喉罩全麻在小兒腹腔鏡闌尾切除術中的應用

楊鳳兵+楊晨+齊曉飛

[摘要] 目的 比較喉罩和氣管插管用于小兒全麻腹腔鏡闌尾切除術對患兒的血流動力學、通氣功能、氣道反應性的影響。 方法 30例ASAⅠ～Ⅱ級，年齡4～12歲，其中急診手術5例，擇期手術25例。隨機分為喉罩組（Ⅰ組）和氣管插管組（Ⅱ組）。記錄麻醉誘導前（A1）、誘導后（A2）、插管（罩）后1 min（A3）、氣腹后3 min（A4）、拔管（罩）后1 min（A5）等各時點的HR、SPO2、SBP、DBP、PETCO2、氣道峰壓（ppeak），并觀察術后相關并發(fā)癥的發(fā)生。 結果 Ⅰ組A3、A5時的HR、SBP、DBP與Ⅱ組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），Ⅱ組拔管時及術后并發(fā)癥明顯多于Ⅰ組（P<0.05）。 結論 喉罩全麻用于小兒腹腔鏡闌尾切除術優(yōu)于氣管插管全麻，易于維持血流動力學穩(wěn)定，氣道反應小，全麻拔管蘇醒平穩(wěn)。

[關鍵詞] 喉罩；氣管插管；腹腔鏡手術；闌尾炎

[中圖分類號] R614；R726.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）15-0105-03

[Abstract] Objective To compare the effects of laryngeal mask and tracheal intubation on hemodynamics， ventilation function and airway responsiveness of children undergoing laparoscopic appendectomy in general anesthesia. Methods 30 cases of ASA gradeⅠ-Ⅱ， aged 4-12 years old， including 5 cases of emergency surgery and 25 cases of elective surgery， were randomly divided into laryngeal mask group （group Ⅰ） and tracheal intubation group （group Ⅱ）. The HR， SPO2， SBP， DBP， PETCO2， airway peak pressure（ppeak） before anesthesia induction（A1）， after induction（A2）， at 1 minute after intubation （A3）， at 3 minutes after pneumoperitoneum （A4）， at 1 minute after extubation （A5） were recorded and the occurrence of postoperative complications were observed. Results There were significant differences in HR， SBP， DBP between group I and groupⅡ at A3 and A5 （P<0.05）. The complications at extubation and after surgery in group II were significantly more than those of group I（P<0.05）. Conclusions Laryngeal mask general anesthesia for pediatric laparoscopic appendectomy is superior to tracheal intubation general anesthesia， and the former is easy to maintain hemodynamic stability. The airway reaction of laryngeal mask general anesthesia is low， and patients wake smoothly after general anesthesia extubation.

[Key words] Laryngeal mask； Tracheal intubation； Laparoscopic surgery； Appendicitis

喉罩是介于氣管導管和面罩之間的一種通氣方式，具有簡單易學、操作簡單，使用方便、氣道管理容易、對患者咽喉部刺激小、通氣效果確切等優(yōu)點，現在被臨床廣泛應用[1]。目前很多醫(yī)院喉罩全麻的使用率占全麻的50%以上[2]?，F在就喉罩應用于小兒腹腔鏡闌尾切除術的可行性和安全性進行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6～12月于我院外科行腹腔鏡闌尾切除術的患兒30例，年齡4～12歲，4～6歲20例，7～12歲10例；其中男20例，女10例；體重10～40 kg；ASAⅠ～Ⅱ級，術前無上呼吸道感染，無過敏，肝腎功能正常，凝血功能正常。術前檢查患兒口咽部無異常，張口度滿意。其中急診5例，擇期25例。隨機分為喉罩組（Ⅰ組）和氣管插管組（Ⅱ組）。

