256層螺旋CT小腸造影掃描技術(shù)在小腸疾病診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

王剛+李志明+于瀾+周曉明+趙蕊蕊

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)256層螺旋CT小腸造影掃描技術(shù)（MDCTE）對(duì)小腸疾病的診斷作用。 方法 給予300例臨床懷疑小腸疾病患者M(jìn)DCTE檢查，將MDCTE檢查結(jié)果與臨床診斷進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 300例行MDCTE檢查的患者，244例診斷為小腸病變，與臨床診斷一致。56例患者M(jìn)DCTE診斷為陰性，其中符合40例，漏診11例，誤診5例。MDCTE診斷小腸疾病的靈敏度為93.8%（244/260），準(zhǔn)確率為94.7%（284/300）；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.0%，陰性預(yù)測(cè)值為71.4%。 結(jié)論 MDCTE診斷小腸疾病具有特征性表現(xiàn)，對(duì)小腸疾病的診治具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 256層螺旋CT；小腸造影掃描；小腸疾??；臨床診斷；特征性表現(xiàn)

[中圖分類號(hào)] R816.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）15-0098-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of 256-slice spiral CT enterography（MDCTE） in diagnosis of intestinal diseases. Methods A total of 300 patients suspected with intestinal diseases were given MDCTE and the results were compared with clinical diagnostic results. Results Of the 300 patients， 244 patients were diagnosed with intestinal diseases by MDCTE， which was in accordance with the clinical results. 56 patients were diagnosed as negative by MDCTE， and 40 cases of them were in accordance with the clinical results， 11 cases were missed， and 5 cases were misdiagnosed. The sensitivity of MDCTE was 93.8% （244/260）， and the accuracy rate was 94.7% （284/300）； the positive predictive value was 100.0%， and the negative predictive value was 71.4%. Conclusion MDCTE has characteristic findings in diagnosis of intestinal diseases， showing significance in diagnosis and treatment of intestinal diseases.

[Key words] 256-slice spiral CT enterography； Intestinal diseases； Clinical diagnosis； Characteristic findings

小腸是機(jī)體消化系統(tǒng)的重要組成部分，病變類型較多。臨床診斷小腸疾病常用X線鋇餐、內(nèi)窺鏡等，X線鋇餐造影應(yīng)用造影劑后會(huì)遮擋小腸壁黏膜，導(dǎo)致病灶檢出和小腸浸潤(rùn)深度的診斷受到影響。內(nèi)窺鏡檢查會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的痛苦，且存在禁忌證。小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡對(duì)小腸疾病的診斷具有重要意義，但存在一定的局限性。MDCTE采用口服大劑量20%甘露醇溶液，對(duì)擴(kuò)張腸管進(jìn)行小腸造影掃描，通過(guò)冠矢狀位及血管MIP重建后處理技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)小腸腸壁和小腸系膜血管的顯示[1-3]。該方法診斷小腸疾病能夠清楚顯示病變影像特征，且具有良好的血管顯示能力，快速大范圍的容積掃描和強(qiáng)大的后處理功能為小腸疾病的診斷提供了新的思路。我院自2015年開展256層螺旋CT小腸造影掃描技術(shù)，現(xiàn)隨機(jī)選取300例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步評(píng)估MDCTE診斷小腸疾病的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

對(duì)2015年1月～2017年1月300例腹痛、消瘦、不明原因消化道出血等懷疑小腸疾病的患者進(jìn)行MDCTE檢查，其中男174例，女126例，年齡18～77歲，中位年齡（41.5±7.6）歲，病程5 d～9個(gè)月，中位病程（3.5±0.7）個(gè)月。300例患者中不包含已確診為腸道疾病者、妊娠期或哺乳期女性、合并嚴(yán)重傳染性疾病者、合并其他部位惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備方法 檢查前晚18時(shí)開始禁食，晚20時(shí)番瀉葉沖服50 mg，飲水量>1500 mL，囑患者及時(shí)排便，清潔腸道。掃描前30～60 min分4～6次口服20%甘露醇溶液2000～3000 mL，每次500 mL，每15 min 1次，使小腸充盈擴(kuò)張。掃描前15 min給予低張劑（654-2）10 mg肌肉注射，使小腸處于低張狀態(tài)。

