椎間孔針閉合松解椎間孔外口結(jié)合術(shù)后口服藤黃健骨膠囊治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床觀察

孫賢杰+張新根+石鋼+翁科迪+方銘

[摘要] 目的 探討椎間孔針閉合松解椎間孔外口結(jié)合術(shù)后口服藤黃健骨膠囊治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法 選取2014年8月～2016年10月我院骨科收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者174例，按隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組87例予以椎間孔閉合松解術(shù)治療，研究組87例在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以藤黃健骨膠囊治療，觀察并記錄兩組間腰椎癥狀及功能評(píng)分、血清疼痛物質(zhì)水平、血清炎性因子水平，同時(shí)比較臨床療效。 結(jié)果 總有效率對(duì)照組（85.06%）低于研究組（95.40%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對(duì)照組比較，研究組治療后VAS、ODI評(píng)分較低，JOA評(píng)分較高，治療后血清SP、NGF、NPY水平較低，治療后血清TNF-α、PCT、IFN-γ水平較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 椎間孔閉合松解椎間孔外口結(jié)合術(shù)后口服藤黃健骨膠囊治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效確切，能夠明顯降低血清疼痛物質(zhì)及炎性因子水平，減輕患者腰腿疼痛癥狀及炎癥反應(yīng)，抑制病情發(fā)展，緩解腰椎功能障礙。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤(pán)突出癥；椎間孔閉合松解術(shù)；藤黃健骨膠囊；臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）15-0073-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of the intervertebral foramen needle closed lysis at the intervertebral foramen opening combined with postoperative oral administration of Tenghuang jiangu capsule？in the treatment of lumbar disc herniation. Methods 174 patients with lumbar disc herniation admitted in the Department of Orthopedics from August 2014 to October 2016 were chosen and divided into two groups according to the random number table method. 87 cases in the control group were treated with intervertebral forameration closed lysis. And the 87 patients in the study group were given Tenghuang jiangu capsule on the basis of the treatment of the study group. The lumbar vertebrae symptoms and function score， serum pain material level and serum inflammatory cytokine level were observed and recorded. The clinical efficacy was also compared. Results The total effective rate（85.06%） in the control group was lower than that in the study group（95.40%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The VAS and ODI scores were lower and JOA score was higher than those of the control group. Compared with those in the control group， the levels of serum TNF-α， PCT and IFN-γwere lower after treatment， and the levels of serum SP， NGF and NPY were lower， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The intervertebral foramen needle closed lysis at the intervertebral foramen opening combined with postoperative oral administration of Tenghuang jiangu capsule in the treatment of lumbar disc herniation has exact treatment effect， which can significantly reduce the level of serum pain materials and inflammatory factors， reduce the patient's lumbar and leg pain symptoms and inflammatory response. It can also inhibit disease progression and relieve lumbar dysfunction.

[Key words] Lumbar disc herniation； Intervertebral foramen closed lysis；Tenghuang jiangu capsule； Clinical efficacy

