高等醫(yī)學(xué)教育模式改革的探討及展望

郭妍南

摘要：我國教育事業(yè)的飛速發(fā)展，教學(xué)方法的改革已經(jīng)成為教改的重點(diǎn)內(nèi)容。醫(yī)學(xué)院校在積極探索并試用新的教學(xué)方法，PBL教學(xué)法、TBL 教學(xué)法是教育改革的熱點(diǎn)。但每種教學(xué)方法都有其利弊及適用范圍，單一的教學(xué)方法很難滿足實(shí)際教學(xué)工作的需要。針對(duì)不同教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)階段和不同的學(xué)生人群，教師應(yīng)靈活選用教學(xué)法，綜合運(yùn)用，培養(yǎng)出被當(dāng)代和未來所需要的高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)教育；教學(xué)法；LBL；PBL；TBL

中圖分類號(hào)：G642.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）14-0001-03

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式從單純的“生物醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣?huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)”模式，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育方式所培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生，已經(jīng)無法滿足21世紀(jì)的需求。隨著國際醫(yī)學(xué)教育的高速發(fā)展，我國也開展了醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)本土化研究，制定了《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)--臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》。從微觀來看，以清晰的學(xué)習(xí)和教學(xué)結(jié)果，指導(dǎo)教師做好每門課程的教學(xué)計(jì)劃。從中觀來看，以基礎(chǔ)階段、臨床階段、實(shí)習(xí)階段不同的教學(xué)結(jié)果，轉(zhuǎn)化為階段教學(xué)目標(biāo)，到階段評(píng)價(jià)目標(biāo)。從宏觀來看，加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)調(diào)查社會(huì)對(duì)醫(yī)生所期望的7種角色：醫(yī)學(xué)專家/臨床決策者、交流者、合作者、管理者、健康促進(jìn)者、學(xué)者、職業(yè)家；美國調(diào)查社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的4項(xiàng)要求：利他主義、全面責(zé)任感、知識(shí)化、技能化；英國醫(yī)學(xué)總會(huì)所描繪“未來的醫(yī)生”；日本調(diào)查了社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)教育的需求。這些最終都導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)的轉(zhuǎn)變，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育課程全面調(diào)整和教學(xué)計(jì)劃改革，成效斐然。施行這些醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)、終身學(xué)習(xí)能力、人際溝通技能、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、獲取信息能力、科學(xué)研究能力、批判性思維能力和群體預(yù)防意識(shí)等提出了較高的要求[1]。

為適應(yīng)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)的轉(zhuǎn)變，隨著教學(xué)改革的深入，在傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法的基礎(chǔ)上， 又出現(xiàn)了情境式、案例式等多種教學(xué)法。近年來PBL、TBL 教學(xué)法又帶來了教學(xué)方法改革的新潮。但教學(xué)過程因其具體對(duì)象、內(nèi)容、形式等不同，并受到硬件、設(shè)備、環(huán)境等多因素的影響，在實(shí)際工作中， 單一的方法很難滿足教學(xué)工作。多法聯(lián)合，揚(yáng)長避短，根據(jù)不同教學(xué)科目而側(cè)重的教學(xué)法而有所不同?，F(xiàn)簡單探討一下傳統(tǒng)教學(xué)法與 PBL、TBL 教學(xué)法各自的優(yōu)劣。

1 LBL 教學(xué)法

LBL教學(xué)法即 Lecture-Based Learning，是傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，是以教師為主體，以講課為中心，采取大班全程灌輸式教學(xué)，是以知識(shí)的傳授為目的。

1.1 LBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

LBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)包括：①節(jié)省教學(xué)資源：LBL 教學(xué)法采取大班教學(xué)， 通常是1名講師或教授，幾十名至上百名甚至幾百名學(xué)生，這有效的節(jié)省了教學(xué)人力資源，符合我國目前仍存在的師資力量短缺的實(shí)際國情。②準(zhǔn)確性、系統(tǒng)性和連貫性地知識(shí)傳授。LBL 教學(xué)法有利于教師發(fā)揮主導(dǎo)地位，教師充分利用自身的專業(yè)知識(shí)，對(duì)教授內(nèi)容作出全面、系統(tǒng)的分析講解，既準(zhǔn)確、快速地將知識(shí)傳授給了學(xué)生，又保證了所傳授知識(shí)的系統(tǒng)性和連貫性。③對(duì)學(xué)生基本能力要求低。LBL 教學(xué)法以教師為主體，其授課質(zhì)量、課堂氣氛等主要靠教師個(gè)人把握。因此，教師可以照顧到絕大多數(shù)學(xué)生的接受能力，將所授知識(shí)深入淺出，按期完成教學(xué)任務(wù)。

