經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合俯臥位治療早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停療效觀察

魏恩煥， 楊惠， 黃建明

臨床研究

經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合俯臥位治療早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停療效觀察

魏恩煥， 楊惠， 黃建明

目的 探討經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)聯(lián)合俯臥位治療早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停的臨床療效。方法 2014年1月至2015年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院NICU收治反復(fù)呼吸暫停的早產(chǎn)兒86例，隨機(jī)分為觀察組46例和對照組40例。觀察組在早產(chǎn)兒綜合治療基礎(chǔ)上給予nCPAP聯(lián)合俯臥位治療；對照組則在綜合治療的基礎(chǔ)上給予單純使用nCPAP治療，觀察兩組患兒臨床療效及用氧時間、住院時間。結(jié)果 觀察組早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停治療總有效率為91.3%(42/46)，顯著高于對照組65.0%(26/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組用氧時間為(92.0±12.6)h，顯著低于對照組(126.0±12.6)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組住院時間為(25.0±13.6)d，顯著低于對照組(30.0±15.2)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 nCPAP聯(lián)合俯臥位治療早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停臨床療效顯著、可縮短患兒用氧及住院時間，值得臨床中推廣。

呼吸暫停； 俯臥位； 持續(xù)氣道正壓通氣； 早產(chǎn)兒

早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟，常發(fā)生呼吸暫停[1]，且胎齡越小，其發(fā)生率越高、程度越重，可致酸中毒、缺氧缺血性腦損傷等并發(fā)癥，特別是反復(fù)呼吸暫停，如處理不及時將嚴(yán)重降低患兒生存質(zhì)量，甚至危及其生命。目前國內(nèi)最常用于治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的方法是使用氨茶堿、咖啡因及經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal-continuous positive airway pressure，nCPAP)，治療失敗后改為氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，該方法常增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺損傷及支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率[2]，延長患兒的住院時間、增加住院費(fèi)用，加重家庭及社會負(fù)擔(dān)。研究顯示，早產(chǎn)兒俯臥位干預(yù)，可減少早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生次數(shù)和提高血氧飽和度等作用，在臨床上應(yīng)用也取得良好效果[3]。本研究采用nCPAP聯(lián)合俯臥位治療早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停，對其臨床療效進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2015年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院NICU收治反復(fù)呼吸暫停的早產(chǎn)兒86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組46例和對照組40例。觀察組中男25例，女21例；胎齡27～34周，平均(30.0±2.7)周；出生體質(zhì)量807～2 030 g，平均(1 581.1±515.6)g。對照組中男24例，女16例；胎齡28～34周，平均(31.0±2.5)周；出生體質(zhì)量821～2 052 g，平均(1 571.1±505.7)g。兩組患兒在性別、胎齡、體質(zhì)量方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)早產(chǎn)兒胎齡≤34周；(2)出生后48 h內(nèi)發(fā)生呼吸暫停；(3)呼吸停止時間≥20 s，伴有心率減慢(<100次/min)，并伴有青紫[1]；(4)1 h內(nèi)呼吸暫停反復(fù)發(fā)作超過3次；(5)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)及患兒家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)明確診斷為肺部病變、顱內(nèi)出血、嚴(yán)重感染、先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾病、電解質(zhì)紊亂等疾病引起呼吸暫停；(2)治療期間并發(fā)新生兒肺透明膜病，合并其他病變需進(jìn)一步呼吸支持；(3)發(fā)生其他系統(tǒng)和臟器嚴(yán)重病變者。

1.4 通氣方法 兩組均選用德國公司生產(chǎn)的Stephen CPAP system，鼻塞大小根據(jù)出生體體質(zhì)量確定，PEEP設(shè)定為3～6 cm H2O，F(xiàn)iO2調(diào)整使經(jīng)皮血氧飽和度保持在90%～95%，空氣、氧氣初始流量分別設(shè)定為6～8 L/min、3～6 L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整流量。根據(jù)空氣、氧氣流量比例氧濃度控制于21%～40%。

1.5 治療方法 對照組患兒保暖、經(jīng)口插胃管管飼早產(chǎn)兒配方乳、抬高床頭15°～20°，監(jiān)護(hù)心率、呼吸、血氧飽和度、保持呼吸道通暢，按中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[4]給予靜脈營養(yǎng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及對癥支持治療。觀察組除喂奶等一般基礎(chǔ)護(hù)理外，將患兒俯臥，兩臂自然彎曲靠于身體兩側(cè)，膝蓋向胸部彎曲，在胸下、髖部各放一軟枕，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)將頭部略微抬高。兩組患兒經(jīng)治療無效，加用咖啡因或氣管插管機(jī)械通氣。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效：24 h內(nèi)呼吸暫停次數(shù)減少(每日<3次)，每次持續(xù)時間縮短，72 h內(nèi)呼吸暫停停止發(fā)生；(2)有效：24 h內(nèi)仍有呼吸暫停(每日≥3次)，每次持續(xù)時間縮短，72 h后呼吸暫停偶有發(fā)生，且持續(xù)時間明顯縮短；(3)無效：呼吸暫停無減輕或加重[5]。

2 結(jié)果2.1 兩組患兒反復(fù)呼吸暫停治療總有效率比較 見表1。

表1 兩組患兒反復(fù)呼吸暫停治療總有效率比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=8.95，P<0.05。

表1結(jié)果表明，觀察組早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組反復(fù)呼吸暫?；純簹夤懿骞芮闆r 觀察組中反復(fù)呼吸暫?；純簹夤懿骞?例，對照組氣管插管9例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.55，P<0.05)。

2.3 兩組早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停治療用氧時間和住院時間比較 見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停治療用氧時間和住院

