前傾體位聯(lián)合乳頭刺激在協(xié)調(diào)性宮縮乏力患者中的應(yīng)用

何慶鳳 袁月華 張春燕

前傾體位聯(lián)合乳頭刺激在協(xié)調(diào)性宮縮乏力患者中的應(yīng)用

何慶鳳 袁月華 張春燕

目的：探討前傾性體位聯(lián)合乳頭刺激在協(xié)調(diào)性宮縮乏力患者中的應(yīng)用效果。方法：選擇我院2014年3月～2015年7月已確診進(jìn)入產(chǎn)程、胎位異常并發(fā)宮縮乏力的初產(chǎn)婦200例，隨機(jī)等分成試驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組采取傳統(tǒng)的處理方法，試驗(yàn)組指導(dǎo)產(chǎn)婦采取前傾性體位聯(lián)合乳頭刺激的方法。比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)程中使用鎮(zhèn)靜劑和縮宮素使用率的差異。結(jié)果：試驗(yàn)組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，產(chǎn)后2 h出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫率、新生兒窒息率、縮宮素及鎮(zhèn)靜劑使用率均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：采取前傾性體位聯(lián)合乳頭刺激干預(yù)胎頭位置異常性宮縮乏力是簡(jiǎn)單易行、有效、安全的干預(yù)方法，對(duì)提高自然分娩率、縮短產(chǎn)程、減少母嬰并發(fā)癥起積極作用，值得推廣使用。

胎頭位置異常；宮縮乏力；前傾性體位；乳頭刺激

產(chǎn)程中子宮收縮乏力首要原因是胎頭位置銜接異常，約占42.9%[1]，常以枕橫位或枕后位銜接，使胎頭枕部俯屈不良，胎頭先露不能緊壓子宮下段及子宮內(nèi)口，因而不能引起反射性子宮收縮，致宮縮乏力，子宮收縮乏力又不利胎頭內(nèi)旋為枕前位，宮頸仍得不到有效壓迫，進(jìn)一步加重宮縮乏力而形成惡性循環(huán)[2]。不及時(shí)糾正手術(shù)率達(dá)55.6%[3]，母嬰危害大。目前對(duì)子宮收縮乏力通常采用靜脈注射地西泮、人工破膜、靜脈滴注催產(chǎn)素等處理，以糾正宮縮乏力，減少產(chǎn)時(shí)母嬰并發(fā)癥，但這些措施僅單純加強(qiáng)宮縮，胎頭位置未及時(shí)得到糾正，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，甚至胎兒窘迫或新生兒窒息率較高[3]。我院2014年3月～2015年7月采取前傾性體位聯(lián)合乳頭刺激干預(yù)胎頭位置異常性宮縮乏力取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力患者200例，宮頸評(píng)分>9分，頭盆評(píng)分>7分，新生兒體重評(píng)估2500～3900 g。胎位異常篩選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部B超或陰查提示枕后位或枕橫位。協(xié)調(diào)性宮縮乏力診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：產(chǎn)婦經(jīng)確診臨產(chǎn)后，子宮收縮<2次/10 min，間歇時(shí)間長(zhǎng)且不規(guī)律，子宮收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短，不到30 s，并且不逐漸增強(qiáng)，胎頭不能緊貼子宮下段，并表現(xiàn)為潛伏期延長(zhǎng)及活躍期宮口擴(kuò)張延緩或阻滯，且用鎮(zhèn)靜劑不能抑制宮縮。臨產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦宮頸管已經(jīng)展平，宮口已開，不管是否有規(guī)律宮縮，如有以下3種情況之一均視為臨產(chǎn)：(1)規(guī)律宮縮，但間歇時(shí)間10～15 min，持續(xù)可達(dá)30 s，并逐漸增強(qiáng)。(2)每10～15 min至少有1次宮縮，宮頸管消失，宮口開大≥1 cm或使用鹽酸哌替啶及地西泮后不能抑制宮縮。(3)宮口開大≥2 cm，不論宮縮規(guī)則與否[5]。排除有嚴(yán)重心肺疾患、溝通障礙、排除頭盆不稱及乳頭內(nèi)陷的患者。隨機(jī)等分為對(duì)照組及試驗(yàn)組，兩組產(chǎn)婦年齡﹑宮頸評(píng)分、頭盆評(píng)分﹑孕周和胎兒雙頂徑差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法，同時(shí)也對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行日常生活護(hù)理，包括持續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒胎心，觀察產(chǎn)婦的羊水量、宮口大小、羊水顏色，還有產(chǎn)婦的宮縮情況。如果產(chǎn)婦潛伏期出現(xiàn)了時(shí)間延長(zhǎng)的現(xiàn)象或者已有該種傾向(潛伏期>8 h)，遵醫(yī)囑靜脈注射地西泮，同時(shí)人工破膜，靜脈輸入縮宮素，以縮短產(chǎn)程。如果以上手段皆無(wú)明顯效果，或者胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫征象時(shí)，醫(yī)師可進(jìn)行剖宮手術(shù)。

