經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥不同術(shù)式比較

王艷斌+祁可+汪曉紅+朱蘇敏+石麗紅+王金臣+張煜+王敏+郭思明

[摘 要] 目的：比較橫開口法與縱開口法經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（Peroral endoscopic myotomy，POEM）治療賁門失弛緩癥（Achalasia of cardia，AC）的效果與安全性，總結(jié)治療體會。方法：2013年7月至2016年7月153例AC患者，按照POEM開口類型，將術(shù)中縱向切開食管右側(cè)壁粘膜者納入縱向組（n=69），術(shù)中橫向切開粘膜者納入橫向組（n=84），比較兩組患者手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、治療效果及AC臨床癥狀評分系統(tǒng)（Eckardt評分）變化，探討兩種開口方法的療效與安全性，總結(jié)治療體會。結(jié)果：橫向組術(shù)中環(huán)形肌切開時間低于縱向組，其住院時間、住院費用也低于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？v向組并發(fā)癥發(fā)生率為20.29%，高于橫向組的7.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。縱向組術(shù)后1個月有效率為94.20%，橫向組為94.05%，兩組效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后Eckardt評分均逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），同時期Eckardt評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：POEM橫向、縱向開口方式選擇不影響療效，橫開口法術(shù)中環(huán)形肌切開時間更短、并發(fā)癥發(fā)生率更低，在操作難度、安全性方面存在一定優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)；賁門失弛緩癥；橫開口法；縱開口法

中圖分類號：R573.7 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-008-03

DOI：10.11876/mimt201703004

賁門失弛緩癥（Achalasia of cardia，AC）以食管下端括約肌高壓和吞咽動作松弛反應(yīng)減弱所致吞咽困難、反流、胸痛為主要表現(xiàn)，目前其具體發(fā)病機制尚未明確，故多數(shù)治療均以緩解癥狀為主[1]。賁門括約肌切開術(shù)是既往臨床治療AC的常用術(shù)式，其療效可靠但創(chuàng)傷較大，安全性有待商榷[2]。近年來，越來越多的學(xué)者傾向于使用經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（Peroral endoscopic myotomy，POEM）治療AC，通過切斷食管內(nèi)環(huán)肌、松弛食管下段，達到改善臨床癥狀的目的，但目前臨床關(guān)于POEM術(shù)中開口的選擇文獻尚不多見[3]。本研究就橫開口法、縱開口法POEM治療AC的療效與安全性進行了對比，為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2013年7月—2016年7月收治的153例AC患者進行回顧性分析。患者均符合AC診斷及POEM手術(shù)適應(yīng)證[4]，于我院接受橫開口法或縱開口法POEM治療且隨訪時間≥6個月；排除術(shù)前有乙狀結(jié)腸、食管手術(shù)史及合并心、肝、腎等臟器嚴重病變者。按照患者POEM開口類型，將術(shù)中縱向切開食管右側(cè)壁粘膜者納入縱向組（n=69），將術(shù)中橫向切開粘膜者納入橫向組（n=84），兩組患者年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別、Ling分型[5]等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 治療方案與評價

按照POEM標準操作程序?qū)嵤┦中g(shù)[6]，包括食管粘膜切開、粘膜下層分離、環(huán)形肌切開、粘膜層切口金屬夾關(guān)閉共4個步驟，食管粘膜切開操作中，縱向組于食管右側(cè)壁以Dual刀行粘膜縱向切開，橫向組行粘膜橫向切開，兩組粘膜層切開長度均為1.5 cm[7]。兩組患者術(shù)后均接受禁食、補液24 h，止血、預(yù)防感染等常規(guī)規(guī)范處理。

治療效果以術(shù)后1個月AC臨床癥狀評分系統(tǒng)（Eckardt評分）進行評估，Eckardt評分<4分為治療有效[8]，Eckardt評分包括體重減輕、吞咽困難、胸骨后疼痛、反流四個項目，各項目評分0～3分，總分0～12分，得分越高則AC臨床癥狀越嚴重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

