經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療巨大肝母細(xì)胞瘤療效及安全性

姜程遠(yuǎn)+卜云芳

[摘 要] 目的：分析經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療巨大肝母細(xì)胞瘤（Hepatoblastoma，HB）療效及安全性。方法：16例最大徑>10 cm的巨大HB患兒實(shí)施TACE治療，觀察其治療前后甲胎蛋白（AFP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、腫瘤體積等指標(biāo)變化，評(píng)價(jià)TACE治療巨大HB的療效與安全性。結(jié)果：患兒末次TACE后腫瘤體積縮小率為（78.17±11.15）%。TACE術(shù)后血清Hb、ALB、ALT均逐漸升高，AFP逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患兒TACE治療前后SCr、CK未見明顯變化。16例患兒中，完全緩解6例，部分緩解8例，穩(wěn)定2例，總有效率為87.50%（14/16）。所有患兒治療期間均出現(xiàn)不同程度的體溫升高與胃腸道反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后于3 d內(nèi)緩解，未見骨髓抑制、敗血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)。16例患兒均獲得有效隨訪，隨訪結(jié)束時(shí)15例患兒存活，1例死亡，死亡率為6.25%。結(jié)論：TACE治療巨大HB具有良好的臨床療效與安全性，能夠?yàn)棰衿诟涡郧谐齽?chuàng)造有利條件，對(duì)于保證患兒生存質(zhì)量亦具有積極意義。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；巨大肝母細(xì)胞瘤；療效；安全性

中圖分類號(hào)：R735.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）03-023-03

DOI：10.11876/mimt201703011

肝母細(xì)胞瘤是一種胚胎性實(shí)體性惡性腫瘤，好發(fā)于嬰幼兒，約占兒童肝臟惡性腫瘤的50%～79%，具有病程短、惡性度高、預(yù)后差的特征，一直是小兒腫瘤治療的難點(diǎn)問題[1]。肝移植或根治性腫瘤切除是有效治愈HB的首選方案[2]，但移植供體缺乏，部分患兒腫瘤體積巨大（最大徑> 10 cm），不能完整切除，因此，通過經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）盡可能縮小腫瘤體積再行手術(shù)切除可為巨大HB治愈提供可能[3]。我院于2012年3月至2016年3月對(duì)16例巨大HB患兒實(shí)施TACE治療，取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

排除合并心、肝、腎等臟器功能異常及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，16例巨大HB患兒腫瘤最大徑均>10 cm；月齡9～26個(gè)月，平均（16.25±5.55）個(gè)月；腫瘤部位：肝左葉6例，肝兩葉10例；腫瘤Pretext分期：Ⅱ期6例，Ⅲ期7例，Ⅳ期3例；組織類型：胎兒型8例，胚胎型5例，混合型3例。

患兒全身麻醉，以Seldinger技術(shù)穿刺左側(cè)或右側(cè)股動(dòng)脈，置入4F血管鞘， 100 IU/kg肝素行肝素化，將4F Croba導(dǎo)管依次置入右腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干，選擇最佳超選插管位置[5]。于最佳超選擇插管位置置入2.7F微導(dǎo)管，間歇團(tuán)注化療乳化液、300～500 μm聚乙烯醇，乳化液配方為60 mg/m2順鉑+30 mg/m2吡柔比星。動(dòng)脈鞘拔出后壓迫穿刺點(diǎn)5～10 min，加壓包扎。術(shù)后送至復(fù)蘇室，給予輔助藥物水化、堿化、利尿、止吐等對(duì)癥治療，并行密切心電、血氧監(jiān)測(cè)。TACE術(shù)后4～6周復(fù)查影像學(xué)參數(shù)與血清指標(biāo)，視患兒狀態(tài)實(shí)施再次TACE或手術(shù)切除[6]。本研究16例患兒中，2例接受1次TACE治療，5例接受2次TACE治療，8例接受3次TACE治療，1例接受4次TACE治療。

患兒治療后復(fù)查CT，觀察腫瘤體積變化，腫瘤體積計(jì)算公式：V=L×D2/2。于患兒末次TACE治療4～6周后（根治性手術(shù)前）評(píng)價(jià)療效[7]：完全緩解為腫瘤完全消失，影像學(xué)檢查未見腫瘤殘留，血清AFP處于正常范圍內(nèi)且持續(xù)≥4周；部分緩解為腫瘤體積較治療前縮小≥50%，血清AFP較治療前降低，未見新發(fā)病灶；穩(wěn)定為腫瘤體積較治療前縮小25%～50%，未見新發(fā)病灶；無效為腫瘤體積較治療前縮小<25%或增大<25%，未見新發(fā)病灶；進(jìn)展為腫瘤體積較治療前增大≥25%，或血清AFP較治療前上升≥