1.2 LBL教學(xué)法的缺點(diǎn)

缺點(diǎn)有：①不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。LBL 教學(xué)法以教師為主體，教師講課中注重知識(shí)量的傳播，可能出現(xiàn)滿堂灌的情況，即灌輸式教學(xué)。這不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，容易使學(xué)生產(chǎn)生倦怠心理。②不利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力。LBL 教學(xué)法學(xué)生是被動(dòng)學(xué)習(xí)，老師代替學(xué)生去思考和解決問題，學(xué)生在遇到問題時(shí)會(huì)產(chǎn)生對(duì)老師的依賴性，該教學(xué)法缺乏對(duì)學(xué)生獨(dú)立思考和解決問題能力的培養(yǎng)，即填鴨式教學(xué)， 這不利于學(xué)生以后的個(gè)人發(fā)展，也有悖于現(xiàn)今培養(yǎng)創(chuàng)新型人才的目標(biāo)。③學(xué)生對(duì)知識(shí)的運(yùn)用能力較差。醫(yī)學(xué)屬于應(yīng)用科學(xué)，LBL 教學(xué)法側(cè)重于教師對(duì)知識(shí)點(diǎn)的講解，這使得學(xué)生的應(yīng)試能力較強(qiáng)但對(duì)知識(shí)的應(yīng)用性較差。此外，LBL 教學(xué)法的各學(xué)科界限分明，學(xué)科間橫向聯(lián)系較少。而實(shí)際臨床工作中，通常是一個(gè)臨床病例綜合多個(gè)學(xué)科，這使學(xué)生所學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)際差別較大，學(xué)生難以有效應(yīng)用所學(xué)知識(shí)。

盡管講授式教學(xué)法存在諸多缺陷和，但仍是其他教學(xué)法所不能替代的。教師應(yīng)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)對(duì)象靈活運(yùn)用。高等醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)未來的醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員的過程，這個(gè)過程是一個(gè)復(fù)雜的消費(fèi)時(shí)間的過程。醫(yī)學(xué)生必須掌握醫(yī)生所具備的知識(shí)、技能和態(tài)度，在此培養(yǎng)過程中教師發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。因此該方法目前仍為應(yīng)用最廣泛的一種教學(xué)法。

2 PBL 教學(xué)法

PBL 教學(xué)法即 Problem-Based Learning，它以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等各方面問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程，教師在此過程中參與輔導(dǎo)。因此，PBL 是一種以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，同時(shí)也是一種以學(xué)生為中心的教育方式[2-3]?？梢钥闯鯬BL是以臨床醫(yī)師培養(yǎng)為目的。

2.1 PBL 教學(xué)法優(yōu)勢(shì)

PBL 教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)有：①利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，有利于培養(yǎng)獨(dú)立思考能力。以學(xué)生為主體，學(xué)生可通過查找資料和討論來解決問題，鍛煉了學(xué)生的獨(dú)立思考能力、自學(xué)能力、解決問題的能力，并有效開發(fā)了學(xué)生的潛力和創(chuàng)造力，這適應(yīng)了當(dāng)今社會(huì)對(duì)創(chuàng)新型人才的需要。②提高學(xué)生的綜合素質(zhì)及學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的運(yùn)用能力。PBL 教學(xué)形式多樣，既有課下的自主學(xué)習(xí)，又有課上的小組討論，不但提高學(xué)生的自學(xué)能力和解決問題的能力[4-8]，也提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通能力，有利于學(xué)生的個(gè)人發(fā)展。PBL授課以臨床病例為基礎(chǔ)，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例，打破了學(xué)科的界限， 鍛煉了學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，這極大提高了學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的運(yùn)用能力。

2.2 PBL 教學(xué)法劣勢(shì)

具體缺點(diǎn)：①學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)欠扎實(shí)。由于課程內(nèi)容含量少于傳統(tǒng)課程，學(xué)生將注意力集中到解決問題上， 忽略了對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握，所學(xué)知識(shí)缺乏系統(tǒng)性和連貫性。②學(xué)生負(fù)擔(dān)加大。從準(zhǔn)備資料開始，前期準(zhǔn)備工作上的時(shí)間約需1w，遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于普通的課堂學(xué)習(xí)。

