氣管切開及氣管插管患者拔除鼻胃管時機評估

周夢雯 李紅霞 俞朝賢

氣管切開及氣管插管患者拔除鼻胃管時機評估

周夢雯 李紅霞 俞朝賢

目的: 探討急性呼吸衰竭行氣管切開或氣管插管機械通氣并留置鼻胃管患者拔除胃管時間的最佳評估方法及時機。方法: 選擇2012年3月～2015年12月在我院重癥結核科因急性呼吸衰竭行氣管切開或氣管插管機械通氣并留置鼻胃管患者200例，將其隨機等分為試驗組和對照組，對照組在患者拔除氣管套管或氣管插管后由護理人員采取遵醫(yī)囑拔除胃管的方法，試驗組在患者拔除氣管套管或氣管插管2 h后由護理人員采用洼田飲水試驗評估患者吞咽功能恢復程度，吞咽功能達到Ⅰ級時予拔除鼻胃管，比較兩組患者拔除氣管套管或氣管插管后鼻胃管留置時間、鼻胃管重置率。結果: 試驗組留置胃管時間短于對照組(P<0.05)，兩組鼻胃管重置率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論: 采用洼田飲水試驗評估急性呼吸衰竭行氣管切開或氣管插管機械通氣并留置鼻胃管患者拔除胃管時機安全可靠，既能提高護士對患者護理的主動性，也大大提高患者的舒適度。

氣管切開；氣管插管；留置胃管；拔除時機

鼻胃管被廣泛運用于各種原因導致的重癥患者，特別是呼吸衰竭需要有創(chuàng)機械通氣而無法自行飲食的患者。然而，在臨床護理中，我們發(fā)現按常規(guī)遵醫(yī)囑拔除胃管之前，患者常常因為胃管未能及時拔出而痛苦或發(fā)生嗆咳導致衣物及床單位的污染，明顯影響患者的舒適度。洼田飲水試驗是由洼田俊夫在1982年提出的用于評估患者吞咽功能的方法，該方法對吞咽障礙分級清楚，操作簡單，不需要設備，在床邊便可進行測試，是目前國內外眾多評價吞咽功能量表中最經典的篩查試驗。從2011年3月開始，我科試行對急性呼吸功能衰竭行氣管切開或氣管插管機械通氣并留置鼻胃管患者，在患者拔除氣管套管或氣管插管2 h后，由護理人員采用洼田飲水試驗評估患者吞咽功能恢復程度，縮短了留置胃管時間，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月～2015年12月在我院重癥結核科因急性呼吸衰竭行氣管切開或氣管插管機械通氣并留置胃管患者200例。其中男124例，女76例。年齡18～89歲。氣管切開34例，氣管插管166例。機械通氣時間2～64 d。將其隨機等分為試驗組和對照組，兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組在患者拔除氣管套管或氣管插管后由護理人員采取遵醫(yī)囑拔除胃管的方法。試驗組在患者拔除氣管套管或氣管插管2 h后由護理人員采用洼田飲水試驗評估患者吞咽功能恢復程度，吞咽功能達到Ⅰ級時予拔除鼻胃管。洼田飲水試驗對吞咽障礙的分級評定標準：(1)I級。能不嗆咳地1次將水咽下。(2)Ⅱ級。分2次以上能不嗆咳地將水咽下。(3)Ⅲ級。能1次將水咽下，但有嗆咳。(4)Ⅳ級。分2次以上將水咽下，有嗆咳。(5)V級。頻繁嗆咳，難以全部咽下。

2 結 果

2.1 兩組患者拔除氣管套前或氣管插管后留置胃管時間比較(表1)

表1 兩組患者拔除氣管套管或氣管插管后胃管留置時間比較[d,M(QR)]

2.2 兩組患者鼻胃管重置情況比較(表2)

表2 兩組患者鼻胃管重置情況比較(例)

3 討 論

3.1 氣管切開、氣管插管及留置鼻胃管對吞咽功能的影響 氣管切開阻礙了會厭和聲門的關閉及吞咽功能的協(xié)調性，氣管插管患者氣囊壓迫食管上段，機械通氣患者長時間臥床及對氣管導管的耐受性下降，部分患者為達到有效帶機的目的長期使用鎮(zhèn)靜劑而抑制咽反射，胃管的插入使食管相對關閉不全，咽反射減弱。因此，對急性呼吸衰竭行氣管切開或氣管插管機械通氣并留置鼻胃管患者拔除胃管最佳時機應為患者吞咽功能恢復正常之時，以避免吞咽功能障礙引起誤吸再次誘發(fā)呼吸衰竭。

