腹壁切口疝治療進(jìn)展

楊國鳳+于學(xué)會

摘要：腹壁切口疝是臨床常見的腹部術(shù)后并發(fā)癥，對患者的正?；謴?fù)有嚴(yán)重的影響，臨床治療中應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況給與患者最佳的治療選擇，采取合適的治療方式，提高手術(shù)效率，確保治療質(zhì)量，同時強(qiáng)化患者的預(yù)防意識和預(yù)防能力，降低腹壁切口疝發(fā)生的幾率。本文從腹壁切口疝發(fā)病的病因、治療方法以及腹壁切口疝的預(yù)防等幾方面對其治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：腹壁切口疝；治療進(jìn)展；腹部手術(shù)

中圖分類號：R656.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）13-0051-03

腹壁切口疝是臨床常見的腹部術(shù)后并發(fā)癥之一，據(jù)相關(guān)資料顯示，腹壁切口疝有較高的發(fā)生率，尤其是術(shù)后一年內(nèi)其發(fā)生率高達(dá)20%左右，影響治療效果，甚至危及患者生命安全[1-3]。導(dǎo)致腹壁切口疝發(fā)生的原因較多，手術(shù)修補(bǔ)是目前治療該病的唯一的辦法。本文通過對腹壁切口疝的發(fā)病原因分析，對其治療和預(yù)防進(jìn)行探討，旨在通過對腹壁切口疝的發(fā)生和治療以及預(yù)防來推動腹壁切口疝的臨床治療與研究。

1腹壁切口疝概況

患者在施行腹部手術(shù)后有較高的幾率因多種原因?qū)е赂贡谇锌陴薜陌l(fā)生，據(jù)國外資料顯示，女性發(fā)生腹壁切口疝的幾率高于男性，總體發(fā)生率約為20%左右，主要為感染切口疝和中線切口疝。多項(xiàng)研究顯示其發(fā)生時間多集中于術(shù)后近期，有部分情況可能會在1～5年左右發(fā)生，有的甚至發(fā)生于5年后，表明其屬于遠(yuǎn)期并發(fā)癥。歐洲疝學(xué)會對腹壁切口疝的定義為：在臨床體檢或影像檢查中可看到或可觸及的原切口下的腹壁缺損，可伴或不伴腹壁包塊[4]。該病的發(fā)生有約50%以上的患者沒有明顯的臨床癥狀，有較高的隱蔽性。臨床中由于多方面原因腹壁切口疝也有較高的復(fù)發(fā)性，且修補(bǔ)次數(shù)越多其復(fù)發(fā)率也相應(yīng)增加，因此了解其發(fā)生原因?qū)υ摬〉闹委熞约邦A(yù)防有重要的意義。

2腹壁切口疝發(fā)病的病因

腹壁切口疝發(fā)病的原因較多，一般主要有兩種情況：①腹部手術(shù)影響?；颊咴谑┬惺中g(shù)時可能會因手術(shù)醫(yī)師技術(shù)不過硬的遺留問題或手術(shù)采用材料不合適以及切口感染等引發(fā)腹壁切口疝。其中切口感染是該病發(fā)生的重要原因，多項(xiàng)研究表明切口感染嚴(yán)重影響患者切口的正常愈合，導(dǎo)致腹壁組織纖維化變性薄弱造成缺損，對腹壁的抗張力強(qiáng)度和適應(yīng)性有較大的影響，增加了腹壁切口疝發(fā)病的幾率。造成切口感染的原因有患者機(jī)體抵抗力免疫力差、多次手術(shù)、手術(shù)時間過長以及相關(guān)手術(shù)材料不合適等多個方面。同時，患者的手術(shù)切口選擇的不同也會增加腹壁切口疝發(fā)病的幾率，主要是因?yàn)橄赂共砍惺艿母箖?nèi)壓較高或肌纖維、神經(jīng)以及相關(guān)組織受損，影響患者術(shù)后腹壁肌肉的正?；謴?fù)。②患者自身的原因?qū)е赂贡谇锌陴薜陌l(fā)生，如患者過胖或過瘦等，在增加手術(shù)難度的同時也提高了腹壁切口疝發(fā)病的幾率；患者年齡大或身體素質(zhì)低，機(jī)體抵抗力和免疫力低下也是引起切口感染提高腹壁切口疝發(fā)生的重要原因；除了患者自身原因和手術(shù)原因以外還有一些其他因素也會導(dǎo)致腹壁切口疝的發(fā)生，患者本身就患染其他疾病如貧血、低蛋白血癥等[5]，以及護(hù)養(yǎng)條件差，生活負(fù)擔(dān)刺激等多種情況，都會促使腹壁切口疝的形成。