1.2.2 掃描方法 （1）體位選擇：應(yīng)用飛利浦256層極速iCT進(jìn)行掃描，掃描時(shí)患者采用俯臥位，自劍突至恥骨聯(lián)合平面，掃描期囑患者屏氣。先進(jìn)行平掃，注入非離子對(duì)比劑后獲得動(dòng)脈期、靜脈期三期橫軸位圖像。（2）對(duì)比劑選擇：經(jīng)高壓注射器肘靜脈注入非離子對(duì)比劑碘海醇70～80 mL，速率為3.5 mL/s，注射對(duì)比劑碘海醇后30 s進(jìn)行動(dòng)脈期掃描，70 s進(jìn)行靜脈期三期掃描，后處理技術(shù)采用冠矢狀位及血管MIP重建[3]。

1.2.3 診斷和統(tǒng)計(jì)分析 通過(guò)后處理技術(shù)得出診斷結(jié)果，患者以病理結(jié)果作為最終臨床診斷，評(píng)價(jià)MDCTE檢查診斷小腸病變的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 MDCTE檢查診斷小腸疾病結(jié)果與最終臨床診斷的對(duì)照

300例疑似小腸病變病例中，MDCTE檢查診斷為小腸病變者244例，最終臨床診斷為260例，均通過(guò)臨床病理診斷，漏診16例。MDCTE檢查診斷小腸疾病陰性56例，其中40例符合，16例患者經(jīng)進(jìn)一步檢查確診為陽(yáng)性病例。

244例MDCTE檢查診斷為小腸病變者病變類型如下：小腸腫瘤75例，包括小腸腺癌25例，小腸淋巴瘤5例，小腸平滑肌瘤5例，小腸間質(zhì)瘤15例，小腸腺瘤5例，腸系膜轉(zhuǎn)移20例；炎癥性疾病75例，包括炎癥性腸病48例，黏膜炎癥21例，病毒性腸炎3例，結(jié)核3例；腸梗阻60例，包括小腸粘連性梗阻31例，膽石癥性腸梗阻24例，幽門梗阻5例；小腸血管性病變20例，包括腸系膜靜脈血栓14例，腸系膜動(dòng)脈栓塞6例；小腸憩室14例。

2.2 MDCTE檢查診斷小腸疾病的影像學(xué)特征

2.2.1 小腸腫瘤 小腸腺癌25例表現(xiàn)典型，多發(fā)十二指腸，腫塊沿腸壁浸潤(rùn)形成，腸壁局部顯示不規(guī)則增厚，腸腔內(nèi)有不規(guī)則腫塊，與周圍組織分界不清晰，腸系膜密度增大，增強(qiáng)掃描后病灶強(qiáng)化模式為“快速上升-平臺(tái)”，靜脈期較動(dòng)脈期強(qiáng)化程度下降。小腸淋巴瘤5例患者，可見腸壁環(huán)形增厚、受累腸段較長(zhǎng)，小腸管壁柔軟，擴(kuò)張與狹窄交替，未見明顯腸梗阻征象，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化模式為“緩慢上升”，可見動(dòng)脈瘤樣腸腔擴(kuò)張、夾心面包征，小腸腫塊強(qiáng)化均勻，強(qiáng)化程度較低。15例小腸空腸間質(zhì)瘤，提示血供豐富的軟組織腫塊，表面光整、腫塊呈分葉或啞鈴狀，未見腸腔狹窄，增強(qiáng)動(dòng)脈期實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，可見粗大供血?jiǎng)用}和引流靜脈，部分腫瘤內(nèi)有簇狀腫瘤血管強(qiáng)化影。見圖1。5例小腸腺瘤可見腔內(nèi)腫塊邊界光滑，相鄰腸壁未見增厚，與腔內(nèi)良性間質(zhì)瘤強(qiáng)化特點(diǎn)相似。5例空腸平滑肌瘤可見空腸腸壁局部增厚，病灶邊緣光整，密度均勻，增強(qiáng)掃描后呈輕度均勻強(qiáng)化。20例腸系膜轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為腸系膜密度增高，腹水、淋巴結(jié)腫大。

