這個(gè)發(fā)熱、呼吸困難患者，你可能想不到原因

40歲中年男性，連夜從下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上來，患者有高熱、呼吸困難、咳嗽咳痰（咳痰能力欠佳）、血白細(xì)胞2萬，最差的氧合指數(shù)只有100 mmHg?；颊?周前因?yàn)樗さ怪卵淖刁w爆裂性骨折做了內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后臥床，第二天便出現(xiàn)了上述癥狀。初一看病史，診斷重癥肺炎似乎是板上釘釘?shù)牧恕?/p>

值得注意的是，患者有精神分裂癥病史，長(zhǎng)期服用利培酮、苯海索等藥。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院交接時(shí)候說，他們也考慮重癥肺炎、呼吸衰竭，但拍了胸部CT沒看到很明顯的肺部病變，也經(jīng)過氣管插管機(jī)械通氣，后面患者自己拔除了氣管插管（意外拔管），拔管后生命體征也還好，所以沒有再插管。痰多，咳痰沒有力氣，需要反復(fù)人工輔助吸痰。反復(fù)高熱，最高39.5°C，伴大量出汗。

查體值得高度警惕：患者神志淡漠，無言語交流，四肢肌張力增高，頸部似乎強(qiáng)直，呼吸急促，心率120～140次/分。腹部查體無特殊。

沒錯(cuò)，結(jié)合患者手術(shù)情況及查體，也考慮顱內(nèi)感染，但前后做了顱腦CT、腰椎穿刺抽腦脊液化驗(yàn)……不支持顱內(nèi)感染。

高熱的第7天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)了革蘭陽性球菌（只有一處血培養(yǎng)）。

這給他們極大鼓舞，認(rèn)為還是一個(gè)感染，而血培養(yǎng)給了答案，經(jīng)驗(yàn)性先后用了美羅培南、萬古霉素、氟康唑等廣譜抗生素治療。而現(xiàn)在只要針對(duì)陽性球菌便可。很可惜，強(qiáng)力的萬古霉素下去3天，病情仍沒好轉(zhuǎn)，還是一樣的高熱、大汗、呼吸急促、痰多、四肢肌張力增高、頸強(qiáng)直……于是連夜轉(zhuǎn)了上來。

轉(zhuǎn)上來之后，我們初步也是考慮膿毒癥，感染來源要考慮腰椎手術(shù)局部有無化膿積液等，顱內(nèi)是否有問題，肺部嚴(yán)重情況如何……

于是在情況許可下，推出去復(fù)查了顱腦、胸部、腰椎CT，很遺憾，沒有見到病灶，有肺炎，但間質(zhì)性改變?yōu)橹鳎粐?yán)重，不能解釋目前所有癥狀。

一下子陷入了僵局。

這個(gè)患者肯定是有問題的，不會(huì)是普通的膿毒癥。由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，患者的四肢肌張力增高、頸強(qiáng)直、震顫、呼吸急促等，我一直試圖用顱內(nèi)感染等來解釋，但很明顯解釋不通。

這時(shí)候上級(jí)醫(yī)師來了，經(jīng)過仔細(xì)詢問病史（主要是問家屬，患者自己不說話，緘默），于是有了新的方向。

患者目前的這種狀態(tài)，不能用感染來解釋，有發(fā)熱、呼吸困難、痰多、氧合差（時(shí)好時(shí)壞）、血白細(xì)胞高，但是降鈣素原不高，而且查血乳酸也不高，強(qiáng)力抗生素?zé)o效。結(jié)合患者查體，四肢肌張力增高、頸部似乎強(qiáng)直、吞咽困難（所以痰液總在喉間影響通氣，導(dǎo)致氧合時(shí)好時(shí)壞，而并非真正的肺部嚴(yán)重病變導(dǎo)致的氧合差，胸部CT也證實(shí)了這點(diǎn)），讓人容易聯(lián)想到帕金森綜合征，想到錐體外系癥狀。

本想請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科、精神病科協(xié)助診治，但當(dāng)時(shí)是周五，而且此時(shí)已經(jīng)接近下班了，現(xiàn)實(shí)條件不允許。

于是在科室現(xiàn)場(chǎng)查閱相關(guān)資料，終于找到了組織：神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征（NMS）。

當(dāng)我看到這段文字的時(shí)候，非常興奮：NMS可發(fā)生在抗精神病藥治療的任何階段，常出現(xiàn)在突然增量或減量及中斷藥物以及合用藥時(shí)。目前NMS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）使用抗精神病藥后出現(xiàn)嚴(yán)重的肌肉強(qiáng)直和體溫增高；（2）患者伴有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上下述癥狀：大汗、吞咽困難、震顫、大小便失禁、意識(shí)改變（從較輕微的意識(shí)模糊到嚴(yán)重昏迷）、緘默不語、心動(dòng)過速、血壓升高或不穩(wěn)、血WBC升高、肌肉損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；（3）上述癥狀不能由其他藥物、神經(jīng)科疾病或者軀體疾病引起，也不能用某種精神疾病來解釋。

細(xì)細(xì)一對(duì)比，該患者基本上符合所有條件?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院住院期間停用了利培酮、苯海索等，改用了奧氮平，這可能是誘發(fā)NMS的原因。

電話咨詢了精神科醫(yī)生，也同意該診斷。于是給予充分對(duì)癥支持治療，預(yù)防脫水和電解質(zhì)紊亂，并給予溴隱亭、鎮(zhèn)靜、水化、物理降溫、營(yíng)養(yǎng)支持及積極的呼吸道護(hù)理等，病情戲劇般改善，1個(gè)星期后轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征！更加重要的是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。一旦能發(fā)現(xiàn)NMS，不管是對(duì)我們醫(yī)務(wù)人員，還是對(duì)于家屬來說，都是讓人振奮的，最起碼不是在死胡同里面轉(zhuǎn)（糾結(jié)感染不放），也不是毫無頭緒。

這是我第一次遇到這個(gè)病例，萬方數(shù)據(jù)庫(kù)上面也有相當(dāng)多誤診誤治經(jīng)驗(yàn)，畢竟屬于少見病，對(duì)于我們非?？漆t(yī)生來說更加是容易誤診，容易誤入自己熟悉的領(lǐng)域，比如重癥肺炎，比如膿毒癥，比如顱內(nèi)感染等。它給我的深刻教訓(xùn)是：當(dāng)普通診斷無法解釋眼前病情，尤其是之前醫(yī)院已經(jīng)給予相應(yīng)處理而效果不佳時(shí)，一定要今早調(diào)整思路，請(qǐng)會(huì)診，并且積極查找文獻(xiàn)，文獻(xiàn)資源這么豐富，只要我們會(huì)用，肯定能找到類似甚至一模一樣的病例。我們的經(jīng)驗(yàn)總是缺乏的，尤其是在不熟悉的領(lǐng)域，而補(bǔ)充這個(gè)短板的工具就是積極查閱文獻(xiàn)。

有興趣的朋友可以查一查這個(gè)疾病，神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征。另外，補(bǔ)充一下，不是所有時(shí)候氧合水平都能反應(yīng)肺部病變嚴(yán)重程度的，就比如，當(dāng)患者是因?yàn)榕盘挡粫硨?dǎo)致肺通氣功能差，此時(shí)氧合可能很差，但如果及時(shí)清理了痰液，復(fù)查氧合可以非常漂亮。

參考文獻(xiàn)：

1. 葛洪霞等.神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征三例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國(guó)全科醫(yī)學(xué).2016

來源：醫(yī)脈通