同指帶指固有神經(jīng)皮支指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣與鄰指皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損的療效對(duì)比

楊林，劉宏君，顧加祥，張文忠，張乃臣，夏獅聰

（揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 手足顯微外科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

隨著工業(yè)和交通運(yùn)輸業(yè)的飛速發(fā)展，手部外傷的發(fā)病率不斷上升。其中手指指端皮膚軟組織缺損是臨床一種常見手外傷，常合并指骨骨折和（或）缺失與肌腱外露和（或）斷裂[1]。指端在手功能中發(fā)揮重要作用，其精細(xì)觸覺功能被視為手指的眼睛[2]。臨床上以手術(shù)皮瓣治療為主，其治療目標(biāo)是保留殘指長(zhǎng)度，指端皮膚有效感覺重建，并最大限度減少受傷指在美學(xué)上的瑕疵[3]。故修復(fù)時(shí)需減少供區(qū)副損傷，追求手指的良好外觀，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。本文對(duì)鄰指皮瓣與同指帶指固有神經(jīng)皮支指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損的臨床療效進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共51例60指，男38例，女13例；年齡16～63歲，平均（31.4±1.76）歲。損傷原因：機(jī)器沖軋傷18例，絞軋傷13例，切割傷11例，其他9例。受傷指別：示指16例，中指21例，環(huán)指8例及小指6例；其中有5例同時(shí)傷及2指，2例同時(shí)傷及3指。創(chuàng)面伴有指骨骨折、外露或部分骨缺損22例，肌腱外露28例。手指創(chuàng)面缺損面積為1.3 cm×1.5 cm～1.8 cm×3.2 cm，平均1.9 cm×2.3 cm。急診清創(chuàng)后Ⅰ期皮瓣修復(fù)29例，Ⅱ期皮瓣修復(fù)22例。

1.2 手術(shù)方法

均采取上臂氣囊止血帶，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)。首先徹底清創(chuàng)，修整創(chuàng)緣，骨折者克氏針固定。根據(jù)創(chuàng)面缺損面積及形狀，設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積較創(chuàng)面放大10%[4]。

同指帶指固有神經(jīng)皮支指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣組（25例）：首先對(duì)患指進(jìn)行Allen試驗(yàn)或便攜式彩色多普勒超聲探測(cè)儀探查以確定指固有動(dòng)脈是否通暢[5]。在受傷指近節(jié)側(cè)方以指神經(jīng)、血管束走行方向設(shè)計(jì)皮瓣。其旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于指?jìng)?cè)正中線和指?jìng)?cè)正中線上遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)交點(diǎn)以近約5.0 mm處，掌、背側(cè)均不越過中線。解剖游離并標(biāo)記創(chuàng)面指固有神經(jīng)殘端，創(chuàng)面雙擊電凝止血。于皮瓣近端背側(cè)前緣切開皮膚，自腱周膜表面向掌側(cè)解剖游離，保護(hù)好腱周組織，顯露指固有神經(jīng)血管束，游離固有神經(jīng)，解剖并仔細(xì)保護(hù)好皮瓣的指固有神經(jīng)皮支，顯微鏡下行支干分離適當(dāng)長(zhǎng)度后銳性切斷，盡可能多帶些皮支（平均3～4支）并縫合成一針做好標(biāo)記備用，保護(hù)好指固有神經(jīng)背側(cè)支與指背神經(jīng)。切開皮瓣四周，在皮瓣近端結(jié)扎并切斷同側(cè)指動(dòng)脈。注意血管蒂部要保留指動(dòng)脈周圍皮下軟組織（約5.0 mm），皮瓣蒂部預(yù)留出呈“水滴”狀皮膚，自創(chuàng)面近端至皮瓣遠(yuǎn)端沿指?jìng)?cè)正中線作“S”形切口[6]，皮瓣蒂部保留5.0 mm寬的筋膜組織。皮瓣切取后松開止血帶，皮瓣及供區(qū)雙擊電凝止血，皮瓣明道移位修復(fù)指端缺損創(chuàng)面，皮瓣所攜帶有效指神經(jīng)皮支經(jīng)修剪后與指固有神經(jīng)殘端在顯微鏡下用顯微縫合線行端端縫合，張力適中，間斷縫合。皮瓣供區(qū)于前臂內(nèi)側(cè)全厚皮片植皮并加壓包扎固定，皮片供區(qū)直接縫合。術(shù)后固定傷指于功能位，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、“三抗”及止痛等治療；植皮加壓包術(shù)后7～10 d拆線。4周后拆除骨折固定的克氏針，醫(yī)師指導(dǎo)下逐漸開始手指關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行正規(guī)的“刺激-注視-感受”循環(huán)訓(xùn)練，使皮瓣感覺反射通路在大腦皮層重建。

