細化甲狀腺乳頭狀癌細針吸取細胞學的形態(tài)學診斷標準

王韞宏　史曉蘭　郭娟

[摘要] 目的 驗證北京友誼醫(yī)院（以下簡稱“我院”）病理科制訂的細化甲狀腺乳頭狀癌細針吸取細胞學形態(tài)學診斷標準的有效性。 方法 按照Nikiforov、Kini和我院3種甲狀腺乳頭狀癌細胞學診斷標準回顧2015年3月～2016年12月我院組織學診斷為甲狀腺乳頭狀癌的細針吸取細胞學病例，以組織學診斷結果作為金標準，分別計算3種診斷標準的敏感性、特異性。 結果 共回顧了339例有切除標本作為對照的甲狀腺細針吸取細胞學涂片，其中，337例為甲狀腺乳頭狀癌。以確診作為陽性標準，我院、Nikiforov和Kini的甲狀腺乳頭狀癌細針吸取細胞學診斷標準的敏感性分別為86.9%（219/337）、34.1%（115/337）及65.0%（219/337），特異性均為100%。我院診斷標準的敏感性比Nikiforov標準增加了52.8%，比Kini標準增加了21.9%。 結論 我院甲狀腺乳頭狀癌的細胞學診斷具有高度特異性和敏感性，具有推廣價值。

[關鍵詞] 甲狀腺乳頭狀癌；細針吸取細胞學；診斷標準

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（c）-0183-04

[Abstract] Objective To validate the efficiency of the cytological diagnostic criterion of papillary thyroid carcinoma （PTC） defined by of Beijing Friendship Hospital （"BFH" for short）. Methods All thyroid fine needle aspiration （FNA） cases with histological results of PTC were reviewed from March 2015 to December 2016 by Nikiforov′s， Kini′s and BFH′s cytological diagnostic criterias of PTC. The sensitivities and specificities of 3 criterias were calculated with histological results as the gold standard. Results Total 339 thyroid FNA cases with histological results as control were reviewed， including 337 cases of PTC. With definite diagnosis as positive standard， the sensitivities of 3 kinds of PTC FNA cytological diagnostic criteria was 86.9% （219/337）， 34.1% （115/337） and 65.0% （219/337）， respectively. The specificities were all 100%. The sensitivity of BFH criterion increased 52.8% and 21.9% compared with Nikiforov and Kini criterion. Conclusion The BFH′s PTC cytologic diagnostic criterion has highly sensitive， specific and worthy of the recommendation.

[Key words] Papillary thyroid carcinoma； Fine needle aspiration cytology； Diagnostic criteria

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常見的甲狀腺癌，占所有甲狀腺惡性腫瘤80%以上[1]。細針吸取細胞學（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）是術前診斷PTC的最重要的方法[2]。按照貝塞斯達甲狀腺細胞病理學報告系統(tǒng)（bethesda system for reporting thyroid cytopathology，BSRTC），如果術前FNAC不能確診PTC，會導致相當一部分PTC患者進行二次手術或術中冰凍[3]。盡管輔助以分子檢測能增加PTC的確診率，但找到一個精確的同時具備高敏感性和特異性的PTC診斷標準，將顯著減少分子檢測、二次手術和術中冰凍頻率，使患者受益良多。

國外有大量文獻對PTC的細胞學診斷標準進行了細致探討，但絕大多數(shù)對PTC的診斷標準未做精確的界定[3-8]。僅Nikiforov和Niki分別精確描述了確診PTC標準[9-10]。兩種標準均具有高度的特異性，Kini標準同時具有較高的敏感性。因此，北京友誼醫(yī)院（以下簡稱“我院”）將Kini標準作為起始標準，改良后形成新的診斷標準（以下簡稱“友誼標準”）。為了驗證友誼標準的有效性，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月～2016年12月北京友誼醫(yī)院病理科中有切除活檢結果的甲狀腺FNA細胞學涂片共計339例，其中，PTC 337例，包括男80例，女257例，年齡21～82歲，平均46.1歲。

1.2 方法

甲狀腺FNA穿刺操作在B超引導下或直接觸摸下實施，采用23G注射針，直接涂片2～4張，濕片固定于95%乙醇30 min后完成HE染色。所有組織學標本均充分取材，并按照病理科常規(guī)石蠟切片規(guī)范進行處理，HE染色。

