經(jīng)皮胃鏡胰腺感染包裹性壞死清創(chuàng)術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理管理策略

龔爭，龔園，馬久紅

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江西南昌330002；2.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江西南昌330003）

經(jīng)皮胃鏡胰腺感染包裹性壞死清創(chuàng)術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理管理策略

龔爭1，龔園2，馬久紅1

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江西南昌330002；2.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江西南昌330003）

目的探討經(jīng)皮胃鏡胰腺感染包裹性壞死清創(chuàng)術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理管理策略。方法分析22例胰腺感染包裹性壞死患者經(jīng)皮胃鏡下行胰腺感染包裹性壞死清創(chuàng)術(shù)的圍手術(shù)期和術(shù)中相關(guān)護(hù)理管理策略。結(jié)果本組患者中18例患者順利完成手術(shù)，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，4例患者術(shù)中肉芽組織有少量滲血，經(jīng)鹽水反復(fù)沖洗及熱活檢鉗止血后滲血停止；6例患者經(jīng)1次徹底清創(chuàng)后CT提示壞死組織消失，感染控制，痊愈出院，13例患者經(jīng)數(shù)次（2～4次）清創(chuàng)后CT提示壞死組織明顯吸收縮小,感染控制，病情好轉(zhuǎn)出院，2例患者經(jīng)1次清創(chuàng)因敗血癥，感染性休克死亡；1例患者經(jīng)1次清創(chuàng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。結(jié)論經(jīng)內(nèi)鏡胰腺感染包裹性壞死清創(chuàng)術(shù)治療胰腺感染包裹性壞死是一種創(chuàng)傷小、安全、有效且并發(fā)癥低于外科清創(chuàng)術(shù)的治療方法，其成功的關(guān)鍵與周密的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的術(shù)中配合、術(shù)后精心的護(hù)理等圍手術(shù)期護(hù)理管理策略是密不可分的。

內(nèi)鏡；胰腺感染包裹性壞死；清創(chuàng)術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理；管理策略

包裹性壞死是一種包含胰腺和（或）胰周壞死組織且具有界限清晰炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于急性胰腺炎（AP）起病4周后。ANC和WON繼發(fā)感染稱為感染性壞死（infected necrosis)[1]。傳統(tǒng)的外科開腹進(jìn)行壞死組織清創(chuàng)術(shù)的創(chuàng)傷大，早期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)92%、死亡率仍有8%～42%。1996年，Baron等[2]首次報道內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿刺引流治療胰腺壞死，隨后發(fā)展為內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸進(jìn)行胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)，這是最早開展的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES)，但經(jīng)胃途徑難以對胰體尾部膿腫進(jìn)行清創(chuàng)治療。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2015年1月～2016年1月采用經(jīng)皮胃鏡胰腺感染包裹性壞死清創(chuàng)術(shù)治療胰腺感染包裹性壞死22例，通過醫(yī)、護(hù)、患的密切配合及精心的圍手術(shù)期護(hù)理，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組22例患者中，男15例，女7例，年齡23～69歲，平均50歲。均為本院收治的重癥急性胰腺炎患者，病程后期并發(fā)胰腺感染包裹性壞死，臨床癥狀均有不同程度的腹痛、發(fā)熱且腹部增強(qiáng)CT提示胰腺壞死形成包裹。

1.2 器械準(zhǔn)備采用OlympusGIF-260J電子胃鏡、二氧化碳（CO2）氣體灌注系統(tǒng)、黃斑馬導(dǎo)絲，28Fr-30Fr擴(kuò)張管或直徑1.0～1.5 cm擴(kuò)張球囊、異物鉗、圈套器、網(wǎng)籃，必要時備高頻電刀與熱活檢鉗