鄰指皮瓣組（26例）：調(diào)整受傷指與相鄰指合適位置，在相鄰手指中節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)矩形皮瓣，蒂部靠近受傷指一側(cè)，近端至近指間關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，側(cè)緣至指?jìng)?cè)中線，其長(zhǎng)寬比例不超過2∶1。于皮瓣蒂相連處切開皮膚至筋膜下，逐層游離，在指伸肌腱的腱膜淺層將皮瓣掀起，結(jié)扎指背靜脈分支，注意勿損傷伸肌腱腱膜，在筋膜下翻轉(zhuǎn)皮瓣180°覆蓋受傷指缺損創(chuàng)面。之后于前臂內(nèi)側(cè)取全厚皮片，觀察皮瓣血運(yùn)良好后，皮瓣與創(chuàng)緣縫合，皮片至供區(qū)創(chuàng)緣與蒂部縫合并加壓包扎固定，皮片供區(qū)直接縫合，包扎后于手功能位石膏外固定。術(shù)后予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、“三抗”及止痛等治療。植皮加壓包術(shù)后7～10 d拆線。3周后門診手術(shù)斷蒂，4周后拆除骨折固定的克氏針，醫(yī)師指導(dǎo)下逐漸開始手指關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后加強(qiáng)自我感覺訓(xùn)練，觀察受傷指皮瓣血供情況（動(dòng)靜脈危象），有無痛覺過敏或神經(jīng)瘤發(fā)生，有無供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生，指端靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺，指屈伸功能，患者對(duì)外觀的滿意度等。其中皮瓣感覺恢復(fù)參照王澍寰[7]描述的質(zhì)地感覺檢查法，將所測(cè)量結(jié)果分為優(yōu)、良、差三類情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)過SPSS 20.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，比較兩點(diǎn)辨別覺采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后51例60指皮瓣全部成活，供、受區(qū)傷口均Ⅰ期愈合，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。同指帶指固有神經(jīng)皮支指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣組術(shù)后出現(xiàn)1例靜脈危象，予拆除部分縫線得以愈合；術(shù)后無痛覺過敏，冬季無患指發(fā)涼，1例供區(qū)痛性瘢痕。鄰指皮瓣組術(shù)后3例出現(xiàn)張力性水皰，予拆除部分縫線、清潔換藥處理后Ⅱ期愈合；1例指端神經(jīng)瘤發(fā)生，予短縮截骨后改善。兩組靜脈回流不良者均予患肢抬高、拆除部分縫線等對(duì)癥處理后靜脈回流逐漸改善，皮瓣均成活。術(shù)后患指皮瓣血供情況、耐寒性、供區(qū)并發(fā)癥及屈伸功能等方面，兩組結(jié)果相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣組兩點(diǎn)辨別覺為(5.75±0.91)mm，其中：優(yōu) 17例，良 8例，差 0例；鄰指皮瓣組為(7.39±1.47)mm，其中：優(yōu)8例，良15例，差3例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=8.354，P=0.015＜0.05）。

典型病例：患者 女，36歲，因右示指切割傷致皮膚缺損2 h入院。示指指端軟組織缺損大小2.5 cm×2.0 cm，伴有指骨外露。徹底清創(chuàng)后，急診于示指近節(jié)尺側(cè)設(shè)計(jì)并切取面積約2.8 cm×2.2 cm帶指固有神經(jīng)皮支指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣，移位覆蓋創(chuàng)面；術(shù)后皮瓣成活。12個(gè)月后門診隨訪，患者對(duì)外觀、功能較滿意，示指靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺為5 mm（圖1-6）。

3 討論

圖1 術(shù)前右示指端缺損

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 指神經(jīng)皮支擬與指固有神經(jīng)支干分離

圖4 皮瓣修復(fù)

圖5,6 術(shù)后12個(gè)月患指功能恢復(fù)情況

目前，修復(fù)指端軟組織缺損的方式具有多樣性，如原位縫合、殘端修整、“V-Y”推進(jìn)皮瓣、魚際皮瓣、鄰指皮瓣、指動(dòng)脈島狀皮瓣等，但療效不一。原位縫合主要適用于指端指腹5.0 mm以內(nèi)較整齊的切割傷，療效相對(duì)肯定[8]，但適用寬度相對(duì)窄。殘端修整術(shù)致指骨永久縮短，部分病例會(huì)出現(xiàn)殘端痛，對(duì)受傷指外觀有較大影響[9]?！癡-Y”推進(jìn)皮瓣修復(fù)盡管療效滿意，但其推進(jìn)距離有限，且不能修復(fù)非垂直缺損的創(chuàng)面[10]。魚際皮瓣與鄰指皮瓣在感覺恢復(fù)方面較為接近。Weeks and Wray于1973年首次描述并應(yīng)用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損，因早期指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣未能重建感覺，故修復(fù)后感覺恢復(fù)不滿意，之后臨床上出現(xiàn)了多種改良術(shù)式，如應(yīng)用含指背神經(jīng)或指固有神經(jīng)背側(cè)支支配指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)指腹缺損及感覺修復(fù)重建，感覺恢復(fù)滿意，且為目前較為成熟的手術(shù)方式[11]。盡管術(shù)后外形及感覺滿意，但皮瓣供區(qū)并發(fā)癥多見。筆者旨在用指固有神經(jīng)皮支代替指背神經(jīng)或指固有神經(jīng)背側(cè)支行指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損，避免了上述并發(fā)癥。本研究對(duì)比兩種手術(shù)方式效果，指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣組外觀主觀滿意度優(yōu)于鄰指皮瓣組（P＜0.05）。且臨床工作中，采用鄰指皮瓣修復(fù)，被動(dòng)體位固定時(shí)間長(zhǎng)，且Ⅱ期斷蒂手術(shù)增加疼痛及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者不易接受；其次，其術(shù)后水腫發(fā)生率較高[12]，對(duì)術(shù)后指屈伸活動(dòng)有一定影響。

