經(jīng)跗骨竇切口結(jié)合直型重建鋼板治療跟骨骨折

陳榮國，曾懌，蔣純志，歐先鋒，虞澤瓏，楊超，任家云，錢建吉，代鳳雷

（1.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 南京市中醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210006；2.南京市六合區(qū)人民醫(yī)院 骨三科，江蘇 南京 211500；3.南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210006）

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，其中跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占所有跟骨骨折的75%[1]。對于有明顯移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，切開復位內(nèi)固定已成為治療的金標準。多種手術(shù)入路及內(nèi)固定方法被用于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，其中臨床應用最廣泛的是外側(cè)可延展的“L”形切口入路，但該入路術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率高達30%，包括切口感染、局部皮膚壞死、切口下血腫等[2]。微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，令許多學者嘗試在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療中采用各種微創(chuàng)術(shù)式，其中應用最多的是經(jīng)跗骨竇切口入路結(jié)合經(jīng)皮空心螺釘固定的術(shù)式。該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷小，切口并發(fā)癥發(fā)生率低，但不足之處在于單純的空心螺釘固定只能進行點對點固定，無法對跟骨側(cè)方進行加壓，因而在面對較復雜的粉碎性骨折時難以實現(xiàn)有效固定[3]。基于此，筆者通過經(jīng)跗骨竇切口入路與短、薄的直型重建鋼板結(jié)合使用，以期達到技術(shù)改良的目的，于2013年1月-2015年6月采用該術(shù)式治療SandersⅡ，Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折19例19足，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例19足，男12例，女7例；年齡17～63歲，平均34.7歲。左足9例，右足10例。所有骨折均累及跟距后關(guān)節(jié)面，根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果按Sanders分型，Ⅱ型14例，Ⅲ型5例。依據(jù)受傷機制分類，高處墜落傷17例，交通事故傷2例。所有病例均為閉合性損傷，其中1例合并第5跖骨頭部骨折，其余病例未合并其他部位損傷，并排除病理性骨折可能；受傷至手術(shù)時間5～12 d。

1.2 手術(shù)方法

入院后常規(guī)予以患肢抬高、冷敷、脫水消腫等對癥處理，完善術(shù)前檢查及準備工作，控制基礎(chǔ)疾病，排除手術(shù)禁忌證?；甲阈懈莻?cè)位及軸位X線攝片、跟骨CT平掃及三維重建檢查，根據(jù)影像學資料測量并記錄跟骨長度、高度、寬度及Bohler角、Gissanes角等參數(shù)。

采用腰硬聯(lián)合麻醉，取健側(cè)臥位，患肢近端使用氣囊止血帶。采用經(jīng)跗骨竇切口，切口起自外踝尖下1.0～1.5 cm，向第4跖骨基底部方向延伸，長6.0～8.0 cm。逐層切開皮膚及皮下組織，注意避免損傷跨越手術(shù)區(qū)的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，暴露腓骨長短肌腱，將其牽拉向下方。分離并顯露趾短伸肌，將其牽向背側(cè)，暴露跗骨竇及跟距后關(guān)節(jié)面（圖1）。緊貼跟骨外側(cè)壁骨面經(jīng)切口向下方適當剝離軟組織，剝離范圍不應過廣，以能夠暴露跟骨外側(cè)壁骨折線走向以及能容納1枚約6孔長短的直型重建鋼板為宜。清除骨折斷端間血凝塊，先將1枚直徑3.0 mm克氏針打入跟骨結(jié)節(jié)，通過克氏針向后下方牽引，以恢復跟骨長度、高度并糾正內(nèi)翻畸形。對向擠壓跟骨兩側(cè)壁，以恢復跟骨寬度。利用骨膜剝離器對移位、塌陷的跟距后關(guān)節(jié)面進行撬撥復位，以恢復關(guān)節(jié)面的平整和連續(xù)。C型臂X線機透視確認跟骨長度、寬度、高度及Bohler角、Gissanes角等指標恢復正常，于跟骨外側(cè)壁放置1枚直型重建鋼板，鋼板應置于跟距后關(guān)節(jié)面以下1.5～2.0 cm，跨經(jīng)跟骨外側(cè)壁骨折線，固定主要骨折塊，同時利用橫向打入的螺釘對跟距后關(guān)節(jié)面起到支撐作用，亦可在鋼板之外緊貼關(guān)節(jié)面下方橫向打入2～3枚螺釘以提高支撐強度。再次C型臂X線機透視確認骨折復位滿意及內(nèi)固定物位置準確后，松止血帶，沖洗切口，徹底止血，放置切口旁引流條1根，逐層閉合切口。