涂片由3名病理醫(yī)生按照Nikforov、Kini及我院3種PTC診斷標準及BSRTC[3]進行回顧，記錄所有重要形態(tài)學特征出現(xiàn)的頻次，如果出現(xiàn)不同意見則共同閱片統(tǒng)一意見。組織學病理學診斷由2名高年資病理醫(yī)生按照2004年WHO甲狀腺癌診斷標準共同完成[1]。

Nikiforov PTC標準為細胞學涂片中同時具備乳頭狀結構、核溝、核內假包涵體和粉塵狀核[9]。Kini標準為在具備成片分布的形態(tài)單一的單層或合體狀排列的細胞基礎上，細胞同時具備核溝、核內假包涵體、粉塵狀核和核仁[10]。友誼標準為在采納Kini標準的基礎上，補充以下兩條標準：①在出現(xiàn)較多成片分布的形態(tài)單一的單層或合體狀排列的異型細胞基礎上，如果同時具備核溝、粉塵狀染色質和核仁，可以診斷PTC。②在出現(xiàn)大量成片分布的形態(tài)單一的單層或合體狀排列的異型細胞基礎上，如果同時具有非常明確的粉塵狀染色質、小核仁和核溝，也可以診斷PTC（圖1）。

以組織學診斷結果作為金標準，計算3種PTC診斷標準的敏感性、特異性。計算公式：敏感性=真陽性病例/（真陽性病例+假陰性病例）；特異性=真陰性病例/（真陰性病例+假陽性病例）。

2 結果

本研究回顧同時具有手術切除組織學結果和FNA細胞學涂片的甲狀腺患者339例，包括337例PTC、1例結節(jié)性甲狀腺腫和1例髓樣癌。337例PTC涂片中，出現(xiàn)單一的單層片狀或合體結構、乳頭狀結構、核溝、核內假包涵體、粉塵狀染色質、核仁、砂粒體等PTC重要形態(tài)特征的頻率見表1。按照友誼新診斷標準，所有PTC的FNA細胞學涂片結果中診斷為PTC 293例，懷疑PTC 24例，意義不確定的非典型性17例，懷疑濾泡性腫瘤、良性和非診斷性各1例。

3 討論

FNAC已成為術前診斷PTC的最重要的病理學方法[2]。國外有大量文獻對PTC的細胞學診斷標準進行了細致探討，但絕大多數(shù)文獻對PTC的確診診斷標準未做精確的界定[3-8]，加上并非所有PTC都能顯示所有的形態(tài)學特征[11]，因此在實際工作中常常遇到如何恰當應用PTC診斷標準的困惑，并導致診斷結果的重復性較差。以2010年BSRTC的PTC的診斷標準為例，該標準所涉及的形態(tài)學特征眾多，且每一例PTC樣本中出現(xiàn)的形態(tài)學特征可能各不相同，其中的單項形態(tài)學特征又可出現(xiàn)在甲狀腺其他良惡性病變中，導致病理醫(yī)生在應用該標準時常常不能恰當把握好診斷的分寸，從而出現(xiàn)大量的可疑診斷結果，導致相當一部分PTC患者進行二次手術或術中冰凍[3]。因此，選出一組精煉的（易于掌握的）、高敏感性和高特異性的FNA形態(tài)學標準，從而提高PTC的術前診斷的準確率，將可以有效地減少分子檢測、二次手術或術中冰凍頻率，使患者受益良多。

近年來，Nikiforov和Niki分別精確描述了確診PTC的標準[9-10]。在國內，朱優(yōu)優(yōu)等[12]、汪少華等[13]、江淑萍等[14]報道了PTC的細胞學形態(tài)特征的出現(xiàn)頻率，江淑萍等[14]還提出了同時出現(xiàn)乳頭狀結構、核內包涵體、核溝則可以診斷為PTC的設想，但并未對該設想進行具體描述及論證[14]。筆者體會，Nikiforov的標準盡管特異性高，但敏感性很低，基本不具備推廣價值。Kini的標準要求細胞核同時具備核溝、核內假包涵體、粉塵狀核和核仁，盡管其特異性高，但由于核內假包涵體在PTC中出現(xiàn)的頻率不高，導致該標準的敏感性不太理想。所以盡管該標準具有相當?shù)耐茝V價值，但其敏感性低的問題并未得到很好解決。

由于Kini標準具有高度的特異性，并同時具有相對高的敏感性，因此，我院將之做為起始標準，并以此為基礎進行改良，希望通過增加補充標準，使得PTC的FNAC新診斷標準在保持高特異性的同時，敏感性也得到較大的提高，同時也易于病理醫(yī)生學習掌握。