1.2.2 試驗(yàn)組 產(chǎn)婦除實(shí)行對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理外，發(fā)現(xiàn)宮縮乏力及時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦采取前傾性體位聯(lián)合乳頭刺激的方法。具體方法：前傾性體位包括支撐式前傾坐位、前傾站位、支撐式前傾跪位、前傾手膝位[1]。產(chǎn)婦或陪產(chǎn)人員用示指、中指夾住乳頭根部、并適當(dāng)牽拉乳頭，拇指放在乳頭表面輕輕按摩，出現(xiàn)宮縮漸停按摩，宮縮結(jié)束后繼續(xù)刺激。有效宮縮標(biāo)準(zhǔn)：一般潛伏期宮縮持續(xù)30～40 s間隔3～5 min，活躍期宮縮持續(xù)35～40 s間隔2～3 min，宮口近開全及第二產(chǎn)程宮縮持續(xù)45～60 s間隔1～2 min為宜，每15～30 min專人觀察及指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)或胎心異常暫停刺激。經(jīng)干預(yù)后潛伏期達(dá)8 h、活躍期達(dá)4 h無(wú)有效宮縮，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，采取與對(duì)照組相同處理方法，縮短產(chǎn)程，但仍予以以上干預(yù)，必要時(shí)采用剖宮術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 比較兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時(shí)間﹑分娩方式、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血率、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息情況，產(chǎn)程中鎮(zhèn)靜劑及縮宮素的使用率。胎兒宮內(nèi)窘迫評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：胎心基線下降到<110 bpm、基線變異≤5 bmp，伴頻繁的晚期減速和或重度變異。新生兒窒息評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]于生后1 min進(jìn)行Apgar評(píng)分，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較(表1)

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較(表2)

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 例(%)

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況、產(chǎn)程過(guò)程中使用縮宮素、鎮(zhèn)靜劑情況比較(表3)

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況、產(chǎn)程過(guò)程中使用縮宮素、鎮(zhèn)靜劑情況比較 例(%)

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量比較(表4)

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量比較

2.5 兩組胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息發(fā)生情況比較(表5)

表5 兩組胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

3.1 前傾性體位糾正胎頭位置、加強(qiáng)宮縮的機(jī)制 前傾性體位是利用物理力學(xué)原理，有效利用胎兒胎背重心與重力優(yōu)勢(shì)帶動(dòng)胎頭旋轉(zhuǎn)的原理，前傾性體位胎背重心受重力作用帶動(dòng)胎枕和胎體沿自身縱軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)，不管枕左橫(后)位還是枕右橫(后)位胎兒受重力和宮縮力共同作用下，胎兒脊椎向產(chǎn)婦前方腹中線方向旋轉(zhuǎn)，胎兒枕部跟著朝骨盆前方旋轉(zhuǎn)，內(nèi)旋轉(zhuǎn)為有利于自然分娩的枕前位[7]。且前傾性體位可使骨盆前后徑增大，產(chǎn)程早期，特別是潛伏期胎頭多數(shù)銜接位于骨盆坐骨棘上，胎頭雙頂徑未過(guò)中骨盆，胎頭較松動(dòng)，胎體朝前方旋轉(zhuǎn)過(guò)程較容易帶動(dòng)胎頭旋轉(zhuǎn)。胎頭旋轉(zhuǎn)為枕前位后更利于胎頭下降和俯屈，枕前位使胎頭對(duì)宮頸壓力增加，宮頸所受壓力與縮宮素呈正反饋?zhàn)饔茫瑑?nèi)分泌縮宮素增加引起宮縮力增強(qiáng)，有效的宮縮力促使宮口擴(kuò)張加快產(chǎn)程進(jìn)展[8-9]。前傾性體位有效利用重力，有助于胎頭重新置位，這是對(duì)胎兒有益的最佳體位[1]。