1.3 術(shù)后處理

根據(jù)切口引流量于術(shù)后24～48 h拔除引流條；常規(guī)行預防感染、消腫脫水等對癥治療；切口定期換藥，密切觀察有無切口感染、皮膚壞死、切口下積血等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后2周拆線，術(shù)后第2天開始進行足趾活動、踝泵運動、腓腸肌收縮等功能鍛煉，并復查跟骨側(cè)位及軸位X線片，測量并記錄跟骨長度、高度、寬度及Bohler角、Gissanes角等參數(shù)。出院后每個月門診隨訪復查X線片，觀察并記錄骨折臨床愈合時間，根據(jù)骨折愈合情況，指導患者于術(shù)后8～12周拄拐行部分負重鍛煉并逐步轉(zhuǎn)向完全負重。采用Maryland后足功能評分標準，評價術(shù)后患足功能的優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量單位以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間6～17個月，平均9.6個月。全部病例術(shù)后切口均獲得甲級愈合，無一例發(fā)生切口感染、皮膚壞死、切口下血腫及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。骨折均達到臨床愈合，平均愈合時間11.7周（圖1-5）。

根據(jù)術(shù)后X線片測量結(jié)果，全部病例跟骨長度、寬度及高度均恢復至正常范圍。術(shù)后Bohler角、Gissanes角與術(shù)前相比較，均獲得明顯改善（P＜0.05）（表1）。

圖1 術(shù)中切口暴露

圖2 術(shù)后第1天切口

圖3 術(shù)后2周切口

圖4,5 術(shù)前、術(shù)后X線片

表1 手術(shù)前后跟骨Bohler角、Gissanes角比較（±s）

表1 手術(shù)前后跟骨Bohler角、Gissanes角比較（±s）

Bohler 角（°） Gissanes 角（°）術(shù)前 13.25±5.23 97.92±8.65術(shù)后 33.15±4.53 120.31±6.49

根據(jù)Maryland后足功能評分標準評價臨床療效，評價內(nèi)容包括主觀疼痛與患足功能，優(yōu)90～100分，良 75～89 分，可 50～74 分，差＜50 分[4]。本組病例優(yōu)7例，良9例，可3例，優(yōu)良率為84.2%。

3 討論

在跟骨骨折的臨床治療中，對于無明顯移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，即SandersⅠ型跟骨骨折，通常采用非手術(shù)治療。對于SandersⅣ型跟骨骨折，由于骨折類型為嚴重的粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面破壞嚴重，復位及內(nèi)固定效果欠佳，且并發(fā)癥較多，往往采用關(guān)節(jié)融合治療。而對于SandersⅡ，Ⅲ型跟骨骨折，由于保守治療難以獲得滿意療效，如治療及處理不當，易導致跟骨結(jié)節(jié)角(Bohler角)變小，跟骨變短、變寬，跟骨結(jié)節(jié)上移，平足畸形，足底筋膜緊張，腓腸肌松馳，失去正常彈性步態(tài)等后遺癥，如骨折塊向足底突出，可導致負重時疼痛，如外翻暴力造成跟骨外側(cè)皮質(zhì)破碎，腓肌腱切跡不平，外踝受到?jīng)_擊，則可致遠期跟骨周圍骨質(zhì)增厚、腓骨長肌腱炎及神經(jīng)卡壓癥，并進一步發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨頑固性疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等[5]。因此骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)便成為臨床治療SandersⅡ，Ⅲ型跟骨骨折，最大程度減少后遺癥的最佳方法。