3腹壁切口疝的治療

3.1開腹縫合修補(bǔ)切口疝

腹壁切口疝的治療在早期多采用單純的開腹縫合修補(bǔ)切口疝，根據(jù)患者腱膜缺損的實(shí)際情況決定手術(shù)切口進(jìn)行修補(bǔ)，一般的方法主要是經(jīng)原切口切除瘢痕，再自疝環(huán)邊緣向周圍分離肌筋膜層數(shù)厘米，游離疝囊，而后選擇相對安全區(qū)進(jìn)腹探查；或直接經(jīng)切口切開疝囊進(jìn)腹，游離腹內(nèi)粘連；疝囊修剪后直接縫合或作重疊加強(qiáng)縫合[6]。但是臨床效果并不盡人意，對于小型切口疝和縫合張力低的情況有較好的效果，其他情況仍有極高的復(fù)發(fā)率，大大降低了治療的效果。

3.2補(bǔ)片修補(bǔ)法

按照不同的補(bǔ)片材料可分為人工合成生物材料修補(bǔ)、生物材料修補(bǔ)以及腹腔鏡人工材料修補(bǔ)等多種方式。其中人工合成材料修補(bǔ)對于腹股溝疝以及切口疝患者有較好的臨床治療效果，術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率都較低（約10%左右），主要作用是能夠防止粘連，增強(qiáng)腹壁順應(yīng)性恢復(fù)。其修補(bǔ)方法主要有三種即內(nèi)置技術(shù)（將網(wǎng)片縫合于患者腹膜內(nèi)的治療方法，盡管當(dāng)前腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，但是在有合適補(bǔ)片材料的情況下，腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)法仍是不錯的治療方法，該方法能夠改善局部的血液循環(huán)情況，促進(jìn)補(bǔ)片與組織間的愈合能力，降低切口張力以及復(fù)發(fā)率）。上置技術(shù)（將網(wǎng)片放置于患者腹直肌前鞘前方的方法，該方法最大限度地減少了修補(bǔ)材料與腹腔臟器接觸的機(jī)會，對于那些肌筋膜后間隙難于分離的患者應(yīng)用較為簡便）和下置技術(shù)（將網(wǎng)片放置于患者腹膜外腹直肌后鞘后方的方法，在患者疝環(huán)處，于腹膜與腹直肌后鞘之間向周圍分離建立肌筋膜后方間隙，修補(bǔ)材料應(yīng)該在各個方向超越缺損邊緣至少3～5 cm，將網(wǎng)片邊緣間斷縫合固定于前方的肌筋膜層，但是如果張力大，則應(yīng)盡量聚攏兩側(cè)缺損，使邊緣與下置補(bǔ)片縫合，也可聯(lián)合使用上置技術(shù)行修補(bǔ)，下置技術(shù)是目前應(yīng)用最廣的人工材料置入方式）[7]。生物材料修補(bǔ)中以自體真皮組織進(jìn)行修補(bǔ)、闊筋膜移植的方法，在臨床中缺點(diǎn)較為明顯，已無使用價值，也有研究采用小腸漿肌層補(bǔ)片結(jié)合植皮修補(bǔ)腹壁巨大全層缺損[8]，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸瘺或腹腔開放后出現(xiàn)的腹壁缺損的方法，并表示小腸漿肌層補(bǔ)片不僅抗感染的能力強(qiáng)、血供豐富、具有一定的抗張強(qiáng)度，而且操作簡便、一次手術(shù)成功率極高，效果良好[9]。有研究指出，應(yīng)用組織工程學(xué)技術(shù)制備異體腹直肌前鞘細(xì)胞外基質(zhì)框架用于疝修補(bǔ)[10]。而自然ASECM框架不僅有良好的組織相容性，且在修補(bǔ)后可有效地與宿主組織相互融合，宿主成纖維細(xì)胞長入并生成膠原纖維，逐步降解取代植入的框架，將之轉(zhuǎn)化為自體組織，從而避免了異體或人工材料植入后潛在的不良反應(yīng)，有較高的使用價值和前景。腹腔鏡人工材料修補(bǔ)方法在國外比較普遍，大量研究表明該方法治療后的切口疝復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥均較低，同時降低了患者的住院周期。但也有專家認(rèn)為開腹手術(shù)治療腹壁切口疝，在修補(bǔ)腹壁缺損的同時能夠恢復(fù)腹壁功能，并且通過聚攏腹壁肌群而重新構(gòu)建腹內(nèi)壓；同時可以切除原切口瘢痕、冗贅的皮膚以及皮下組織改善外觀形象也是腹壁重建手術(shù)的重要組成部分，這些優(yōu)質(zhì)特點(diǎn)卻是腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)都不具備的[11]。因腹腔鏡手術(shù)本身所引起的切口疝應(yīng)行疝回納及修補(bǔ)術(shù)，可以在腹腔鏡下進(jìn)行，若困難較大則應(yīng)考慮開腹探查，盡力保障患者的治療質(zhì)量。對于疝環(huán)情況較小的患者，可以視情況直接給與行筋膜縫合關(guān)閉治療疝環(huán)，疝環(huán)情況較大的患者則給與人工補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)治療。

3.3混合修補(bǔ)法

有研究提出開放性切口疝修補(bǔ)術(shù)結(jié)合腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)混合進(jìn)行的治療方法，該方法要求對手術(shù)過程要有極高的計(jì)劃性，結(jié)合兩種技術(shù)的特長，對患者的切口疝進(jìn)行有序修補(bǔ)來達(dá)到治愈的目的。該方法從患者腹腔鏡探查開始，對粘連進(jìn)行分離，并對缺損的大小進(jìn)行測量，然后切開腹壁切口疝，進(jìn)行分離粘連，還納疝囊，并置入合適的補(bǔ)片，最后在腹腔鏡下對補(bǔ)片進(jìn)行固定。但該方法多適用于切口疝巨大者以及對手術(shù)要求較高的患者。