1.3 經(jīng)內(nèi)鏡胰腺感染包裹性壞死清創(chuàng)術(shù)方法患者此前已在CT或B超定位下行腹腔穿刺置管于膿腔內(nèi)，治療可在內(nèi)鏡中心進(jìn)行。術(shù)前取平臥位，根據(jù)患者的全身情況及耐受程度，選擇利多卡因局部麻醉或氣管插管全身麻醉，經(jīng)腹部穿刺口或漏口拔出雙套引流管，常規(guī)消毒鋪無菌巾，順竇道或漏口插入胃鏡(見圖1)，若遇竇道或漏口狹窄進(jìn)鏡困難，可先進(jìn)導(dǎo)絲，然后順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張球囊或者使用28Fr-30Fr擴(kuò)張管逐步擴(kuò)張竇道后，進(jìn)入胰腺壞死腔，用異物鉗和圈套器或網(wǎng)籃取出壞死組織，用生理鹽水反復(fù)沖洗觀察有無活動性出血，最后用雙氧水清洗膿腔，術(shù)后自腹部漏口插入雙套引流管繼續(xù)沖洗引流。在內(nèi)鏡視野下清除壞死組織，術(shù)中要謹(jǐn)慎小心操作，清除壞死組織時不要強(qiáng)行牽拉，動作要輕柔，以防引起大出血。如果壞死組織較多，一次清創(chuàng)不徹底，可3～7 d后再行胰腺感染包裹性壞死清創(chuàng)術(shù)。術(shù)后加強(qiáng)局部及全身護(hù)理。

圖1 胃鏡圖示

2 護(hù)理管理相關(guān)策略

2.1 術(shù)前護(hù)理策略

2.1.1 術(shù)前心理狀況評估及干預(yù)策略由專業(yè)從事測試工作的人員在患者術(shù)前第1天采用精神癥狀自評量表(SCL-90)、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對患者進(jìn)行測評，得出結(jié)論：由于本病病情重，死亡率高，花費(fèi)大，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加之患者對經(jīng)內(nèi)鏡胰腺感染包裹性壞死清創(chuàng)術(shù)的治療方法缺乏相應(yīng)的了解，更增加了患者的心理壓力。因此，該類患者較一般人群更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、無助、自我概念紊亂、甚至絕望等負(fù)面情緒。因此，護(hù)士在術(shù)前應(yīng)針對心理問題突出的患者，給予一定有效的心理干預(yù)策略，包括充分評估患者、了解患者的心理需求，耐心回答患者提出的問題，向患者介紹疾病進(jìn)展過程、手術(shù)的目的、方法和療效及注意事項(xiàng)，介紹腺感染包裹性壞死清創(chuàng)術(shù)后治愈的先例，同時囑其家屬多陪伴關(guān)心患者，使其保持樂觀情緒，積極配合治療，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心以緩解患者緊張焦慮，使患者主動配合，更好地完成本操作，簽署手術(shù)同意書。于患者出院前1天，使用SCI，90、SAS、SDS對患者再次進(jìn)行評定，結(jié)果：有效的糾正患者的心理障礙，改善其身心健康情況。見表1、表2。

表1 患者干預(yù)前SCL-90各因子分與國內(nèi)常模及干預(yù)后各因子分進(jìn)行比較（x±s）

表2 患者干預(yù)前SAS、SDS得分與國內(nèi)常模及干預(yù)后結(jié)果比較（x±s）

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和評估（1）協(xié)助醫(yī)師完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查；(2)備好經(jīng)過氧乙酸滅菌處理的胃鏡；（3）檢查吸引器裝置及二氧化碳（CO2）氣體灌注系統(tǒng)，使之保持最佳工作狀態(tài)。備好電視顯像系統(tǒng)、一次性滅菌器械；(4)因清創(chuàng)術(shù)較普通內(nèi)鏡治療所需時間長，本組最長時間達(dá)6 h；且有7例患者在鎮(zhèn)靜下行氣管插管全身麻醉，無自主活動能力，所以本組術(shù)前常規(guī)運(yùn)用Braden評估表對患者進(jìn)行充分的壓瘡風(fēng)險評估并及時上報，采取有效的預(yù)防措施，保證患者術(shù)中皮膚的安全；（5）備無菌清創(chuàng)器械包：無菌盒、治療碗2個（分別內(nèi)盛適量生理鹽水與過氧乙酸）及數(shù)塊無菌紗布；（6）備急救箱，常規(guī)行右手外周靜脈穿刺置管，以便術(shù)前麻醉給藥及搶救靜脈通道。