3.2 洼田飲水試驗對吞咽功能評價的實用性 吞咽障礙常導致吸入性肺炎的發(fā)生。目前，國內外評價吞咽功能的量表較多，其中洼田飲水試驗是最經典的吞咽功能篩查試驗，用30 ml溫水進行試驗，正常為5 s內將水一飲而盡，無嗆咳；輕度為5 s內1次飲盡，有嗆咳；中度為5～10 s內分2次以上飲完，有嗆咳；重度為嗆咳多次發(fā)生，10 s內不能飲完。其操作簡單，分級清楚，能夠發(fā)現吞咽過程中的異常情況，并對其吞咽障礙的嚴重程度進行分級[1]。因此，對急性呼吸衰竭行氣管切開或氣管插管機械通氣并留置鼻胃管的患者，應用洼田飲水試驗評判患者吞咽功能安全可靠，并且簡單易行。

3.3 縮短鼻胃管留置時間的臨床意義 長期留置胃管對患者生理、心理都是一種創(chuàng)傷，容易引起呼吸道感染、鼻竇炎、咽喉疼痛、惡心嘔吐致患者不易耐受，同時也明顯降低患者住院期間的生活質量[2]。在保證患者安全的情況下，盡量縮短鼻胃管留置時間對減少感染并發(fā)癥、增加患者舒適度、提高患者生活質量具有積極的現實意義。

3.4 氣管切開及氣管插管患者拔除鼻胃管時機探討 機械通氣是治療呼吸衰竭、改善患者通氣功能的重要手段。行機械通氣患者均病情危重，多伴有意識障礙、全身營養(yǎng)狀況差，機體處于高代謝、高分解的負氮平衡狀態(tài)，需要充足的營養(yǎng)支持以減少并發(fā)癥的發(fā)生及改善預后，臨床上我們常通過鼻胃管對機械通氣患者進行腸內營養(yǎng)支持。對急性呼吸衰竭行氣管切開或氣管插管機械通氣并留置鼻胃管患者，即使神志清醒，臨床醫(yī)護人員也因擔心拔除胃管經口進食引起誤吸而增加呼吸機相關性肺炎的風險，絕大多數患者均在拔除氣管套管或氣管插管后，根據醫(yī)師的臨床經驗進行判斷后開出拔管醫(yī)囑，由護士遵醫(yī)囑執(zhí)行，由于缺乏客觀的拔除胃管評價標準，從拔除氣管套管或氣管插管至拔除胃管的時間差別很大，因此，患者對留置胃管不耐受或拔管后因進食困難需重新留置胃管的現象時有發(fā)生。如何建立客觀科學的拔管標準和簡單易行的評估方法，實現早期、安全、恰當拔管是臨床亟待解決的問題。雖然我科采用洼田飲水試驗評估急性呼吸衰竭行氣管切開或氣管插管機械通氣并留置鼻胃管患者拔除胃管時機，與護士被動執(zhí)行拔管醫(yī)囑相比，明顯縮短拔除氣管套管或氣管插管后胃管留置時間。但已有文獻報道[3]，對于氣管切開的患者，如果患者能夠自行吞咽是可以從口腔進食的，對于意識清醒的患者，氣管切開時拔出胃管經口進食能早日恢復患者的消化功能，并且不會增加誤吸風險。

[1] 夏文廣，鄭嬋娟，華 強，等.吞咽障礙評價標準評定腦卒中后吞咽障礙患者的信度和效度分析[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2013,35(12)：817-819.

[2] 于雪峰 魏玉哲 薛莢威.留置胃管對胃癌患者圍手術期生活質量的影響[J].中華胃腸外科雜志，2012,15(6)：578-580.

[3] 熊蓮蓮 范貴清 張紅蓮，等.氣管切開病人留置胃管拔出時機的探討[J].現代護理，2013，12(9)：418.

(本文編輯 崔蘭英)

510095 廣州市 廣州市胸科醫(yī)院重癥結核科

周夢雯:女，本科，副主任護師，科護士長

2016-12-13)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.020