20%且持續(xù)≥2周?？傆行?（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤體積變化

患兒TACE治療前腫瘤體積為（462.83±65.05）cm3，首次TACE后腫瘤體積為（225.83±19.95）cm33，末次TACE后腫瘤體積為（101.04±10.89）cm3，腫瘤體積縮小率為（78.17±11.15）%。

2.2 血清指標(biāo)變化

患兒TACE術(shù)后血清Hb、ALB、ALT均逐漸升高，AFP逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患兒TACE治療前后SCr、CK未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 預(yù)后及不良反應(yīng)

16例患兒，TACE1次2例、2次5例、3次8例、4次1例。完全緩解6例，部分緩解8例，穩(wěn)定2例，總有效率為87.50%（14/16）。所有患兒治療期間均出現(xiàn)不同程度的體溫升高與胃腸道反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后于3 d內(nèi)緩解，未見骨髓抑制、敗血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

16例患兒均獲得有效隨訪，中位隨訪時(shí)間25個(gè)月。隨訪結(jié)束時(shí)15例患兒存活，1例死亡，死亡率為6.25%。

3 討論

巨大HB周圍血管、臟器存在的明顯浸潤為Ⅰ期根治性切除帶來了較大困難[8-9]。巨大HB具有腫瘤和畸形的雙重特征，且病理表現(xiàn)以腔隙內(nèi)血液充實(shí)、纖維結(jié)締組織分隔且腔隙內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞豐富為主，單純瘤體注射化療藥物效果有限[10]。

TACE技術(shù)最早用于成人肝癌的臨床治療，療效確切、安全性良好[11]。HB主要血供來自于肝動(dòng)脈，符合TACE治療指征，故TACE治療巨大HB能夠減少腫瘤血供、縮小腫瘤體積，為腫瘤根治性切除率的提高創(chuàng)造條件[12]。作為一種化療敏感性腫瘤，HB對(duì)順鉑、吡柔比星均具有較高的反應(yīng)性，其中順鉑可作用于DNA鏈間及鏈內(nèi)交鏈，發(fā)揮干擾DNA復(fù)制作用；吡柔比星進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)可迅速嵌入DNA核酸堿基對(duì)間，干擾轉(zhuǎn)錄過程并阻止mRNA合成，阻斷細(xì)胞進(jìn)入G1期，達(dá)到干擾細(xì)胞分裂、抑制腫瘤生長(zhǎng)目的，具有較強(qiáng)的抗癌活性[13-14]。

本研究將順鉑、吡柔比星作為巨大HB患兒TACE藥物，結(jié)果表明，經(jīng)1～4次TACE治療后，患兒腫瘤體積均明顯縮小，血清AFP均顯著下降，上述變化表明腫瘤臨床分期降低，具有更高的根治性切除可能[15]。通過導(dǎo)管選擇性將化療藥物送至靶區(qū)域，TACE技術(shù)能夠在保證腫瘤局部藥物質(zhì)量濃度的基礎(chǔ)上，降低藥物在輸送途中造成的消耗與毒副反應(yīng)，且藥物通過碘油溶解后緩慢釋放，對(duì)于藥效的長(zhǎng)期保持亦具有積極意義[16]?；谏鲜鲈颍狙芯?6例患兒臨床總有效率達(dá)到87.50%，且藥物明顯的首過效應(yīng)能夠減輕全身不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著患兒腫瘤體積的縮小，其貧血狀態(tài)得到糾正，營養(yǎng)不良狀況亦得到明顯緩解，對(duì)于保證后續(xù)手術(shù)耐受性與術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量均具有積極意義。

16例患兒均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)，但經(jīng)對(duì)癥處理后均于3 d內(nèi)緩解，并未對(duì)后續(xù)治療及根治性手術(shù)造成影響。雖然患兒ALT較治療前有所升高，但仍處于正常范圍內(nèi)，說明TACE可造成一過性肝功能損害，需注重患兒肝功能的密切監(jiān)測(cè)[17]。巨大HB患兒年齡偏小但腫瘤體積較大，操作難度較高對(duì)穿刺技術(shù)提出了更高的要求，因此，應(yīng)注重置入導(dǎo)管口徑的精細(xì)度，避免血管受壓移位或大血管破裂，降低醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)[18]。

綜上所述，TACE治療巨大HB具有確切的療效與良好的安全性，對(duì)患兒腫瘤體積的縮小與全身狀態(tài)的改善具有積極意義，能夠?yàn)楹罄m(xù)根治性手術(shù)奠定良好的基礎(chǔ)。關(guān)于TACE對(duì)患兒遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量的影響，有待進(jìn)一步探索。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Wang S， Yang C， Zhang J， et al. First experience of high‐intensity focused ultrasound combined with transcatheter arterial embolization as local control for hepatoblastoma[J]. Hepatology， 2014， 59（1）： 170-177.