1.2 麻醉方法

術前患兒常規(guī)禁飲6 h、禁食8 h?；純喝胧液箝_放外周靜脈，進行全麻誘導：靜脈注射地米0.1～0.2 mg/kg，長托寧0.2 mg，芬太尼2～3 μg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg，阿曲庫胺0.2～0.4 mg/kg，進行喉罩或氣管導管插入。根據體重選擇不同型號的喉罩（10～20 kg選擇2號，20～30 kg選擇2.5號，30～50 kg選擇3號）。插入后確定喉罩和氣管導管的正確位置，連接麻醉機進行控制通氣。氣腹前潮氣量設定8 mL/kg，呼吸頻率12次/min。CO2氣腹后為降低氣道壓，重新設定6 mL/kg，呼吸頻率14次/min，以維持正常的PETCO2（35～45）mmHg。兩組麻醉維持吸入七氟醚2%～3%，靜脈泵注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），手術開始前靜脈注射芬太尼1～2 μg/kg。手術時長0.5～1 h。七氟醚關氣腹時結束吸入，瑞芬至縫皮時結束。術中由于手術時間短，無需追加肌松藥。術畢常規(guī)靜推阿托品0.2～0.5 mg、新斯的明0.5～1 mg。呼叫患兒睜眼，自主呼吸恢復即可拔除喉罩或氣管導管。待患兒生命體征平穩(wěn)，steward評分達到6分即可送回病房。

1.3 術中監(jiān)測

記錄全麻誘導前（A1）、誘導后（A2）、插喉罩（氣管導管）后1 min（A3）、氣腹3 min后（A4）、拔喉罩（氣管導管）后1 min（A5）等時段的HR、SBP、DBP、SPO2、PETCO2、ppeak，并觀察術后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學計算。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用Fisher確切概率法檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術中情況

Ⅰ組均采用一次性插入喉罩，機控呼吸，氣道壓<22 cmH2O，術中口腔內未發(fā)現明顯胃內容物及胃脹氣。術畢拔除喉罩后口腔吸痰未見胃內容物。Ⅱ組均于明視下一次性氣管插管，術中無胃脹氣，兩組患兒術中氣道壓及呼氣末二氧化碳在氣腹前后變化一致，無顯著差異。整個手術麻醉過程中兩組患兒SPO2穩(wěn)定在98%～100%之間，無一例患兒發(fā)生缺氧。

2.2 兩組患兒手術前后指標比較及并發(fā)癥

Ⅰ組A3、A5時HR、SBP、DBP與Ⅱ組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Ⅱ組A3、A5時的HR、SBP、DBP與A2間存在顯著差異（P<0.05）。兩組間SPO2、ppeak、PETCO2比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表1。Ⅱ組患兒術后咽痛發(fā)生率為33.3%（5/15），明顯高于Ⅰ組13.3%（2/15），且Ⅱ組拔管時及術后并發(fā)癥明顯高于Ⅰ組（P<0.05）。見表2。

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術以其創(chuàng)傷小、機體恢復快、術后并發(fā)癥少及住院時間短等優(yōu)點，腹腔鏡闌尾切除術已經廣泛應用于臨床[3]，且術后疼痛較輕，易于被患者接受。但是CO2氣腹后以及頭低位導致患者膈肌上抬，肺順應性降低，直接影響患者的呼吸。這也要求麻醉方式必須適應手術特點，選擇全麻控制患者呼吸，從而緩解術中可能發(fā)生的通氣不足和二氧化碳蓄積。二氧化碳的快速吸收導致的高碳酸血癥引起患者的血壓、心率、氣道壓不同程度的升高。手術過程中，患兒體位改變，術中CO2氣腹導致的增高的腹內壓及高碳酸血癥對患兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)帶來嚴重干擾[4]，表1中A4可以體現。近年來成人腹腔鏡手術技術越來越成熟[5]，而小兒腹腔鏡技術開展也得到了廣泛的開展，越來越多的患兒家長認識到腹腔鏡闌尾切除術的優(yōu)勢[6]。現在腹腔鏡技術在小兒外科中應用日益廣泛[7]，急性闌尾炎是兒外科急腹癥之一，具有年齡越小癥狀越不典型，越不容易確診[8]。因此兒童闌尾炎發(fā)展快，癥狀不典型，易并發(fā)闌尾穿孔、腹膜炎。因此應早發(fā)現早診斷早手術，減少并發(fā)癥的發(fā)生。針對小兒闌尾炎發(fā)病特點及小兒病理生理特點易選擇時效短，蘇醒快，損傷小，安全性大的麻醉藥及合理的麻醉方案。并要求蘇醒快，刺激小，減少患兒由于手術帶來的恐懼感。