2.2.2 炎癥性病變 48例炎癥性腸病包括9例潰瘍性結(jié)腸炎，MDCTE檢查表現(xiàn)為小腸黏膜面潰瘍和息肉，腸壁的連續(xù)、均勻、對(duì)稱增厚，腸腔狹窄且短縮，腸壁分層；其余39例小腸克隆恩病患者小腸腸壁可見潰瘍、增厚，腸腔狹窄，腸管變形且僵硬，病變形態(tài)呈跳躍、節(jié)段分布，增強(qiáng)掃描后病變位置明顯強(qiáng)化。見圖2。21例黏膜炎癥包括增生糜爛、潰瘍、水腫，增生糜爛，MDCTE檢查提示腸壁增厚、腸腔狹窄；潰瘍患者表現(xiàn)為黏膜中斷，小腸管壁增厚，小腸局部凹陷；水腫MDCTE表現(xiàn)為腸管增粗，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描后腸壁強(qiáng)化程度不一。5例病毒性腸炎，小腸管壁局部均勻增厚，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化，有腸管周圍滲出、血管表現(xiàn)，無(wú)分層。5例小腸結(jié)核病灶累及回腸、升結(jié)腸，可見腸壁增厚、腸腔狹窄，增強(qiáng)掃描后可見明顯強(qiáng)化。

2.2.3 腸梗阻 小腸粘連性梗阻31例MDCTE檢查可見近端腸管明顯擴(kuò)張，梗阻遠(yuǎn)端移行處變細(xì)，部分可見鳥嘴狀狹窄。膽石癥性腸梗阻24例，MDCTE檢查可見胰腺鉤突處可見點(diǎn)狀高密度結(jié)石，伴肝膽管擴(kuò)張、胰管擴(kuò)張和程度不一的膽管擴(kuò)展。5例幽門梗阻表現(xiàn)為近端小腸管和胃幽門擴(kuò)張積液，幽門胃壁增厚，幽門處可見擴(kuò)張、積液，增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期和靜脈期強(qiáng)化不明顯。

2.2.4 小腸憩室 14例小腸憩室患者均為盲腸憩室伴慢性闌尾炎，MDCTE檢查可見闌尾增粗，闌尾、盲腸開口處有圓形高密度影，呈現(xiàn)低密度影。

2.2.5 小腸血管性病變 腸系膜靜脈血栓14例，CT檢查可見腸系膜靜脈低密度充盈缺損，空腸腸管存在局部缺血改變。見圖3。6例腸系膜動(dòng)脈栓塞，影像特征為腸系膜動(dòng)脈管壁粗細(xì)不一、不光整，伴多發(fā)充盈缺損影，遠(yuǎn)端血管變細(xì)，遠(yuǎn)端血管分支減少。

2.3 MDCTE檢查診斷小腸疾病的不良反應(yīng)

300例疑似小腸病變病例中291例患者無(wú)不適感，9例患者有惡心感覺，但可忍受，對(duì)檢查無(wú)影響，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4 MDCTE檢查診斷小腸疾病的準(zhǔn)確性

MDCTE檢查診斷小腸疾病的靈敏度為93.8%，準(zhǔn)確率為94.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.0%，陰性預(yù)測(cè)值為71.4%，特異性為100.0%。見表1。

3 討論

3.1 小腸病變傳統(tǒng)診斷方法存在的不足

小腸是消化道中最長(zhǎng)的部分，生理解剖特點(diǎn)獨(dú)特，迂曲冗長(zhǎng)、相互重疊、不斷蠕動(dòng)，遠(yuǎn)離口腔、肛門[4]。小腸疾病傳統(tǒng)診斷方式為X線鋇餐、小腸鋇餐灌腸、內(nèi)鏡等，能夠顯示小腸壁黏膜和腸腔形態(tài)，但對(duì)小腸外情況顯示不佳[5]。近年來(lái)，伴隨內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，雙氣囊小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用于小腸疾病的診斷，提升了對(duì)小腸疾病的檢出率，但臨床操作時(shí)間長(zhǎng)、檢查費(fèi)用高，且患者較痛苦。

3.2 MDCTE檢查診斷小腸疾病的優(yōu)勢(shì)

MDCTE檢查是一種新的小腸疾病檢查技術(shù)，采取螺旋掃描方法代替逐層掃描法采集體積數(shù)據(jù)，能夠更好地顯示小腸生理解剖特征和病變，具有操作簡(jiǎn)單，患者痛苦小，檢查圖像清晰的特點(diǎn)，大幅提升了小腸內(nèi)造影探測(cè)的圖像質(zhì)量[6]。MDCTE檢查通過(guò)口服對(duì)比劑碘海醇，使腸管保持充盈，且味道甘甜，不易吸收，對(duì)血漿滲透壓無(wú)顯著影響，患者醫(yī)療檢測(cè)操作的配合度較好[6]。我院應(yīng)用飛利浦256層極速iCT，后處理技術(shù)采用冠矢狀位及血管MIP重建，其特征為多模型雙空間，在不影響圖像質(zhì)量的前提下可降低輻射劑量，且無(wú)噪聲增強(qiáng)。