3.2 乳頭刺激法加強(qiáng)宮縮的機(jī)制 當(dāng)足月妊娠的產(chǎn)婦乳頭受外界牽拉和按摩刺激時(shí)，未梢神經(jīng)發(fā)生沖動(dòng)傳到大腦，促使大腦垂體分泌縮宮素，血液中內(nèi)源性縮宮素到達(dá)子宮肌，可加強(qiáng)子宮肌收縮力而有利于產(chǎn)程進(jìn)展[8-9]。乳頭受刺激引起分泌的內(nèi)源性縮宮素可以潛代外源性縮宮素，乳頭刺激組比靜脈滴注縮宮素組引起規(guī)律宮縮所需的時(shí)間短[1]。沒(méi)有低危產(chǎn)婦接受乳頭刺激發(fā)生強(qiáng)直性宮縮的報(bào)道[10]。乳頭刺激有安全啟動(dòng)產(chǎn)程和加強(qiáng)宮縮，并減少胎兒宮內(nèi)窘迫的作用得到學(xué)術(shù)界一致認(rèn)同[11-12]。有效的宮縮力是促進(jìn)胎頭內(nèi)旋的動(dòng)力。

3.3 前傾性體位聯(lián)合乳頭刺激法治療協(xié)調(diào)性宮縮乏力的效果分析 由表1結(jié)果可見前傾性體位聯(lián)合乳頭刺激法可以縮短協(xié)調(diào)性宮縮乏力產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程的時(shí)間，并有效降低剖宮產(chǎn)率。原因?yàn)榍皟A性體位促進(jìn)胎頭內(nèi)旋為枕前位，枕前位胎頭枕部更緊貼子宮下段及子宮內(nèi)口，宮頸受壓與縮宮素分泌量是呈正反饋關(guān)系，宮頸受壓力越大，縮宮素分泌越多，反射性引起子宮收縮力加強(qiáng)，同時(shí)乳頭受刺激分泌內(nèi)源性縮宮素加強(qiáng)子宮收縮力，有效的宮縮力是胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)枕前位的關(guān)鍵因素，形成良性循環(huán)，起互相促進(jìn)作用，縮短第一產(chǎn)程，使產(chǎn)婦保持體力，良好體力有利于產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程配合，使第二產(chǎn)程縮短。由表5可見，試驗(yàn)組胎兒宮內(nèi)窘迫率低于對(duì)照組。分析其原因在于對(duì)照組宮縮乏力造成產(chǎn)程延緩或停滯對(duì)圍產(chǎn)兒有嚴(yán)重危害，胎兒宮內(nèi)窘迫率高[13-15]，而試驗(yàn)組產(chǎn)婦保持良好產(chǎn)力和產(chǎn)程短，與仰臥位比較可以避免仰臥位低血壓，提高胎兒血氧供應(yīng)，并取前傾性體位避免了妊娠增大的子宮對(duì)腹主動(dòng)脈壓迫，增加胎盤循環(huán)血量，加上產(chǎn)程縮短，減少胎頭在盆底受壓時(shí)間，故胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生率低。由表3，表4可見，試驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血率低于對(duì)照組。分析其原因在于宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)是產(chǎn)后出血首因[16-17]，有效地加強(qiáng)宮縮及縮短產(chǎn)程，可降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。由表3結(jié)果可見試驗(yàn)組縮宮素、鎮(zhèn)靜劑使用率低于對(duì)照組，對(duì)照組要在有潛伏期延長(zhǎng)傾向(潛伏期>8 h)給予靜脈注射地西泮，并觀察效果，再人工破膜、靜滴縮宮素；早期使用前傾性體位聯(lián)合乳頭刺激后維持有效子宮收縮力，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)促胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，縮短產(chǎn)程，減少了縮宮素、鎮(zhèn)靜劑的使用。比側(cè)俯臥位或仰臥位有更多可自由變動(dòng)的體位，并可減輕產(chǎn)婦腰背痛疼。

前傾性體位聯(lián)合乳頭刺激對(duì)胎頭位置異常性宮縮乏力是利用物理力學(xué)原理和內(nèi)源性縮宮素加強(qiáng)宮縮，是一種簡(jiǎn)單易行、有效安全的方法，促進(jìn)產(chǎn)程、提高自然分娩率、減少母嬰并發(fā)癥起積極作用，減輕產(chǎn)婦痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣使用。

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(本文編輯 崔蘭英)

523040 東莞市 廣東省東莞市萬(wàn)江醫(yī)院婦產(chǎn)科

何慶鳳:女，本科，副主任護(hù)師

廣東省東莞市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014105101257)

2016-12-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.032