跟骨骨折的手術(shù)治療方式多樣，目前臨床經(jīng)常采用的是跟骨外側(cè)延長“L”形切口入路、結(jié)合跟骨外側(cè)解剖型鋼板內(nèi)固定的術(shù)式。該手術(shù)方式允許在直視下對跟距后關(guān)節(jié)面、跟骨外側(cè)壁和跟骰關(guān)節(jié)進行復位，以恢復跟骨的解剖結(jié)構(gòu)[6]，并且提供牢固的內(nèi)固定支持。Huber等[7]研究發(fā)現(xiàn)，切開復位結(jié)合鋼板內(nèi)固定治療能對有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進行良好復位，恢復跟距后關(guān)節(jié)面的平整，術(shù)后跟骨高度、寬度和長度，以及Bohlers角和Gissanes角較術(shù)前得到顯著改善，且術(shù)后隨訪中未發(fā)現(xiàn)明顯丟失。但是，傳統(tǒng)的外側(cè)延長“L”形切口切開復位結(jié)合鋼板內(nèi)固定術(shù)式，仍然存在明顯的并發(fā)癥，包括術(shù)后切口不愈合、切口邊緣軟組織壞死、繼發(fā)切口感染、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)損傷以及撞擊綜合征等[8]。其中，手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率最高且更為嚴重。Howard等[9]在其前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)導致的術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率高達16%，其引發(fā)的不良后果有時甚至比骨折本身更為嚴重，嚴重者可導致內(nèi)固定的失敗。而在骨折愈合后進行內(nèi)固定取出術(shù)時，同樣會面臨術(shù)后切口并發(fā)癥問題[10]。

為了避免手術(shù)切口并發(fā)癥問題，微創(chuàng)技術(shù)在跟骨骨折治療中逐漸發(fā)展。跟骨骨折微創(chuàng)手術(shù)方式多樣，主要包括經(jīng)皮撬撥復位內(nèi)固定術(shù)、小切口結(jié)合有限內(nèi)固定術(shù)、外固定支架、關(guān)節(jié)鏡下輔助復位術(shù)、經(jīng)皮球囊擴張復位術(shù)等[11]。其中，經(jīng)跗骨竇切口入路結(jié)合經(jīng)皮克氏針或空心螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前臨床較常用的一種微創(chuàng)治療術(shù)式。經(jīng)跗骨竇切口起自外踝尖下1.0～1.5 cm，向第4跖骨基底部方向延伸，一般長4.0～6.0 cm，該切口對跟距后關(guān)節(jié)面的暴露良好，能直視下對跟距后關(guān)節(jié)面進行復位，并且手術(shù)切口接近足背，皮下組織較為松軟，血供豐富，手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。Hospodar等[12]采用經(jīng)跗骨竇切口進行骨折復位，結(jié)合單純經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)中對跟距后關(guān)節(jié)面暴露清晰、復位操作簡單，術(shù)后均未發(fā)生切口并發(fā)癥，治療效果理想。孫偉等[13]采用該術(shù)式對25例25足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者進行治療，術(shù)后Bohler角較術(shù)前明顯改善，跟骨長度、寬度、高度均恢復至正常范圍，使用Maryland后足評分系統(tǒng)優(yōu)良率高達88%。但是，該術(shù)式同樣存在問題。由于經(jīng)跗骨竇入路切口較小，無法對跟骨外側(cè)壁進行充分顯露，限制了跟骨外側(cè)鋼板的應用，而單純經(jīng)皮空心螺釘只能進行點對點固定，無法實現(xiàn)側(cè)方加壓，因而固定強度有限，術(shù)后往往需輔以短腿石膏托固定、保護，而使踝關(guān)節(jié)主動活動鍛煉時機延遲，且在面對較復雜的跟骨粉碎性骨折時，難以實現(xiàn)有效固定[3，13]。

基于此，筆者對經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)技術(shù)進行一定程度的改良。將切口進行部分延長（由4.0～6.0 cm延長至6.0～8.0 cm），同時緊貼跟骨外側(cè)壁骨面經(jīng)切口向下方適量剝離軟組織，但注意剝離范圍不應過廣。這樣不僅可清晰顯露跟距后關(guān)節(jié)面，亦可探及跟骨外側(cè)壁骨折線走向，同時為跟骨外側(cè)壁放置鋼板預留空間。在內(nèi)固定的選擇上，筆者采用短、薄的直型重建鋼板（長約6孔），該鋼板體積小，不占用過多空間，因此無需對切口下方軟組織進行過度剝離，置入后也不會造成局部皮膚張力過高，從而避免對切口局部軟組織血運的影響；可根據(jù)跟骨外側(cè)壁形態(tài)對鋼板進行塑形，在探及外側(cè)壁骨折線走向后，將鋼板跨經(jīng)骨折線置入，以固定主要骨折塊，可提供足夠的內(nèi)固定強度，并且實現(xiàn)側(cè)方加壓；鋼板置入位置應位于跟距后關(guān)節(jié)面以下1.5～2.0 cm，利用橫向打入的螺釘對跟距后關(guān)節(jié)面起到支撐作用，亦可在鋼板之外緊貼關(guān)節(jié)面下方橫向打入2～3枚螺釘以提高支撐強度。