注：與對照組比較，at=4.54，5.83，P<0.05。

表2結(jié)果表明，觀察組早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停治療用氧時間和住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

新生兒呼吸中樞需校正胎齡至43～44周時才發(fā)育成熟。因此，呼吸暫停是早產(chǎn)兒生后所需面臨的一個嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。它可引發(fā)呼吸衰竭、肺出血、顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、多臟器衰竭，甚至猝死，嚴(yán)重危及早產(chǎn)兒的生命及預(yù)后[6]。早產(chǎn)兒持續(xù)時間超過20 s的重度呼吸暫停，會干擾大腦血流動力學(xué)，影響患兒遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育[7]。報(bào)道胎齡30～32周的早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率約為50%，而胎齡34～35周的早產(chǎn)兒發(fā)生率為7%[1]。

體位療法是治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的基礎(chǔ)。研究表明俯臥位療法有助于降低早產(chǎn)兒呼暫停的發(fā)生率，俯臥位可改善胸腹呼吸運(yùn)動協(xié)調(diào)性，并能穩(wěn)定胸壁，且不影響呼吸方式或氧飽和度[3]。有研究推薦“三階式姿勢”，即頭、胸、腹部均高于腿部，而頭部和腹部維持在同一水平位，胸部抬高傾斜約15°，可使氧飽和度下降的發(fā)生率降低12%[8]。本組患兒治療、護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)“三階式姿勢”早產(chǎn)兒難以維持該體位，本研究采取常規(guī)俯臥位療法，其總有效率達(dá)91.3%，且易于維持早產(chǎn)兒體位。

近20年來已證實(shí)nCPAP設(shè)定壓力范圍在2～6 cm H2O是一種相對安全有效的治療方法。其通過鼻塞輸送持續(xù)的空氧混合氣體在氣道產(chǎn)生壓力，保持咽部氣道開放，從而降低了上氣道塌陷和阻塞的風(fēng)險，并增加肺內(nèi)功能殘氣量，改善呼吸模式，降低阻塞性和混合性呼吸暫停的發(fā)生，而不改變對CO2的通氣反應(yīng)；從而改善通氣-灌注增加氧合。大部分使用 nCPAP的新生兒有良好的肺順應(yīng)性，應(yīng)盡量減少更換鼻塞和經(jīng)鼻腔吸痰的次數(shù)，以避免對患兒產(chǎn)生刺激。關(guān)浩鋒等[9]研究顯示nCPAP治療早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停，總有效率64.29%，本研究對照組總有效率65%與其相近，近1/3早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停需氣管插管或選用其他治療方法。而本研究46例反復(fù)呼吸暫停早產(chǎn)兒中采用nCPAP聯(lián)合俯臥位療法，總有效率達(dá)91.3%，顯著高于對照組。觀察組用氧時間低于對照組，早產(chǎn)兒減少用氧時間可減少早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變及支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生。

Picheansathian等[10]對早產(chǎn)兒適宜臥位進(jìn)行系統(tǒng)評價指出頭部抬高15°俯臥位比水平俯臥位對呼吸暫停的防治效果更佳，可降低心動過緩和血氧飽和度下降的發(fā)生率。俯臥位主要有以下優(yōu)點(diǎn):(1)大多數(shù)患兒發(fā)生呼吸暫停時肺換氣不足是因?yàn)榉稳萘啃。鴮㈩^部抬高時膈肌下降，肺容量增加，且受腹內(nèi)容物影響減小，活動度增大，從而改善了肺通氣；(2)可促進(jìn)胃的排空，減少胃食管反流和腹脹的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道俯臥位可能是嬰兒猝死綜合征的誘因[11]。但Abdun-Nur等[12]的系統(tǒng)評價顯示嬰兒猝死綜合征與睡眠姿勢的關(guān)系尚未明確，仍需要后續(xù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。而本研究46例患兒中無一例患兒發(fā)生猝死，提示在NICU中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下俯臥位治療早產(chǎn)兒呼吸暫停是安全的。

在密切監(jiān)護(hù)下nCPAP聯(lián)合俯臥位對早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停防治有積極意義，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：劉穎)

Effects of nCPAP combined with prone position on recurrent apnea in preterm infants

WEIEnhuan，YANGHui，HUANGJianming.
FirstAffiliatedHospitalofSanming，F(xiàn)ujianMedicalUniversity，Sanming365000，China

Objective To investigate the clinical curative effect of nCPAP combined with prone position on recurrent apnea in preterm infants.Methods A total of 86 premature infants with gestational age <34 weeks who had recurrent apnea were randomly divided into observation group(46 cases) and control group(40 cases), observation group was managed by nCPAP combined with prone position on the basis of comprehensive treatment; control group was given simple use of nCPAP treatment on the basis of comprehensive treatment. Observe the clinical curative effect, oxygen use and hospital stay of two groups. Results In the treatment group the total effective rate was 91.3%(42/46) ,which was significantly higher than that in the control group(65%,26/40), the difference being statistically significant(P<0.05). In the observation group, the total oxygen use time was (92.0±12.6)hours and in control group,(126.0±12.6)hours, the difference being of statistical significance(P<0.05);hospital stay of observation group was (25.0±13.6)days, and in control group it was (30.0±15.2)days, and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion nCPAP combined with prone position has significant effect on premature infants with recurrent apnea, which can shorten the use time of oxygen and hospital stay and is worth promoting.

Apnea; Prone position; Continuous positive airway pressure; Premature infants

365000 福建 三明，福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院NICU 作者簡介：魏恩煥(1974-)，男，副主任醫(yī)師。研究方向：新生兒疾病的診治 通訊作者：魏恩煥，E-mail：weh159@126.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.02.011

R725.6

A

1674-3865(2017)02-0127-03

2016-12-16)