乳頭狀結構是PTC的非常有價值的診斷特征，但只有一部分（約2/3）PTC有比較明顯的乳頭形成[9-10]。除了PTC外，Grave病、結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺濾泡性腺瘤中也可以出現(xiàn)典型的乳頭狀結構，但頻率不高[15]，且后者的細胞相對深染，可見小核仁，核溝罕見，不像能PTC細胞一樣同時具備粉塵狀核、核仁和核溝[9-10，16-17]。有鑒于此，我院提出的補充標準①：在具備成片分布的形態(tài)單一的單層或合體狀排列的細胞基礎上，如果細胞具備核溝、粉塵狀核和核仁，同時有乳頭狀結構，那么即使未見到核內假包涵體，也可以診斷PTC。本次研究中發(fā)現(xiàn)有36例PTC符合補充標準①，占全部PTC的10.7%，并且無一例假陽性病例，特異性為100%，說明以乳頭狀結構替代核內假包涵體能有效保證高特異性。不過PTC中乳頭狀結構的出現(xiàn)頻率也不高（本次研究中為46.0%），因此盡管該條補充標準對敏感性的提高有相當作用（由65.0%提升至75.7%），但敏感性還有較大提升空間。

有相當一部分PTC的FNAC涂片呈現(xiàn)大量形態(tài)單一的單層片狀或合體狀結構，細胞呈現(xiàn)典型的粉塵狀核、有核溝與清晰的小核仁，但是找不到核內假包涵體和乳頭狀結構。筆者分析此種情況后認為可以診斷PTC，并將之定義為友誼標準的補充標準②。原因如下：①大量形態(tài)單一的單層片狀或合體狀結構說明了穿刺病變呈腫瘤性改變；②典型的粉塵狀核、核溝與清晰的小核仁能將需要鑒別的良性腺瘤樣結節(jié)、濾泡性腺瘤、腺癌、低分化癌、髓樣癌等易混淆病變區(qū)分開來。核溝對PTC的診斷幫助較大，但可以存在于非PTC病變中，此時核溝會相對纖細、不完整[18-19]，且一般不會與典型的粉塵狀染色質同時出現(xiàn)。粉塵狀染色質也可以存在于非PTC病變中，如結節(jié)性甲狀腺腫伴變性和囊腫形成、橋本甲狀腺炎和濾泡性腺瘤[9]，但一般都是局灶出現(xiàn)，而不會出現(xiàn)在大片單一的細胞群中。本研究中有38例PTC符合補充標準②，占全部PTC的11.3%，并且無假陽性病例，特異性為100%，初步表明了該標準的有效性。

本研究中所有FNAC涂片均采用95%乙醇濕固定。如果采用空氣干燥固定，則核仁很難找到，且部分核溝也將變得模糊甚至消失。因此，友誼新標準只適用于濕固定的細胞學涂片。另外，砂粒體在PTC中的特異性高，但敏感性低，因此未嘗試將其應用于新診斷標準中[20]。

另外值得一提的是，關于PTC乳頭狀結構、核內假包涵體出現(xiàn)的頻率，國內外報道的差異很大。如乳頭狀結構，歐美地區(qū)約為2/3，國內為59.8%、92.9%和99.4%；核內假包涵體，國內為71.4%、97.1%和93.6%[9-10，12-14]。本研究的數(shù)據(jù)與歐美及部分國內文獻較為接近。推測原因包括PTC的形態(tài)可能存在地區(qū)差異以及對形態(tài)學標準執(zhí)行的嚴格程度不同。我院只將具有明確纖維血管軸心的乳頭樣結構才稱為乳頭狀結構。核內假包涵體一定是在濾泡上皮而非巨噬細胞內，邊緣一定要銳利、光滑、圓形或近圓形，并且包涵體內的物質一定要與胞漿內物質相似。

顯然，在PTC細胞學診斷標準中要求具備的形態(tài)學特征越多，則其特異性會升高，但敏感性降低。反之亦然。找到一個平衡點，使其同時具備高特異性和敏感性是本研究的最終目的。本研究中，以確診作為陽性標準，友誼標準在保持高度特異性的同時，敏感性也達到了相當高的程度（86.9%）。因此，盡管本研究中符合補充標準的病例數(shù)相對較少，筆者還是謹慎推薦在工作中參考該標準，特別是標準中的補充標準①，以增加診斷的敏感性。以后筆者將積累更多的病例為該標準的應用提供更加堅實的支持。

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（收稿日期：2017-02-22 本文編輯：程 銘）