該手術(shù)方式具備如下優(yōu)點：⑴延續(xù)了經(jīng)跗骨竇切口術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，本組病例術(shù)后切口均獲得甲級愈合，無一例發(fā)生切口感染、皮膚壞死、切口下血腫及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，證明切口部分延長和對切口下方軟組織的適量剝離，并不會對切口愈合以及切口并發(fā)癥的出現(xiàn)造成不良影響。⑵可充分顯露跟距后關(guān)節(jié)面和部分顯露跟骨外側(cè)壁骨折線，有利于骨折復位和內(nèi)固定置入。⑶直型重建鋼板可根據(jù)跟骨外側(cè)壁形態(tài)塑形，并且體積較小，相比傳統(tǒng)跟骨外側(cè)解剖型鋼板置入時無需廣泛剝離軟組織，對軟組織的占用空間更小，對切口局部軟組織血運影響也更小。⑷鋼板置入位置的選擇，使其能夠同時實現(xiàn)對跟骨外側(cè)骨折塊的側(cè)向加壓作用和對跟距后關(guān)節(jié)面的支撐作用，從而提供可靠的內(nèi)固定強度。

本組病例采用該術(shù)式治療，骨折均達到臨床愈合，術(shù)后Bohler角、Gissanes角較術(shù)前明顯恢復（P＜0.05），根據(jù)Maryland后足評分標準，術(shù)后患足關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達84.2%。因此，采用經(jīng)跗骨竇切口入路結(jié)合直型重建鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，可獲得滿意療效，適用于絕大多數(shù)SandersⅡ，Ⅲ型跟骨骨折的切開復位內(nèi)固定治療。

[1]Zwipp H,Rammelt S,Barthel S.Fracture of the calcaneus[J].Unfallchirurg,2005,108(9):737-747.

[2]Lim EV,Leung JP.Complications of intraarticular calcaneal fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2001,10（391）：7-16.

[3]周玉寬,張彪,胡廷軍.外側(cè)L形切口和微創(chuàng)小切口內(nèi)固定治療跟骨骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(4)：357-358.

[4]Sanders R，F(xiàn)ortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures[J].Results using a prognostic computed tomography scan classification［J］.Clin Orthop Relat Res，1993,5(290):87-95.

[5]柳椰，程國輝.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].實用手外科雜志，2005，19（2）：117-117.

[6]Rammelt S，Zwipp H.Calcaneus fractures:facts,controversies and recent developments[J].Injury，2004，35(5)：443-461.

[7]Huber FX，Hillmeier J，McArthur N，et al.The use of nanocrystalline hydroxyapatite for the reconstruction of calcaneal fractures:Preliminary results[J].J Foot Ankle Surg，2006，45(5)：322-328.

[8]趙巨偉，仇曉華，馬寶銀，等.負壓封閉引流技術(shù)在跟骨骨折術(shù)后皮緣壞死中的應用[J].實用手外科雜志，2015,29（1）：80-81.

[9]Howard JL，Buckley R，McCormack R，et al.Complications following management of displaced intra-articular calcaneal fractures：a prospective randomized trial comparing open reduction internal fixation with nonoperative management[J].J Orthop Trauma，2003，17(4)：241-249.

[10]Holmes GB.Treatment of displaced calcaneal fractures using a small sinus tarsi approach[J].Techniques in Foot&Ankle Surgery，2005，4(1)：35-41.

[11]于濤，楊云峰，俞光榮.微創(chuàng)技術(shù)在治療跟骨骨折中的應用進展[J].中國修復重建外科雜志,2013,27（2)：236-239.

[12]Hospodar P，Guzman C，Johnson P，et al.Treatment of displaced calcaneus fractures using a minimally invasive sinus tarsi approach[J].Orthopedics，2008，31(11):1112.

[13]孫偉，黃國偉，韋山，等.經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療舌形跟骨骨折[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2015,8（1）：81-83.