[2] 吳艷梅， 王珊， 胡顯良， 等. 術(shù)前應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞治療兒童肝母細(xì)胞瘤的療效分析[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014， 39（2）： 241-245.

[3] 喬國梁， 李龍. 兒童肝母細(xì)胞瘤的外科治療[J]. 中國小兒血液與腫瘤雜志， 2015， 20（4）： 177-180.

[4] Vo N J， Hoffer F A， Vaidya S S. Transarterial Chemoembolization （TACE） for Malignant Hepatic Tumors in Children[M]//Pediatric Interventional Radiology. Springer New York， 2014： 399-407.

[5] Hirakawa M， Nishie A， Asayama Y， et al. Efficacy of preoperative transcatheter arterial chemoembolization combined with systemic chemotherapy for treatment of unresectable hepatoblastoma in children[J]. Jpn J Radiol， 2014， 32（9）： 529-536.

[6] 侯維納， 鄒湘， 郭佳， 等. 兒童肝母細(xì)胞瘤25例臨床分析[J]. 臨床兒科雜志， 2014， 32（5）： 417-420.

[7] Celotti A， DAmico G， Ceresoli M， et al. Hepatoblastoma of the adult： A systematic review of the literature[J]. Surg Oncol， 2016， 25（3）： 339-347.

[8] 楊婷， 王珊， 胡顯良. 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞在肝母細(xì)胞瘤綜合治療中的應(yīng)用評(píng)價(jià)及文獻(xiàn)回顧[J]. 中國小兒血液與腫瘤雜志， 2014， 19（6）： 292-297.

[9] Gonzalez-Beicos A， Venkat S， Songrug T， et al. Irreversible electroporation of hepatic and pancreatic malignancies： radiologic-pathologic correlation[J]. Tech Vasc Interv Radiol， 2015， 18（3）： 176-182.

[10] Chen B， Chen J， Luo Q， et al. Effective Strategy of the Combination of High-Intensity Focused Ultrasound and Transarterial Chemoembolization for Improving Outcome of Unresectable and Metastatic Hepatoblastoma： a Retrospective Cohort Study[J]. Transl Oncol， 2014， 7（6）： 788-794.

[11] 涂旭升. 術(shù)前TACE對(duì)肝癌切除術(shù)療效的回顧性分析[D].中山：中山大學(xué)， 2010.

[12] Hiyama E. Pediatric hepatoblastoma： diagnosis and treatment[J]. Translational pediatrics， 2014， 3（4）： 293.

[13] Zhao X， Xiong Q， Wang J， et al. Preoperative Interventional Therapy for Childhood Undifferentiated Embryonal Liver Sarcoma： Two Retrospective Cases from a Single Center[J]. Eur J Pediatr Surg， 2015， 3（2）： 90-93.

[14] 孔祥如， 王珊， 章均， 等. TACE治療不可切除型肝母細(xì)胞瘤早期不良反應(yīng)事件的回顧性分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014， 36（12）： 1341-1343.

[15] Liu S， Zhang Y， Zhao G， et al. Complete remission of diffuse hepatocellular carcinoma in a young adult after GSP-TACE： a case report[J]. Wor J Surg Oncol， 2014， 12（1）： 1.

[16] Clark P J， Stuart K A， Leggett B A， et al. Remoteness， race and social disadvantage： disparities in hepatocellular carcinoma incidence and survival in Queensland， Australia[J]. Liver Int， 2015， 35（12）： 2584-2594.

[17] Gil‐García B， Baladrón V. The complex role of NOTCH receptors and their ligands in the development of hepatoblastoma， cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma[J]. Biol Cell， 2016， 108（2）： 29-40.

[18] Hishiki T. Current therapeutic strategies for childhood hepatic tumors： surgical and interventional treatments for hepatoblastoma[J]. Int J Clin Oncol， 2013， 18（6）： 962-968.