以SPSS18.0軟件包進行分析，性別、Ling分型、并發(fā)癥、有效率等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、手術(shù)情況、Eckardt評分等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

橫向組術(shù)中環(huán)形肌切開時間低于縱向組，其住院時間、住院費用也低于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2?？v向組并發(fā)癥發(fā)生率為20.29%（14/69），其中縱膈積氣及皮下氣腫9例，粘膜穿孔4例，氣胸1例；橫向組并發(fā)癥發(fā)生率為7.25%（5/69），其中縱膈積氣及皮下其中2例，膈下游離氣體及頸胸腹皮下氣腫1例，粘膜穿孔2例，氣胸1例?？v向組并發(fā)癥發(fā)生率高于橫向組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

縱向組術(shù)后1個月有效率為94.20%（65/69），橫向組為94.05%（79/84），兩組患者術(shù)后1個月治療效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后Eckardt評分均逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），同時期Eckardt評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

從最初的口服鈣離子拮抗劑治療，到內(nèi)鏡下球囊擴張、局部肉毒素注射、支架置入術(shù)等方式，AC患者臨床癥狀改善率逐漸提高，但其復(fù)發(fā)率仍較高，療效維持時間有限[9]。Heller肌切開術(shù)提高了根治率但該術(shù)式創(chuàng)傷較大、恢復(fù)緩慢 [10]。

POEM是近年來新興的一種內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)多年的發(fā)展，POEM已由直接切開粘膜及環(huán)形肌改良至內(nèi)鏡下剝離、建立隧道，在微創(chuàng)技術(shù)的基礎(chǔ)上，進一步完善了操作的安全性與可控性 [11]。目前國外學(xué)者POEM術(shù)中多采用粘膜層縱向切開，術(shù)中操作難度偏高且術(shù)后皮下縱膈積氣、氣胸等氣體相關(guān)并發(fā)生發(fā)生風(fēng)險較高，安全性不夠理想[12-13]。

在本次研究中，縱向組并發(fā)癥發(fā)生率高達20.29%。

在本次研究中，橫開口法被用于84例AC患者的POEM治療，結(jié)果表明，患者不僅并發(fā)癥發(fā)生率得到了有效控制，其術(shù)中環(huán)形肌切開時間也得到了進一步縮短，其優(yōu)勢在于：術(shù)中內(nèi)鏡需反復(fù)進出隧道，對隧道直線性進展、胃底段隧道長度、肌肉切開的充分度均提出了較高的要求，而橫向切開粘膜層后，入口貼合緊密度較低且外張，能夠為內(nèi)鏡操作提供更高的便利條件[14]；與此同時，橫切口創(chuàng)造了更大的邊緣空隙，可增加鏡身與隧道周圍操作空間、提高鏡身自由度，在減輕手術(shù)難度的同時，也使患者恢復(fù)速度與質(zhì)量得到了一定改善[15]，故本研究橫向組患者住院時間與住院費用也低于縱向組。

縱向切開所致隧道內(nèi)CO2等氣體無法及時排出外界，是造成術(shù)后氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因[16]，而橫向切口更為符合鏡身重力作用特點，其創(chuàng)造的鏡身—隧道邊緣間縫隙，有利于氣體的及時排出，故隧道內(nèi)不易積累過大壓力，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險也隨之降低[17]。需要注意的是，橫向組患者術(shù)中粘膜穿孔發(fā)生風(fēng)險較高，考慮與該部位血管豐富但鏡身活動阻力較大、電凝操作空間有限有關(guān)，因此，在粘膜下層分離步驟中，應(yīng)強調(diào)粘膜層與固有肌層的嚴格分離，以完全暴露樹枝狀血管網(wǎng)，盡可能為電凝操作創(chuàng)造空間[18]。

在治療效果的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，兩種粘膜切開方式均可取得超過90%的有效率，且患者術(shù)后Eckardt評分均明顯改善，說明無論是粘膜層縱向切開還是橫向切開，均有著較好的臨床療效。而得益于橫切口法更低的并發(fā)癥發(fā)生率、操作難度與更快的恢復(fù)速度，這一術(shù)式有望取代傳統(tǒng)縱切口法，成為POEM術(shù)中粘膜層的首選切開方式。

參 考 文 獻

[1] Grimes K L， Inoue H， Onimaru M， et al. Double-scope per oral endoscopic myotomy （POEM）： a prospective randomized controlled trial[J]. Surg Endosc， 2016， 30（4）： 1344-1351.