解剖學(xué)分析，指固有神經(jīng)掌側(cè)支是感覺神經(jīng)，其支配指掌側(cè)及指端感覺功能，并沿途發(fā)出分支支配手指近節(jié)指掌側(cè)中、末節(jié)。且指固有神經(jīng)皮支恒定出現(xiàn)于示、中、環(huán)及小指，在手指近中節(jié)分別各自向掌、背側(cè)發(fā)出皮支，末節(jié)形成“爪”形終末支，神經(jīng)纖維大部分分布于手末節(jié)指腹，故感覺極為靈敏。指固有神經(jīng)掌側(cè)皮支多于背側(cè)皮支。近節(jié)皮支4.4～5.3支，中節(jié)皮支3.5～4.6支，末節(jié)終支3.8～4.6支[13]。采用同指帶指固有神經(jīng)皮支指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣含有效神經(jīng)皮支，感覺重建，效果好。

本研究中對(duì)比兩種手術(shù)方式效果，指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣組療效評(píng)價(jià)優(yōu)于鄰指皮瓣組（P＜0.05）。此術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴皮瓣易切取，外形、質(zhì)地、色澤及皮紋與原有結(jié)構(gòu)更接近，最大限度保留受傷指長(zhǎng)度，對(duì)日后手指功能恢復(fù)較為理想；⑵較耐磨損、耐寒，供區(qū)隱蔽且并發(fā)癥較少；⑶相對(duì)于鄰指皮瓣組，該術(shù)式安全系數(shù)高、簡(jiǎn)單，一次手術(shù)即可完成，降低住院費(fèi)用，無需二次手術(shù)，較為實(shí)用；⑷此術(shù)式限于受傷指，不破壞鄰指完整性，且多指受傷可不受限制；⑸術(shù)后患肢體位自在，不需固定制動(dòng)，利于早期指間關(guān)節(jié)活動(dòng)與功能鍛煉，且不損害傷指背側(cè)皮膚，可最大限度減少因瘢痕攣縮影響指體活動(dòng)；⑹皮瓣含有效神經(jīng)皮支和受區(qū)神經(jīng)殘端端端縫合，有效感覺位移直接更快，且較敏感，不易發(fā)生痛性神經(jīng)瘤等[14]。

缺點(diǎn)：⑴受傷指的再次損傷，破壞供區(qū)主要血管，不符合顯微外科技術(shù)發(fā)展及微創(chuàng)理念的趨勢(shì)；⑵指神經(jīng)皮支恒定出現(xiàn)位置不定，要求具有扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)、手術(shù)技巧熟練；⑶指?jìng)?cè)方瘢痕、植皮影響外觀和手指屈伸功能，應(yīng)加強(qiáng)鍛煉；⑷供區(qū)神經(jīng)、血管裸露植皮，蒂部植皮處術(shù)后感覺過敏時(shí)有發(fā)生；⑸不能重建甲床，僅適用于缺損＞1.5 cm、不超過指腹2/3的創(chuàng)面，對(duì)損傷寬度超過遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的指端缺損應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

同指帶指固有神經(jīng)皮支指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣組中出現(xiàn)1例供區(qū)痛性瘢痕，而鄰指皮瓣組中無痛性瘢痕發(fā)生。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣術(shù)中在分離指神經(jīng)、動(dòng)脈后，要是沒有良好軟組織覆蓋外露的神經(jīng)，術(shù)后就有可能出現(xiàn)痛性瘢痕；反觀鄰指皮瓣組未進(jìn)行指神經(jīng)及動(dòng)脈的分離，如術(shù)中注意將周圍軟組織覆蓋神經(jīng)血管束，將會(huì)減少痛性瘢痕的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)指端軟組織缺損的治療，同指帶指固有神經(jīng)皮支指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣含有效指神經(jīng)皮支，感覺恢復(fù)較為顯著，皮瓣外形美觀，供區(qū)并發(fā)癥少，具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣使用。但要注意供區(qū)植皮指容積不能縮小，以免影響外觀及瘢痕、色素沉著等并發(fā)癥的發(fā)生；皮瓣切取盡量選擇靠近指動(dòng)脈皮支[15]，且偏離動(dòng)脈不超過1.0 cm，保證皮瓣血供充足。同時(shí)本研究中因所納入病例及選擇指標(biāo)較少，所得結(jié)論還有待大樣本的進(jìn)一步研究證實(shí)。

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