的護理可以提高手術成功率，有效減少并發(fā)癥。

參考文獻：

[1]姚禮慶，周平紅.內鏡黏膜下剝離術[M].第1版.上海：復旦大學出版社，2015：291.

[2]陳秀華.ESD術與外科手術治療消化道早期癌腫的對比研究[J].醫(yī)藥前沿，2014（35）：62-62.

[3]譚丹.21例內鏡下粘膜剝離術治療消化道早期癌及粘膜下腫瘤的護理[J].當代護士（中旬刊），2011，（2）：75-76.

[4]馬金蓮.探討內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療早期胃癌術前術后護理配合[J].世界最新醫(yī)學信息文摘：連續(xù)型電子期刊，2015（40）：200-200.

[5]王陽，周世平，王琇，等.內鏡黏膜下剝離術的護理配合及體會[J].吉林醫(yī)學，2017，35（21）：4764-4765.

編輯/雷華