2.2 術(shù)中配合和心理輔助內(nèi)鏡視野下清創(chuàng)術(shù)需用異物鉗、圈套器或網(wǎng)籃一次又一次反復(fù)進(jìn)入壞死腔取出壞死組織（見圖2），所需時間較長，護(hù)士應(yīng)耐心并有愛心地安慰患者，緩解其緊張情緒，指導(dǎo)患者深呼吸以放松腹部，以防止腹肌緊張影響清創(chuàng)視野。氣管插管全麻患者術(shù)中應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，術(shù)中根據(jù)患者情況，適當(dāng)補(bǔ)液。對于術(shù)前Braden評分低于15分的患者，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)皮膚管理，定時翻身，采取相應(yīng)的預(yù)防壓瘡用具。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行胰腺感染包裹性壞死清創(chuàng)術(shù)治療，及時用生理鹽水紗布擦拭內(nèi)鏡管道頭端鏡面,并保持吸引器管道的通暢，快速取下異物鉗、圈套器或網(wǎng)籃上壞死物，收集于紗布上術(shù)畢供家屬觀看（見圖3）。

圖2 內(nèi)鏡視野圖示

圖3 異物圖示

2.3 術(shù)后護(hù)理管理策略

2.3.1 一般護(hù)理患者返回病房后，應(yīng)絕對臥床休息。對于疼痛可取半坐臥位，減輕腹部張力并利于引流，患者因劇痛而輾轉(zhuǎn)不安時，應(yīng)防止墜床。患者口渴時可含漱或濕潤口唇，并做好口腔護(hù)理。保持病室內(nèi)空氣新鮮，嚴(yán)格無菌操作。給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧。

2.3.2 局部護(hù)理術(shù)后應(yīng)密切觀察竇道或漏口周圍皮膚情況，時刻保持局部皮膚的清潔干燥，防止感染，可用凡±林紗布覆蓋或涂氧化鋅軟膏；若出現(xiàn)滲血、滲液及膿性分泌物等情況發(fā)生，應(yīng)及時進(jìn)行換藥處理。

2.3.3 引流管護(hù)理術(shù)后自腹部竇道或漏口插入雙套引流管繼續(xù)沖洗引流,做好相應(yīng)的腹腔雙套管引流的護(hù)理：以生理鹽水3 000 mL經(jīng)雙套管24 h持續(xù)均勻沖洗腹腔，一般20～30滴/min，根據(jù)引流液性質(zhì)調(diào)節(jié)沖洗速度，增加沖洗液量；腹腔雙套引流管需要經(jīng)常檢查固定，且每根引流管做好標(biāo)記，以免灌洗液體錯誤，引起不良反應(yīng);持續(xù)沖洗避免空氣進(jìn)入，影響出水量,定時觀察引流液的色、質(zhì)、量，并正確記錄，夜班進(jìn)行總結(jié)；定時擠捏腹腔引流管，確保有效負(fù)壓吸引，保持引流通暢，避免擠壓、彎曲。引流管如有堵塞，考慮血塊或壞死組織脫落，可用生理鹽水沖洗，不通則在無菌下更換內(nèi)套管定時;預(yù)防感染,每天更換引流瓶和沖洗液，更換時連接管口用安爾碘棉簽消毒，嚴(yán)格遵循無菌操作原則。

2.3.4 飲食及營養(yǎng)支持胰腺感染包裹性壞死患者因感染發(fā)熱，使大量血漿滲出，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，代謝率可高于正常水平的20%～50%，身體消耗非常大。若術(shù)后患者無腹痛腹脹且大便通暢，便可及早進(jìn)食流質(zhì)飲食，同時應(yīng)行部分腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)的配比要注意血糖、脂肪、氮的比例，最好選擇要素膳。嚴(yán)格控制營養(yǎng)液的輸注速度和濃度，及時調(diào)整營養(yǎng)液配方。營養(yǎng)液的溫度以20℃左右為宜。輸注時要注意觀察患者的反應(yīng)，避免腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等。待病情穩(wěn)定后可逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，最后到普通飲食，應(yīng)選擇高蛋白、高熱量、低糖、低脂肪飲食；宜少食多餐，不可暴飲暴食，食物選擇應(yīng)多樣化。