PBL 教學(xué)以培養(yǎng)臨床醫(yī)生為目的，需要學(xué)生具備一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和較強(qiáng)的思維能力。我國醫(yī)學(xué)生年齡普遍小于國外，國外需先接受理工科教育后再接受醫(yī)學(xué)專業(yè)教育，其自學(xué)能力和思維能力相對(duì)較強(qiáng)，我國學(xué)生整體能力相對(duì)欠缺。國內(nèi)現(xiàn)有的考試仍主要以筆試為主，缺乏與 PBL 教學(xué)法相配套的評(píng)價(jià)體系，PBL 教學(xué)法一定程度上不適于我國現(xiàn)有的考試體系，因此推廣難度大，接受人群有限。

3 TBL教學(xué)法

TBL（Team-Based Learning）教學(xué)法是 2002 年Larry K Michaelsen 提出的一種有助于促進(jìn)學(xué)習(xí)者團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的新型教學(xué)模式，形式多樣，主要以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)，是以教師講授和學(xué)生討論相結(jié)合的一種教學(xué)方法[9]。TBL 教學(xué)法的基本教學(xué)過程是：課前發(fā)給學(xué)生自學(xué)要點(diǎn)→學(xué)生自學(xué)→課堂測(cè)驗(yàn)（選擇題形式，個(gè)人獨(dú)立完成）→課堂測(cè)驗(yàn)二（同樣問題，小組內(nèi)討論完成，代表發(fā)言）→教師精講→課堂作業(yè)（小組討論完成，學(xué)生自我總結(jié)）→組內(nèi)互評(píng)（小組內(nèi)對(duì)各成員貢獻(xiàn)度互相評(píng)分）。其考核也是以形成性評(píng)價(jià)的形式，及通過每次課堂表現(xiàn)，課堂測(cè)驗(yàn)結(jié)果以及組內(nèi)個(gè)人的得分等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

TBL是在 PBL基礎(chǔ)上改革創(chuàng)新并逐漸興起的一種新型教學(xué)模式，其強(qiáng)調(diào)的是在有清楚學(xué)習(xí)目標(biāo)的課前及課上的學(xué)習(xí)，是結(jié)合LBL和PBL優(yōu)點(diǎn)的教學(xué)方法[10-12]。

3.1 TBL教學(xué)法優(yōu)勢(shì)

具體優(yōu)勢(shì)：①TBL教學(xué)過程通過不同形式，實(shí)現(xiàn)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、討論式學(xué)習(xí)和互學(xué)互教的拓展性學(xué)習(xí)，既注重學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)，又注重了基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)， 真正做到基礎(chǔ)理論與臨床技能培養(yǎng)并重。②TBL 教學(xué)法以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)，提高了學(xué)生分析問題、解決問題能力，以及團(tuán)隊(duì)合作和人際交往等綜合能力。

3.2 TBL教學(xué)法劣勢(shì)

缺點(diǎn)概括如：①與 PBL 較為類似，包括學(xué)生耗時(shí)多、對(duì)學(xué)生的素質(zhì)和能力要求較高，對(duì)師資和教學(xué)條件要求高。②與LBL 教學(xué)法相比， TBL 教學(xué)法雖注重基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，但因課時(shí)所限，教師傳授內(nèi)容相對(duì)較少，學(xué)生對(duì)一些較難理解知識(shí)的理解深度和廣度較差。

目前我國多數(shù)高校仍以 LBL教學(xué)為主，一些學(xué)者常持全面否定的觀點(diǎn)，稱其為填鴨式、灌輸式教學(xué)方法。但 LBL 教學(xué)模式在我國有著千年傳統(tǒng)的文化底蘊(yùn)及內(nèi)涵，在這種教育模式下已培養(yǎng)出了無數(shù)的優(yōu)秀人才，被國家和社會(huì)所需要。同樣隨著科技的進(jìn)步，國內(nèi)多數(shù)院校早已采用多媒體教學(xué)，避免了教師課上做大量的板書，提高了講課效率；同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)又極大的豐富了教學(xué)內(nèi)容，教師可在網(wǎng)上找到大量的病例、圖片、視頻等教學(xué)資源，授課時(shí)可以圖文并茂， 這不但能便于學(xué)生的理解，也調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性。在當(dāng)前社會(huì)形勢(shì)下的高等醫(yī)學(xué)教育改革中，仍要充分尊重和運(yùn)用LBL教學(xué)模式中的精華部分，同時(shí)結(jié)合新穎有活力的PBL和TBL教學(xué)模式，在基礎(chǔ)階段的學(xué)習(xí)還是應(yīng)以LBL和TBL教學(xué)法為主，而臨床階段的學(xué)習(xí)可逐漸采用TBL和PBL教學(xué)法；對(duì)理論性強(qiáng)、難以理解的知識(shí)應(yīng)仍采用傳統(tǒng)的 LBL 教學(xué)法，對(duì)比較淺顯易懂以及與臨床關(guān)系較密切、更新速度較快的知識(shí)點(diǎn)，應(yīng)用PBL或TBL教學(xué)法，便于學(xué)生的自我發(fā)揮，三者取長補(bǔ)短。培養(yǎng)出被當(dāng)代和未來所需要的高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

