后側(cè)入路手術(shù)治療累及后髁的脛骨平臺骨折

鄧田軍

摘要：目的 探討后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路治療累及后髁的脛骨平臺骨折的療效。方法 篩選2014年7月～2016年7月于本院就診的180例脛骨平臺后髁骨折患者，其中后內(nèi)髁骨折、后外髁骨折、后內(nèi)外髁均骨折各60例，分別為后內(nèi)側(cè)入路組、后外側(cè)入路組、后內(nèi)外聯(lián)合入路組。術(shù)后拍攝X線片檢查骨骼愈合狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)Rasmussen功能評分和Lysholm評分系統(tǒng)對術(shù)后療效進(jìn)行評估。結(jié)果 所有患者骨骼均愈合，Rasmussen功能評分和Lysholm評分均表明術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能有顯著改善（P<0.05）。結(jié)論 采用不同的后側(cè)入路方法治療累及后髁的脛骨平臺骨折療效滿意，軟組織并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞：后側(cè)入路；后髁；脛骨平臺骨折

中圖分類號：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）13-0077-02

Abstract：Objective To investigate the efficacy of posterior medial and posterolateral approach in the treatment of tibial plateau fractures involving the posterior condyle.Methods Selected July 2014～July 2016 in our hospital 180 patients with posterior tibial plateau fracture，which posterior condylar fractures，posterior condylar fractures，posterior internal and external condyles were 60 cases，the posterior approach group，the posterolateral approach group and the posterior internal and external union approach group were taken.The bone healing status，the knee joint Rasmussen function score and the Lysholm scoring system were taken to assess the postoperative effect.Results All the skeletons were healed，and the Rasmussen function score and the Lysholm score showed a significant improvement in postoperative knee function（P<0.05）.Conclusion The treatment of tibial plateau fractures involving the posterior condyle with different posterior approach is satisfactory and less soft tissue complications.

Key words：Posterior approach；Posterior condyle；Tibial plateau fracture

脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常見于車禍和高處墜落傷，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性[1]。累及后髁的脛骨平臺骨折占脛骨平臺骨折的7%～35.9%[2]，由于骨折的特殊性，常規(guī)的手術(shù)入路方法無法進(jìn)行骨折的暴露及固定，故國外學(xué)者設(shè)計(jì)了脛骨平臺的后側(cè)入路方法進(jìn)行切開、復(fù)位、內(nèi)固定的手術(shù)治療[3]。筆者對到我院就診的180例累及后髁的脛骨平臺骨折患者，根據(jù)癥狀不同，采取了不同的后側(cè)入路方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

篩選自2014年7月～2016年7月于我院就診的累及后髁的脛骨平臺骨折患者180例，其中男117例，女63例，年齡22～65歲，平均41.4歲；左側(cè)肢體78例，右側(cè)肢體102例；車禍傷84例，墜落傷78例，重物砸傷18例。隨機(jī)分為后內(nèi)側(cè)入路組、后外側(cè)入路組、后內(nèi)外聯(lián)合入路組各60例，三組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2術(shù)前處理

住院后立即穩(wěn)定患者生命體征，完善檢查，對患肢重要血管、神經(jīng)功能進(jìn)行檢查；術(shù)前膝關(guān)節(jié)需攝X線片，行CT 斷層掃描及三維重建等影像學(xué)檢查，分析骨折塊的形態(tài)，制訂詳盡的手術(shù)方案，并準(zhǔn)備手術(shù)所需器械及用品[4]；期間注意伸縮鍛煉肌肉，預(yù)防深靜脈血栓的形成。待腫脹消退后再進(jìn)行手術(shù)（傷后3～12 d），平均 6.5 d。

1.3方法

患者采取俯臥位，持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，所有患者均使用止血帶。

1.3.1手術(shù)入路 后內(nèi)側(cè)入路：在膝關(guān)節(jié)后方的關(guān)節(jié)線上做縱行切口，向下至膝關(guān)節(jié)線水平，隨后向外側(cè)切至脛骨內(nèi)后髁內(nèi)緣，繼續(xù)向下走行至關(guān)節(jié)線下方；切開皮膚分離筋膜后，注意保護(hù)神經(jīng)靜脈，露出腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，縱向切開關(guān)節(jié)囊，剝離部分肌肉可見脛骨后內(nèi)髁部[5]。

后外側(cè)入路：在膝關(guān)節(jié)線上沿股二頭肌縱向下切開至膝關(guān)節(jié)線水平，繞過腓骨小頭，沿腓骨外緣向下切開。分離筋膜，注意腓總神經(jīng)，向外牽拉股二頭肌腱，頓性分離比目魚肌的腓骨起點(diǎn)，并與腓腸肌外側(cè)頭一起牽至內(nèi)側(cè)，可見脛骨平臺的外側(cè)髁[6]。