4腹壁切口疝的補(bǔ)片材料的選擇

隨著組織工程學(xué)和各種先進(jìn)技術(shù)的發(fā)展，腹壁切口疝使用的補(bǔ)片材料的研究也迅速發(fā)展，目前臨床使用的補(bǔ)片材料主要有人工合成生物材料和生物材料。其中人工生物合成材料主要以聚合物為基礎(chǔ)，常用的有聚丙烯、聚酯以及聚四氯乙烯等。而這幾種常用的材料中聚丙烯的作用尤為明顯，對提高組織的強(qiáng)度和拉性，提高抗感染的能力表現(xiàn)的尤為突出，是其他幾種材料無法比擬的，但聚丙烯質(zhì)地較硬的缺點(diǎn)使其不能單獨(dú)放置于腹腔內(nèi)[12-13]，以防止造成腸粘連或腸瘺等并發(fā)癥，目前使用最多的也是聚丙烯補(bǔ)片，其他幾種的使用率較低。當(dāng)前使用的補(bǔ)片材料中復(fù)合材料（即將聚丙烯和另一種不可吸收或可吸收材料復(fù)合，可選擇聚四氟乙烯材料進(jìn)行復(fù)合或動物膠原等）的使用率較高，一般復(fù)合材料的使用目的就是降低并發(fā)癥發(fā)生的幾率，但復(fù)合材料質(zhì)地較厚，固定后患者的腹壁順應(yīng)性較差。

生物補(bǔ)片材料屬于新開發(fā)的高效修補(bǔ)材料，其具有較高的抗感染性、可以幫助組織恢復(fù)張力、防止粘連，降低并發(fā)癥降低的幾率，在臨床中有較好的使用價值。其基礎(chǔ)材料是取自同種異體或異種異體的組織，經(jīng)過處理后留下的細(xì)胞外基質(zhì)其主要成分是膠原，進(jìn)入組織缺損區(qū)的修復(fù)愈合過程是通過內(nèi)源性組織再生的過程來完成的，完全不同于聚合體材料的組織修復(fù)過程[14-18]。具體選用何種補(bǔ)片均需結(jié)合患者的實(shí)際情況選取合適的材料進(jìn)行修補(bǔ)，以防止不當(dāng)補(bǔ)片材料給患者帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)片材料的研究和發(fā)展依然有極大的前景，將隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步而不斷深入、不斷改良。

5腹壁切口疝的預(yù)防

腹壁切口疝的屬于遠(yuǎn)期并發(fā)癥，而導(dǎo)致其發(fā)生的原因又比較多，為了保護(hù)患者的健康恢復(fù)和人身安全，積極的預(yù)防是能夠降低腹壁切口疝發(fā)生的幾率，促使患者盡早恢復(fù)健康，結(jié)合該病的發(fā)病原因預(yù)防措施有：①預(yù)防切口感染，多項(xiàng)研究表明腹壁切口疝的發(fā)生主要原因就是切口感染，有研究指出使用不吸收線做連續(xù)縫合是預(yù)防切口疝發(fā)生的重要保護(hù)措施。同時切口感染也和施術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平以及補(bǔ)片材料的選擇息息相關(guān)，因此要預(yù)防切口感染，應(yīng)提高手術(shù)能力，應(yīng)結(jié)合患者的情急情況給與適用的補(bǔ)片材料，將手術(shù)的質(zhì)量和效果提升上去。②患者自身基本情況的改善，對于高齡患者或體質(zhì)虛弱以及有其他疾病在身的患者應(yīng)給與對癥治療，改善患者自身抵抗力，腹壁切口疝發(fā)生的幾率。③對患者進(jìn)行術(shù)后指導(dǎo)，部分患者術(shù)后遵醫(yī)行為能力不足，自我管控或者相關(guān)護(hù)理能力差，滋生各種不良習(xí)慣或無視護(hù)理行為等都會為腹壁切口疝的發(fā)生創(chuàng)造條件，因此應(yīng)加強(qiáng)對患者的術(shù)后指導(dǎo)，有條件的可給與追蹤服務(wù)，盡力保護(hù)患者的健康恢復(fù)。

綜上所述，腹壁切口疝是腹部手術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生原因眾多，臨床治療中應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況給與患者最佳的治療選擇，采取合適的治療方式，提高手術(shù)效率，確保治療質(zhì)量，同時強(qiáng)化患者的預(yù)防意識和預(yù)防能力，降低腹壁切口疝發(fā)生的幾率。本文從腹壁切口疝發(fā)病的病因、治療方法以及腹壁切口疝的預(yù)防等幾方面對其治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述，旨在通過對腹壁切口疝的發(fā)生和治療以及預(yù)防來推動腹壁切口疝的臨床治療與研究。

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編輯/楊倩