3.3 MDCTE檢查在小腸疾病診斷中的應(yīng)用

MDCTE檢查用于小腸疾病診斷可清晰顯示小腸解剖結(jié)構(gòu)，便于準(zhǔn)確評(píng)估患者病變程度。后處理技術(shù)應(yīng)用冠矢狀位及血管MIP重建，可以清晰顯示小腸系膜血管、腸壁結(jié)構(gòu)、腸管排列、腸壁增厚情況、鄰近淋巴結(jié)與周圍組織病變[7]。與常規(guī)X線小腸造影相比，MDCTE能夠更好地顯示腸壁和腔外結(jié)構(gòu)。小腸常見疾病如腫瘤、腸梗阻、非特異性炎癥等，基本影像為系膜血管異常和腸壁異常，MDCTE檢查可以清晰顯示腸系膜、腸壁結(jié)構(gòu)和腸系膜血管，準(zhǔn)確判斷腸壁厚度和黏膜病變，對(duì)常見疾病均有較高診斷鑒別作用[8]。

MDCTE檢查對(duì)小腸腫瘤具有高敏感性和特異性，腫瘤病變的診斷需要在腸管充盈狀態(tài)下進(jìn)行，MDCTE檢查配合MPR、MIP、血管重建等后處理技術(shù)，可清楚顯示腫瘤來(lái)源與腫瘤周圍結(jié)構(gòu)及轉(zhuǎn)移情況，顯示腸壁強(qiáng)化和腫瘤特征，動(dòng)脈期血管生成技術(shù)可顯示豐富血供腫瘤、供血?jiǎng)用}和側(cè)支循環(huán)。

在非腫瘤性疾病診斷中，MDCTE在CD分期、顯示瘺管和膿腫、評(píng)估可疑梗阻方面可提供有價(jià)值的信息，對(duì)于有梗阻性癥狀的患者，MDCTE檢查優(yōu)于膠囊內(nèi)鏡。MDCTE用于腸梗阻的診斷，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均超過(guò)90%，而且能夠有效評(píng)估低位腸梗阻，發(fā)現(xiàn)早期腸絞窄，通過(guò)后處理技術(shù)可整體表現(xiàn)腸道和血管扭轉(zhuǎn)情況，清楚顯示疝囊、疝環(huán)和疝內(nèi)容物，MDCTE的重建圖像對(duì)顯示小腸的解剖有一定幫助，通過(guò)觀察腸管、腸系膜和相應(yīng)血管的行走等情況可以對(duì)腸梗阻做出明確診斷[9，10]。

MDCTE在小腸血管性疾病的早期診斷和查明病因方面有重要價(jià)值，既往腸系膜血管病變僅能依靠DSA檢查，但DSA價(jià)格昂貴、術(shù)前操作復(fù)雜、急診檢查受限。MDCTE檢查小腸血管血栓引起的腸和系膜改變意義重大，應(yīng)用后處理技術(shù)可顯示腸系膜血管整體情況，以及血管壁的鈣化、增厚、斑塊等，將腹腔動(dòng)脈、靜脈顯示為冠狀面或矢狀面圖像，應(yīng)用軸位成像和多平面顯示可有效檢測(cè)腸壁和腸系膜血管改變，VR技術(shù)能夠判斷腸系膜血管整體改變情況，MDCTE還可顯示因血栓導(dǎo)致的腸管改變情況。

臨床研究表明在小腸疾病的診斷中MDCTE與常規(guī)CT的敏感性分別為88%和80%[11，12]。有研究報(bào)道，MDCTE診斷小腸腫瘤的敏感性達(dá)92.7%，診斷克羅恩病的敏感性為83%[13-15]。但以上研究?jī)H限于樣本量均較小，不能代表MDCTE對(duì)總體小腸疾病的診斷情況。本組研究中MDCTE診斷小腸疾病的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)與上述文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)有所差異，認(rèn)為可能與樣本量、研究對(duì)象等因素有關(guān)，尚需進(jìn)一步大樣本的研究驗(yàn)證。本組300例患者中漏診11例，誤診5例，誤診、漏診的原因尚待進(jìn)一步研究，但臨床研究表明小腸充分充盈對(duì)小腸病變顯示至關(guān)重要，結(jié)合多平面等重建技術(shù)，全景顯示小腸內(nèi)與小腸周圍情況，更有利于小腸病變的檢出。

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