4 總結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已由單純的“生物醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣?huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)”模式。為適應(yīng)新時(shí)代對(duì)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的要求，在高等醫(yī)學(xué)教育改革實(shí)踐中，我們不僅要面對(duì)教學(xué)模式的改進(jìn)提高，同樣也面對(duì)教學(xué)內(nèi)容的豐富。我們除了注重教育方法的改革及學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)及基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐掛鉤，提高導(dǎo)師教學(xué)質(zhì)量，還要注重對(duì)自然科學(xué)和人文科學(xué)等基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)。相對(duì)而言我國醫(yī)學(xué)人文科學(xué)研究還很薄弱需要進(jìn)一步向西方國家學(xué)習(xí)[13]。我國醫(yī)學(xué)生缺少系統(tǒng)的人文社科的培養(yǎng)也直接影響到醫(yī)學(xué)人文教育目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[14]。人文教育不能只強(qiáng)調(diào)政治教育和導(dǎo)向功能，忽視了人的全方位發(fā)展和綜合素質(zhì)的提高。我們首先需完善合理的醫(yī)學(xué)預(yù)科課程體系，使學(xué)生具有寬厚的自然科學(xué)基礎(chǔ)、外語交流能力等加強(qiáng)人文、社會(huì)科學(xué)的教育，現(xiàn)階段醫(yī)患矛盾的突出已是無可爭辯的事實(shí)，在醫(yī)學(xué)教育上加強(qiáng)以人文關(guān)懷、以人為本思想（增加或加強(qiáng)文學(xué)/音樂/藝術(shù)多方面教學(xué)），同時(shí)教給學(xué)生人際溝通的技巧（醫(yī)患溝通、同行同行溝通）、團(tuán)隊(duì)合作的精神等等[15]，加強(qiáng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)和醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)等課程的內(nèi)容，知法懂法用法。

高等醫(yī)學(xué)教育的的改革還在進(jìn)行，面臨著新的挑戰(zhàn)，必須堅(jiān)持不斷的探索和總結(jié)，使得高等醫(yī)學(xué)教育取得更為豐碩的成果，為我國醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展做出我們應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]曲巍，張錦英.醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)教育改革[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36（4A）：1-3，87.

[2]陳偉，申延琴，華東，等.PBL模式在護(hù)理學(xué)本科醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15（12）：1045-1047.

[3]徐爾迪，張嵐，席朝霞，等.PBL教學(xué)法在兒科理論教學(xué)中應(yīng)用的分析[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2016，18（1）：64-66.

[4]胡燕.醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)模式應(yīng)用的探討[J].教育科學(xué)：全文版，2016，25（5）：218.

[5]張雪揚(yáng).PBL結(jié)合TBL教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用思考[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（14）：2249-2250.

[6]盧書明，馬亮亮，李艷霞，等.案例教學(xué)聯(lián)合模擬教學(xué)法在消化內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28（23）：3299-3301.

[7]Allchin D.Problem- and case-based learning in science： an introduction to distinctions， values， and outcomes[J].CBE Life Sci Educ，2013，12（3）：364-372.

[8]李春艷，王瑩燕，劉丹，等.案例教學(xué)法結(jié)合PBL模式在醫(yī)學(xué)研究所臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（36）：126-128.

[9]盧景寧，楊紅，彭民浩，等.TBL教學(xué)模式在肝膽外科專業(yè)人才體系培養(yǎng)中的探索與實(shí)踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014，9：98-99.

[10]李天發(fā)，王軍，黃珊，等.TBL教學(xué)法在心血管內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐與探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014，5：109-110.

[11]張兵.TBL結(jié)合CBL、PBL在麻醉本科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（1）：27-29.

[12]李海燕，朱慶文，高蔚，等.“TBL-CBL-PBL”生理學(xué)實(shí)踐教學(xué)法的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（6）：68-69.

[13]王云龍.重視醫(yī)學(xué)人文教育 培養(yǎng)全面發(fā)展人才[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2015，23（2）：272-273.

[14]李秀寧，高超，劉翰楠.國內(nèi)外醫(yī)學(xué)人文教育課程設(shè)置比較研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（17）：68-70.

[15]劉曉紅.醫(yī)學(xué)人文教育融入“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”的思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，32（2）：142-143.

編輯/錢洪飛