后內(nèi)外聯(lián)合入路具體操作同上。

1.3.2手術(shù)過程 患者輕微屈曲，分離暴露骨折部位，用骨刀復(fù)位骨折塊，用克氏針臨時固定。C臂機(jī)透視骨折塊復(fù)位成功后，在間隙內(nèi)植入人工骨或自體骨，后柱采用T型鋼板支撐固定，檢查膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而后切口放置負(fù)壓引流管，紗墊加壓包扎。

1.3.3術(shù)后處理 應(yīng)用抗菌藥物2～3 d，引流管1～2d。術(shù)后使用氣壓泵和低分子肝素鈉預(yù)防下肢深靜脈血栓和抗凝，依病情進(jìn)行CPM鍛煉，扶拐進(jìn)行部分負(fù)重，依骨折愈合情況確定能否完全負(fù)重行走。

1.4觀察指標(biāo)

術(shù)后即刻、1個月、4個月、8個月采用X 線片觀察骨折愈合情況。采用Rasmussen 評分法對手術(shù)前和手術(shù)8個月后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，累計(jì)得分9分以下為差，10～19分為可，20～16分為良，27～30分為優(yōu)。采用Lysholm評分系統(tǒng)滿分100分對手術(shù)前和手術(shù)8個月后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越大，膝關(guān)節(jié)功能愈合越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用配對t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后X 線片觀察所有患者骨折均愈合。手術(shù)前后三組患者膝關(guān)節(jié)功能情況見表1所示，三組患者術(shù)后Rasmussen評分和Lysholm評分均顯著高于手術(shù)前（P<0.05），表明經(jīng)過治療后，患者的膝關(guān)節(jié)功能均有明顯改善。

3 討論

正確的骨折分型有利于正確選擇手術(shù)入路途徑及相應(yīng)的復(fù)位與固定?；贑T的脛骨平臺三柱分型理論能反應(yīng)累及后髁的脛骨平臺骨折情況且可信度高，它強(qiáng)調(diào)根據(jù)骨折分型進(jìn)行相應(yīng)的入路、復(fù)位和固定。累及后髁的脛骨平臺骨折根據(jù)外力的方向和受傷時膝關(guān)節(jié)姿勢，表現(xiàn)為后內(nèi)側(cè)髁、后外側(cè)髁和兩者同時劈裂。傳統(tǒng)的前外側(cè)入路對后外側(cè)象限顯露不理想，手術(shù)操作困難，皮質(zhì)開窗復(fù)位效果不佳，且多繼發(fā)關(guān)節(jié)面再塌陷，現(xiàn)已很少用于臨床[7]。后側(cè)入路能直觀的觀察骨折情況，采取有效的復(fù)位和固定。對于后內(nèi)側(cè)/外側(cè)髁脛骨平臺骨折，依情況選擇后內(nèi)側(cè)/外側(cè)倒L形切口，可充分暴露脛骨平臺內(nèi)髁/外踝后方，方便手術(shù)中的復(fù)位和固定，但需注意腓總神經(jīng)及腓腸神經(jīng)，同時若存在后內(nèi)髁/后外髁輕度骨折，可適當(dāng)增長L腘窩部分的切口并加以處理；后內(nèi)外髁脛骨平臺骨折，選擇后側(cè)S形入路方法，此時需將比目魚肌及腘肌在平臺后方的附著區(qū)頓性分離，同時增加屈膝角度，有助于脛骨外側(cè)髁的暴露[8]。治療脛骨平臺后髁骨折的入路方法較多，但沒有任何一種可以滿足所有類型骨折的切口，因此在選擇入路方式時還應(yīng)注意[9]：①選擇的入路切口盡可能的接近骨折部位；②了解腘窩解剖結(jié)構(gòu)，熟悉內(nèi)部肌肉、神經(jīng)、血管、韌帶的分布，避免手術(shù)過程中造成損傷，對于后內(nèi)側(cè)髁骨折還需注意大隱靜脈和隱神經(jīng)的保護(hù)；③聯(lián)合入路時，可適當(dāng)減小切口長度，用間接復(fù)位對骨折端進(jìn)行固定，避免切口對皮瓣供血的影響。

筆者篩選到我院就診的的脛骨平臺后髁骨折患者，后內(nèi)髁骨折、后外髁骨折、后內(nèi)外髁均骨折各60例，進(jìn)行相應(yīng)的后側(cè)入路手術(shù)治療，比較每種方案下患者術(shù)前和術(shù)后的Rasmussen評分和Lysholm評分，結(jié)果表明，三組患者的術(shù)后評分均明顯高于手術(shù)前，這說明三種方案均實(shí)現(xiàn)了脛骨平臺后髁骨折的愈合，患者的膝關(guān)節(jié)功能均有明顯改善。因此，后側(cè)入路手術(shù)可以有效治療累及后髁的脛骨平臺骨折，值得在臨床上推廣。此外在臨床治療中還應(yīng)結(jié)合骨折的具體情況選擇合適的后側(cè)入路方式，嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)范，以取得更好的治療效果。

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編輯/王朵梅