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是由于腰椎間盤(pán)變性，在外力作用下纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫脊神經(jīng)、馬尾神經(jīng)，而導(dǎo)致的以腰腿放射性疼痛、神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的一種退行性疾病[1]，也是導(dǎo)致腰腿痛的主要原因之一。LDH是臨床常見(jiàn)病，30～50歲人群多發(fā)，資料顯示，我國(guó)目前已有1億以上的LDH患者，發(fā)病率達(dá)到12%，占門(mén)診腰腿痛患者的15%，并且發(fā)病率不斷上升[2-3]。LDH具有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、治愈困難的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活及工作。目前臨床上LDH主要以非手術(shù)療法治療，包括中醫(yī)推拿、藥物內(nèi)服、針灸療法、封閉療法等，可使80%～90%的患者獲得臨床痊愈或緩解[4]。椎間孔針閉合松解椎間孔外口是非手術(shù)療法的一種，能夠松解椎間盤(pán)局部的粘連、瘢痕，解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)血液循環(huán)，對(duì)于LDH的治療效果已經(jīng)過(guò)證實(shí)[5]。藤黃健骨膠囊是中藥復(fù)方制劑，具有補(bǔ)腎、活血、止痛的作用，是治療LDH的良藥[6]。本次主要探討椎間孔針閉合松解椎間孔外口聯(lián)合藤黃健骨膠囊口服治療腰椎間盤(pán)突出癥的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2014年8月～2016年10月來(lái)我院骨科治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者174例作為研究對(duì)象，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，按隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組87例予以椎間孔閉合松解術(shù)治療，其中男51例，女36例；年齡最小21歲，最大75歲，平均（45.63±9.72）歲；病程3個(gè)月～6年，平均病程（2.46±0.49）年；其中L4～L5突出64例，L5～S1突出23例；日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）腰椎評(píng)分為（9.27±1.26）分；研究組87例在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以藤黃健骨膠囊治療，其中男49例，女38例；年齡為最小22歲，最大74歲，平均年齡為（45.27±9.15）歲；病程4個(gè)月～5年，平均病程（2.59±0.52）年；其中L4～L5突出62例，L5～S1突出25例；JOA腰椎評(píng)分為（9.42±1.33）分。兩組間性別、年齡、平均病程、患病部位，JOA腰椎評(píng)分等一般資料無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床癥狀及體征均符合2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)整脊分會(huì)《中醫(yī)整脊常見(jiàn)病診療指南》的關(guān)于腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)腰椎CT或MRI檢查確診為L(zhǎng)4～L5突出或L5～S1突出；②年齡20～75歲；③患者或家屬簽訂知情同意書(shū)，積極配合此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦血管疾病、肝腎功能異常等內(nèi)科疾?。虎诖嬖谘甸g盤(pán)脫出癥、脊髓馬尾腫瘤、腰椎管狹窄等其他脊椎疾??；③合并惡性腫瘤；④合并嚴(yán)重出血傾向或凝血功能障礙者；⑤穿刺徑路合并感染的患者；⑥合并其他椎間孔針治療禁忌證；⑦妊娠期、哺乳期婦女。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者予以椎間孔閉合松解術(shù)治療，患者取俯臥位，腹部墊高枕，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)針點(diǎn)定位于棘突間隙旁開(kāi)中線(xiàn)4.5 cm下方0.4 cm處，進(jìn)行標(biāo)記，局部消毒鋪巾，選擇3號(hào)針刀，與人體矢狀面呈45°刺入進(jìn)針點(diǎn)，達(dá)腰椎橫突根部后，針端稍向前下方深入，沿骨緣在椎間孔外口6～9點(diǎn)鐘位置切割3～4刀，之后調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，刀刃緊貼橫突緣切割橫突間肌、橫突間韌帶3～4刀至手下有松動(dòng)感，松解椎間孔外口。拔除針具，按壓針孔，創(chuàng)口貼粘貼穿刺點(diǎn)。術(shù)畢患者保持俯臥位觀察30 min，以便及時(shí)處置突發(fā)情況。治療頻率為每周1次。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予藤黃健骨膠囊（甘肅省西峰制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20123001）1.5 g/次，2次/d，口服。兩組患者均治療3周。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)

1.4.1 臨床療效評(píng)價(jià) 治療前后，參照《中醫(yī)病癥診斷治療標(biāo)準(zhǔn)》[8]制訂臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈：患者無(wú)腰腿痛、麻木等臨床癥狀，腰部活動(dòng)自如，恢復(fù)正常工作、生活，直腿抬高試驗(yàn)陰性；顯效：患者腰腿痛明顯減輕，麻木緩解，腰部活動(dòng)輕微受限，可正常工作、生活，直腿抬高試驗(yàn)60°～70°；有效：患者腰腿痛、麻木癥狀好轉(zhuǎn)，腰部活動(dòng)部分受限，可從事輕體力勞動(dòng)，直腿抬高試驗(yàn)30°～60°；無(wú)效：患者腰腿痛、麻木等癥狀無(wú)改善甚至加重，腰部活動(dòng)受限，無(wú)法正常工作、生活，直腿抬高試驗(yàn)<30°。