2.3.5 并發(fā)癥的觀察主要的并發(fā)癥是壞死腔壁的血管損傷出血，感染加重，腸漏、胰漏等。定時觀察引流液的色、質(zhì)、量，并正確記錄，夜班進(jìn)行總結(jié)。引流瓶內(nèi)引流液量減去沖洗量為正確引流量。若手術(shù)后引流量超過200 mL/h且引流管溫暖或者8 h超過400 mL以上時，應(yīng)懷疑有活動性出血存在的可能，應(yīng)及時處理。但有時雙套管引流不暢時往往掩蓋腹腔內(nèi)出血，故應(yīng)同時觀察神志、血壓、脈搏、末梢循環(huán)、尿量和腹部體征等，進(jìn)而全面分析；密切監(jiān)測體溫值變化，定期采血化驗(yàn)炎性指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、降鈣素原測定），遵醫(yī)囑根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果正確使用抗生素，做好高熱期的護(hù)理。

3 討論

急性壞死性胰腺炎在急性胰腺炎患者中大約占20%[3]。其中，有10%～50%的患者會出現(xiàn)感染[4]。壞死性胰腺炎合并感染時，如不及時清除感染灶，病死率極高。傳統(tǒng)方法為開腹路徑，需打開后腹腔后再行壞死組織清除，效果確切但開腹手術(shù)后約43%[5]的患者需再次手術(shù)清除殘余感染灶，對患者的創(chuàng)傷大極大。如何降低創(chuàng)傷是近年來倍受關(guān)注的問題，微創(chuàng)技術(shù)是解決這一問題的有效方式[6]。其中經(jīng)內(nèi)鏡胰腺感染包裹性壞死清創(chuàng)術(shù)的運(yùn)用越加廣泛[7]，而圍手術(shù)期護(hù)理管理策略在患者病情好轉(zhuǎn)的過程中同樣起著至關(guān)重要的作用[8-9]。經(jīng)皮胃鏡胰腺壞死組織清除往往不徹底，甚至需要做多次清創(chuàng)處理[10]，所以保證后續(xù)的持續(xù)沖洗引流的效果對于壞死物質(zhì)的排出、促進(jìn)壞死性胰腺炎患者的恢復(fù)意義重大。因此，患者手術(shù)回病房后除進(jìn)行常規(guī)的抗感染、監(jiān)測生命體征、維護(hù)臟器功能等治療護(hù)理外，護(hù)理的重點(diǎn)是管道護(hù)理、腹腔沖洗引流的觀察與護(hù)理。應(yīng)在盡可能減少管道造成的疼痛基礎(chǔ)上，妥善固定好雙套管，防止管道脫落造成的治療中斷。護(hù)士必須全面掌握置管的方法及管路護(hù)理的相關(guān)注意事項(xiàng)。對患者實(shí)施規(guī)范化的護(hù)理才能有利于患者的恢復(fù)。

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Percutaneous endoscopic pancreatic infection parcel necrosis debridement perioperative nursing management strategy

Gong Zheng1,Gong Yuan2,Ma Jiu-hong1
（1.FirstAffiliated Hospital of Nanchang University Digestive Endoscopy Center，Nanchang,Jiangxi,330002,China；2.Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University Geriatrics，Nanchang,Jiangxi,330003,China）

Objective To evaluate percutaneous endoscopic pancreatic infection mirror package necrosis debridement perioperative nursing management strategy.Methods 22 cases of pancreatic necrosis in patients infected parcel percutaneous endoscopic pancreatic infection downlink package necrosis debridement surgery and perioperative nursing related management strategies.ResultsIn this group of patients,18 patients successfully completed surgery,intraoperative complications occurred in 4 patients intraoperative bleeding a small amount of granulation tissue,repeatedly washed with brine and hot biopsy forceps after bleeding to stop bleeding;6 patients after 1 after the CT scan times debridement of necrotic tissue disappeared,infection control,were discharged,13 patients after several(2-4 times)after debridement of necrotic tissue on CT was significantly reduced absorption,infection control,her condition improved and was discharged two patients after debridement 1 due to sepsis,septic shock and death;1 patient after 1 debridement turn higher hospital for further treatment.Conclusion Endoscopic pancreatic infection parcel necrosis debridement of pancreatic necrosis infection parcel is a minimally invasive,safe and effective method of treatment and complications lower than surgical debridement,which is the key to success with careful preoperative preparation skilled operative cooperation,after careful perioperative nursing caremanagement strategies are inseparable.

Endoscopy;Pancreatic infection parcels necrosis;Debridement;Perioperative period;Nursing；Managementstrategies

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.19.098