氣管插管全麻一直應用于腹腔鏡手術，但由于置入喉鏡、暴露聲門、氣管插管、等操作可引起插管應激反應[9]。與氣管插管全麻比較，喉罩全麻應用于小兒腹腔鏡闌尾手術中具有創(chuàng)傷小、術后疼痛不適感輕、住院時間短等優(yōu)點，現在被臨床應用日益增多[10]。且手術中插入喉罩，簡單易學，對喉頭無刺激，進行氣道管理對患兒刺激小，利于手術順利進行；同時術后感染率低，利于術后恢復[11]。且患兒的血流動力學變化不大，在無需肌松藥的情況下也可置入喉罩，保留患兒的自主呼吸，增加喉罩全麻的安全性。喉罩能主動控制呼吸道，改變了小兒麻醉中呼吸道不易控制的狀況，且淺麻醉狀態(tài)下咳嗽、呼吸抑制、喉痙攣較少發(fā)生，術中術后患兒通氣良好，喉罩全麻用于了小兒腹腔鏡手術中與氣管插管具有同等的安全性[12]。有報道比較正常血壓與高血壓患者之間喉罩與喉鏡直視下氣管插管、纖維光導喉鏡插管下血流動力學改變。在高血壓患者中喉罩是三者中對血流動力學影響最小，應激反應最小[13]。這進一步佐證喉罩應用心血管反應小，對于全麻患者血流動力學的安全有效。

本研究結果顯示，喉罩置入，患兒的血流動力學變化無顯著差異（P>0.05）。而插入氣管插管血壓、心率波動明顯（P<0.05）。但是喉罩的應用有其適應證和禁忌證，要嚴格掌握。喉罩不能完全隔離呼吸道和食道，對于飽胃的患者，增加返流誤吸的危險。有報道提示，在口咽部的漏氣壓平均為20 cmH2O用于正壓通氣時，即可增加胃脹氣及返流誤吸的危險[14]。因此插入喉罩后嚴密測試密封壓，確保喉罩位置固定準確。普通性喉罩密封壓大于20 cmH2O才有用。測試密封壓快速進行，一般在5 s 內完成，不能讓高壓力狀態(tài)持續(xù)作用于口咽部黏膜而導致患者術后咽痛和口腔潰瘍。在患者自主呼吸情況下無法測試密封壓。適當的喉罩固定位置不僅能保證喉罩不移位，且增加呼吸道和喉罩之間的密封的可靠性[15-16]。本研究中，喉罩插入位置準確，無漏氣，氣道壓低，減少了胃返流誤吸的危險。因此喉罩通氣在短時間（<3 h）的正壓通氣下是安全有效的。對于較長時間手術，手術過程中每隔1～2小時適當放氣2 min，已改善局部血液循環(huán)。喉罩全麻最好以短小手術為主，能保留自主呼吸最好?？刂坪粑鼤r要密切監(jiān)測氣道壓及呼氣末二氧化碳，遇漏氣和氣道阻力高及時更改氣管插管。嚴格禁飲禁食，常規(guī)應用抗膽堿藥物。因此在嚴格掌握喉罩的適應證的情況下，喉罩全麻是可以應用于小兒腹腔鏡闌尾切除術。

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