保留自主呼吸條件下七氟烷吸入聯(lián)合UE可視喉鏡在可預料困難氣道誘導插管中的應用體會

尹小清，鄒軍，葉西就

對可預料的困難氣道患者，臨床中常選擇清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉氣管插管以保證通氣安全，但插管的機械刺激可引起強烈的應激反應以致血流動力學劇烈變化，大大增加了患者的麻醉風險及不良回憶，同時因患者的配合度低導致插管失敗率很高。如何在保障患者舒適及安全的條件下提高插管成功率成為麻醉醫(yī)師關注的重點問題。我院采用保留自主呼吸條件下七氟醚吸入聯(lián)合國產(chǎn)UE 可視喉鏡誘導插管在困難氣道患者中取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年3月至2019年10月美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，排除嚴重心腦疾患，術前通過改良Mallampati 分級（Ⅲ～Ⅳ級）、甲頦距離（＜6 cm）、寰椎關節(jié)的伸展三個方面評估為困難氣道的手術患者 50 例，其中男 36 例，女 14 例，年齡（39.2±2.5）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（29.9±5.5）kg·m-2，其中呼吸睡眠暫停綜合征27 例，頸椎外傷10 例，強直性脊柱炎6 例，頭面頸部疤痕5 例，病態(tài)肥胖2 例。

1.2 麻醉方法

患者入手術室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）。建立靜脈通道，輸入林格液 10～20 mL·kg-1·h-1，靜脈給予鹽酸戊乙奎醚0.01 mg·kg-1。患者自主呼吸，采用“潮氣量”法進行七氟烷面罩吸入誘導，設定七氟烷揮發(fā)罐濃度為8%，氧流量6 L·min-1，患者入睡后，放置鼻咽通氣道，扣緊面罩并用呼吸機壓力支持通氣繼續(xù)吸入直至睫毛反射消失，之后將揮發(fā)罐濃度減至3%～4%，利用UE可視喉鏡顯露聲門，以2%利多卡因2～5 mL 進行會厭及聲門處噴霧麻醉，繼續(xù)面罩吸入七氟烷待其呼出濃度監(jiān)測達1.5 MAC（最低肺泡有效濃度）并維持5 min，患者下頜松弛、心率減慢后行可視喉鏡氣管插管。如果插管不順，插管時間＞2 min，為避免患者清醒、嗆咳，則取出可視喉鏡，繼續(xù)面罩吸入七氟烷加深麻醉，再次利用可視喉鏡重新插管。若經(jīng)2 次插管失敗則改用纖維支氣管鏡引導插管或置入喉罩。插管成功后，靜脈給予舒芬太尼3 μg·kg-1，順式阿曲庫胺2 mg·kg-1，待患者自主呼吸消失后行機械通氣。所有插管過程均有高年資麻醉醫(yī)生在場指導或操作完成。

1.3 觀察指標

記錄可視喉鏡暴露后Cormack-Lehane（C-L）分級：Ⅰ級可見完整聲門，Ⅱ級可見后半部分聲門，Ⅲ級可見會厭不見聲門，Ⅳ級聲門及會厭均不可見；記錄意識消失時間、氣管插管時間（置入喉鏡到氣管導管置入聲門的時間）和一次性插管成功率；記錄患者誘導前（T1）、插管前（T2）、插管后即刻（T3）3 個時間點MAP、HR、SpO2的變化；全程觀察患者呼吸抑制、喉痙攣、心律失常、高血壓、躁動等不良事件發(fā)生情況；術后隨訪有無術中知曉。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料以率和構成比表示，采用重復測量方差分析比較MAP、HR、SpO2值的變化。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本研究中C-L 分級Ⅰ～Ⅱ級46 例（92%），一次性插管成功43 例（86%），4 例經(jīng)2 次插管成功，2 例插管失敗后改用纖維支氣管鏡引導插管成功，1 例插管失敗后改用喉罩通氣成功。意識消失時間在（62.3±10.2）s，插管時間在（136.8±35.2）s。誘導插管期間所有患者SpO2均穩(wěn)定在96%以上，無一例出現(xiàn)呼吸抑制，T1、T2和T3時點患者血壓和心率略有波動，但差異無統(tǒng)計學意義，ECG 全程顯示較穩(wěn)定的竇性心律。誘導過程中呼吸道分泌物少，無出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣等興奮期反應，牙齦少量滲血2 例，無出現(xiàn)胃食管反流誤吸現(xiàn)象。術后1 天隨訪無一例對插管過程知曉。

3 討 論

在可預料困難氣道中，保留患者自主呼吸或選擇呼吸抑制作用較輕的誘導插管方式是最安全常用的方法，清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉插管刺激強、損傷大，安全性及舒適性均差；保留自主呼吸淺全麻是在保留自主呼吸的前提下使患者意識消失的一種誘導方式，七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼等因其起效快、代謝快等特性均可用于該誘導方式［1］。七氟烷血/氣分配系數(shù)低（0.69），氣道刺激性小，對呼吸循環(huán)抑制較輕，且可快速洗出，可安全用于面罩吸入麻醉誘導［2］。不少研究證明七氟烷吸入誘導比丙泊酚靜脈誘導可控性更好，血流動力學影響更小，缺氧發(fā)生率更低［3-5］。因此本研究在可預測困難氣道患者的全麻誘導中采取保留自主呼吸條件下七氟醚吸入誘導聯(lián)合UE 可視喉鏡插管。國產(chǎn)UE 可視喉鏡操作簡單，其獨特的結(jié)構特點可使操作者更直觀的看到患者口腔內(nèi)情況，從而使聲門暴露更加容易，可提高一次插管成功率并減少插管相關并發(fā)癥［6］。本研究中可視喉鏡暴露后C-L分級Ⅰ～Ⅱ級比例高達92%，一次性插管成功達86%，插管時間短，插管相關并發(fā)癥少，大大提高了氣管插管的安全性和舒適性。

本研究中采用“潮氣量法”吸入高濃度七氟烷，并聯(lián)合呼吸機壓力支持通氣，患者耐受良好，未出現(xiàn)呼吸抑制及低氧血癥，插管不良反應少。Banchereau 等［7］研究發(fā)現(xiàn)在七氟醚吸入誘導過程中采用壓力支持通氣可以補償麻醉藥造成的呼吸抑制，促進七氟醚的分配，維持較深的麻醉水平，提供更好的插管條件。此外，采用利多卡因進行氣道表面麻醉可有效減弱氣管插管的心血管刺激反應，提供平穩(wěn)插管。一些研究發(fā)現(xiàn)利多卡因1～2 mg·kg-1靜脈注射亦可抑制插管時嗆咳反射及血流動力學變化［8，9］。誘導過程中 MAP 和 HR 稍有波動，但無統(tǒng)計學意義，說明七氟烷有效降低了插管時的應激反應，具有良好的血流動力學穩(wěn)定性，該結(jié)論與許多研究結(jié)果一致［10，11］。

綜上所述，七氟烷吸入誘導聯(lián)合UE 可視喉鏡在困難氣道患者誘導插管中的應用具有成功率高、血流動力學變化小、插管并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是實施困難氣道全麻插管中值得推廣的臨床麻醉方法。但值得注意的是，在應用此誘導方式時需要經(jīng)驗豐富的高年資麻醉醫(yī)生主持參與，并同時備好其他困難氣道插管設備。