[2] Hoppo T， Thakkar S J， Schumacher L Y， et al. A utility of peroral endoscopic myotomy （POEM） across the spectrum of esophageal motility disorders[J]. Surg Endosc， 2016， 30（1）： 233-244.

[3] 周煜燊. 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床療效分析[D]. 福州：福建醫(yī)科大學(xué)， 2014.

[4] Hu Y， Li M， Lu B， et al. Esophageal motility after peroral endoscopic myotomy for achalasia[J]. J Gastroenterol， 2016， 51（5）： 458-464.

[5] Adams C W， Brain R H， Ellis F G， et al. Achalasia of the cardia[J]. Guys Hospital Reports， 1961， 110（10）：191.

[6] 宋子穎. 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床評價[D]. 大連：大連醫(yī)科大學(xué)， 2015.

[7] Sharata A M， Dunst C M， Pescarus R， et al. Peroral endoscopic myotomy （POEM） for esophageal primary motility disorders： analysis of 100 consecutive patients[J]. J Gastrointest Surg， 2015， 19（1）： 161-170.

[8] 吳瑕. 賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下治療進展[D]. 濟南：山東大學(xué)， 2012.

[9] Teitelbaum E N， Soper N J， Pandolfino J E， et al. Esophagogastric junction distensibility measurements during Heller myotomy and POEM for achalasia predict postoperative symptomatic outcomes[J]. Surg Endosc， 2015， 29（3）： 522-528.

[10] 劉德良， 譚玉勇， 王學(xué)紅， 等. 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥氣體相關(guān)并發(fā)癥的危險因素分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志， 2015， 32（1）： 10-13.

[11] Talukdar R， Inoue H， Reddy D N. Efficacy of peroral endoscopic myotomy （POEM） in the treatment of achalasia： a systematic review and meta-analysis[J]. Surg Endosc， 2015， 29（11）： 3030-3046.

[12] Orenstein S B， Raigani S， Wu Y V， et al. Peroral endoscopic myotomy （POEM） leads to similar results in patients with and without prior endoscopic or surgical therapy[J]. Surg Endosc， 2015， 29（5）： 1064-1070.

[13] Hong D， Pescarus R， Khan R， et al. Early clinical experience with the POEM procedure for achalasia[J]. Can J Surg， 2015， 58（6）： 389.

[14] 晉弘， 張莉莉， 鄭忠青， 等. 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥術(shù)后3年療效評估[J]. 中華消化雜志， 2015， 35（4）： 217-220.

[15] Familiari P， Gigante G， Marchese M， et al. Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia： outcomes of the first 100 patients with short-term follow-up[J]. Ann Surg， 2016， 263（1）： 82-87.

[16] Jones E L， Meara M P， Pittman M R， et al. Prior treatment does not influence the performance or early outcome of per-oral endoscopic myotomy for achalasia[J]. Surg Endosc， 2016， 30（4）： 1282-1286.

[17] Sternbach J M， El Khoury R， Teitelbaum E N， et al. Early esophagram in per-oral endoscopic myotomy （POEM） for achalasia does not predict long-term outcomes[J]. Surgery， 2015， 158（4）： 1128-1136.

[18] Hong H J， Song G W， Ko W J， et al. Double-Scope Peroral Endoscopic Myotomy （POEM） for Esophageal Achalasia： The First Trial of a New Double-Scope POEM[J]. Clin Endosc， 2016， 49（4）： 383.