1.4.2 腰椎癥狀及功能評(píng)分 治療前后，分別采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者的腰腿疼痛強(qiáng)度[9]，總分為10分，評(píng)分越高，提示患者腰腿疼痛越明顯；采用JOA腰椎評(píng)分[10]對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為29分，評(píng)分越低，提示患者病情越重；采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[11]評(píng)價(jià)患者的腰椎功能，實(shí)際得分為0～50，記為實(shí)際得分/50×100%，評(píng)分越高，提示功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.3 血清疼痛物質(zhì)水平檢測(cè) 治療前后，于晨起8：00采集患者的空腹靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min，分離血清，采用ELx800全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀（美國(guó)Biotek公司產(chǎn)品），通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法檢測(cè)血清P物質(zhì)（SP）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）以及神經(jīng)肽Y（NPY）水平，試劑盒購(gòu)自上海古朵生物科技有限公司。

1.4.4 血清炎性因子水平檢測(cè) 治療前后，于晨起8：00采集患者的空腹靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min，分離血清，采用ELx800全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀（美國(guó)Biotek公司產(chǎn)品），通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）以及干擾素γ（IFN-γ）水平，試劑盒購(gòu)自上海古朵生物科技有限公司。

1.4.5 安全性評(píng)價(jià) 治療過(guò)程中，監(jiān)測(cè)患者的血、尿、便常規(guī)及肝腎功能，觀察兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，并進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均統(tǒng)一整理，采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行分析，符合正態(tài)性的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組患者治療前后腰椎癥狀及功能評(píng)分、血清疼痛物質(zhì)水平、血清炎性因子水平比較予以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間腰椎癥狀及功能評(píng)分、血清疼痛物質(zhì)水平、血清炎性因子水平比較予以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，臨床療效采用百分率（%）表示，予以RxC χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

對(duì)照組治療后總有效率為85.06%（74/87），研究組治療后總有效率為95.40%（83/87），研究組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后VAS、JOA、ODI評(píng)分比較

與治療前比較，對(duì)照組患者治療后VAS、ODI評(píng)分降低，JOA評(píng)分升高，研究組患者治療后VAS、ODI評(píng)分明顯降低，JOA評(píng)分顯著升高，研究組患者治療后VAS、ODI評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后血清SP、NGF、NPY水平比較

與治療前比較，對(duì)照組患者治療后血清SP、NGF、NPY水平降低，研究組患者治療后血清SP、NGF、NPY水平顯著降低，研究組患者治療后血清SP、NGF、NPY水平低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者治療前后血清TNF-α、PCT、IFN-γ水平比較

與治療前比較，對(duì)照組患者治療后血清TNF-α、PCT、IFN-γ水平降低，研究組患者治療后血清TNF-α、PCT、IFN-γ水平顯著降低，研究組患者治療后血清TNF-α、PCT、IFN-γ水平低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療過(guò)程中，兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，血、尿、便常規(guī)及肝腎功能檢查在正常范圍內(nèi)。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，病理基礎(chǔ)為腰椎間盤(pán)的退行性改變[12]，誘發(fā)因素常見(jiàn)的有腹壓增加、腰姿不正、突然負(fù)重、妊娠、受寒及受潮等，給患者造成很大痛苦。中醫(yī)認(rèn)為，LDH屬于“腰痛”“腰腿痛”“痹癥”范疇[13]，“腰為腎之府”，該病病位在腰，其本在腎，腎氣不足，腰府失養(yǎng)，外感風(fēng)、寒、濕邪乘虛侵襲，跌撲閃挫，可致經(jīng)脈阻滯，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生阻絡(luò)，不通則痛，發(fā)為本病，治宜補(bǔ)腎通絡(luò)，活血止痛。本次研究采用椎間孔閉合松解椎間孔外口聯(lián)合藤黃健骨膠囊進(jìn)行治療，椎間孔閉合松解術(shù)源自于中醫(yī)針刺療法，具有刺激穴位、舒經(jīng)通絡(luò)、活血止痛的作用，能有效治療腰痛?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，反復(fù)發(fā)作的LDH不止存在椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)的問(wèn)題，腰部的軟組織粘連、瘢痕，腰部的受力曲線(xiàn)改變，不斷刺激和卡壓神經(jīng)根，局部肌肉、韌帶緊張痙攣等也是造成腰腿痛的原因，而椎間孔閉合松解術(shù)能夠解除韌帶、肌肉、組織、神經(jīng)根的痙攣或粘連，松解椎間孔，使腰椎動(dòng)態(tài)平衡恢復(fù)，有利于癥狀解除以及遠(yuǎn)期自我修復(fù)[14-15]。藤黃健骨膠囊由熟地黃、鹿銜草、骨碎補(bǔ)、肉蓯蓉、淫羊藿、雞血藤、萊菔子制成，熟地補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓，鹿銜草、骨碎補(bǔ)可活血調(diào)經(jīng)、補(bǔ)腎強(qiáng)骨、止痛，肉蓯蓉、淫羊藿可補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血、強(qiáng)筋骨，雞血藤能補(bǔ)血行血、通經(jīng)活絡(luò)，萊菔子則長(zhǎng)于利氣；全方補(bǔ)中有行，共奏補(bǔ)腎強(qiáng)骨，活血止痛之效。已有研究證實(shí)，藤黃健骨膠囊可以有效促進(jìn)LDH患者疼痛緩解與腰椎功能恢復(fù)[16]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組總有效率（85.06%）低于研究組總有效率（95.40%），研究組治療后VAS、ODI評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），表明椎間孔閉合松解椎間孔外口聯(lián)合藤黃健骨膠囊能夠提高對(duì)LDH的治療效果，明顯減輕患者疼痛癥狀，緩解腰椎功能障礙。

LDH以腰腿疼痛為主要臨床癥狀，疼痛控制也是評(píng)價(jià)治療效果的重要方面。疼痛的產(chǎn)生與多種因素有關(guān)，SP、NGF、NPY均是與神經(jīng)病理疼痛相關(guān)的指標(biāo)。SP是一種神經(jīng)肽，主要參與痛覺(jué)傳導(dǎo)過(guò)程，神經(jīng)受到刺激后，能夠在中樞端和外周端末梢釋放SP，將痛覺(jué)傳遞至神經(jīng)中樞；NGF是重要的神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子，能夠促進(jìn)受損的神經(jīng)修復(fù)，使軸突末梢重新出芽，而這個(gè)過(guò)程可以引發(fā)疼痛；NPY屬胰多肽家族一員，在應(yīng)激狀態(tài)下分泌較多，能夠增強(qiáng)局部血管收縮，妨礙血液循環(huán)，引發(fā)疼痛。有研究顯示，血清SP、NGF、NPY水平與LDH患者的疼痛程度正相關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后血清SP、NGF、NPY水平低于對(duì)照組（P<0.05），表明椎間孔閉合松解椎間孔外口聯(lián)合藤黃健骨膠囊能夠降低疼痛物質(zhì)水平，減輕患者疼痛。

局部炎癥反應(yīng)也在LDH發(fā)生發(fā)展以及疼痛產(chǎn)生過(guò)程中起到重要作用[18]。TNF-α是常見(jiàn)的前炎性細(xì)胞因子，由活化的單核-吞噬細(xì)胞產(chǎn)生，能夠引發(fā)炎癥反應(yīng)，還能引起痛覺(jué)過(guò)敏，是造成LDH疼痛產(chǎn)生的炎性介質(zhì)之一[19]；PCT是一種蛋白質(zhì)，可以由細(xì)菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)產(chǎn)生，能夠反應(yīng)全身炎性反應(yīng)程度，其血清水平與LDH病程長(zhǎng)短正相關(guān)[20]；IFN-γ水溶性二聚體細(xì)胞因子，對(duì)巨噬細(xì)胞具有活化作用，在炎癥反應(yīng)發(fā)生后，IFN-γ水平也應(yīng)激性升高，參與炎癥過(guò)程。本研究顯示，研究組患者治療后血清TNF-α、PCT、IFN-γ水平低于對(duì)照組（P<0.05），表明椎間孔閉合松解椎間孔外口聯(lián)合藤黃健骨膠囊能夠降低炎性因子水平，減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)及其相關(guān)的疼痛，改善患者預(yù)后。

綜上所述，椎間孔閉合松解椎間孔外口結(jié)合術(shù)后口服藤黃健骨膠囊治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效確切，能夠明顯降低血清疼痛物質(zhì)及炎性因子水平，減輕患者腰腿疼痛癥狀及炎癥反應(yīng)，抑制病情發(fā)展，緩解腰椎功能障礙。

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