角膜繃帶鏡對(duì)翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后角膜上皮愈合及疼痛的影響

沈秋　楊衛(wèi)華

[摘要] 目的 研究翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后使用角膜繃帶鏡對(duì)于角膜上皮愈合及疼痛評(píng)分的影響。 方法 收集2015年7月～2016年7月湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)治療的患者116例（116眼），根據(jù)術(shù)后是否使用角膜繃帶鏡進(jìn)行分組，A組60例（60眼）術(shù)后配戴角膜繃帶鏡1周，B組56例（56眼）不使用角膜繃帶鏡，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)其術(shù)后2 h、1 d和1周時(shí)疼痛情況以及采用熒光素鈉染色法評(píng)估術(shù)后2 h、1 d和1周時(shí)角膜上皮愈合情況。 結(jié)果 A組術(shù)后2 h、1 d和1周的VAS評(píng)分與B組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。A組術(shù)后2 h的角膜上皮愈合評(píng)分與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。但A組術(shù)后1 d和1周時(shí)角膜上皮愈合評(píng)分與B組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后配戴角膜繃帶鏡，可以促進(jìn)角膜上皮愈合，減輕術(shù)后疼痛癥狀。

[關(guān)鍵詞] 角膜繃帶鏡；角膜熒光染色；疼痛；角膜上皮

[中圖分類(lèi)號(hào)] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（c）-0131-04

[Abstract] Objective To assess the effect of bandage contact lens on the degree of pain and corneal epithelium healing condition after pterygium excision combined with autologous conjunctival flap graft transplantation. Methods From July 2015 to July 2016， in the First Affiliated Hospital of Huzhou University， 116 patients with pterygium were divided into two groups， according to using bandage contact lens or not， group A （60 cases， 60 eyes） was given bandage contact lens at 1 week after surgrey， group B （56 cases， 56 eyes） was not given bandage contact lens. The degree of pain after surgery was evaluated by visual analogue score （VAS） between two groups at 2 h， 1 d and 1 week after surgery. The healing status of corneal epithelium was observed between the two groups at 2 h， 1 d and 1 week after surgery by fluorescent staining. Results VAS 2 h， 1 d and 1 week after surgery in group A were compared with group B， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The score of corneal epithelium healing condition at 2 h after surgery of group A and group B were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The scores of corneal epithelium healing condition at 1 d and 1 week of two groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Bandage contact lenses can significantly release pain response and promote the healing status of corneal epithelium after pterygium excision combined with autologous conjunctival flap graft transplantation.

[Key words] Bandage contact lenses； Fluorescent staining； Pain； Corneal epithelium

翼狀胬肉是常見(jiàn)的眼表疾病，多見(jiàn)于戶(hù)外勞動(dòng)者，其進(jìn)展可能與紫外線、風(fēng)沙、粉塵等環(huán)境因素有關(guān)。翼狀胬肉的主要治療方式是手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方法包括單純翼狀胬肉切除法、翼狀胬肉頭部轉(zhuǎn)位法等，但由于鞏膜暴露風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)率較高而較少運(yùn)用[1]。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式主要有翼狀胬肉聯(lián)合羊膜移植術(shù)[2]、翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)等[3]，其術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低[4]，部分研究者還聯(lián)合局部使用絲裂霉素、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子注射、環(huán)孢素A等治療。但由于術(shù)后角膜創(chuàng)面和結(jié)膜縫線的刺激出現(xiàn)眼部疼痛、異物感、畏光流淚等不適癥狀常嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[4]。角膜繃帶鏡（bandage contact lenses，BCL）具有透氧性高和良好的舒適度，故而可實(shí)現(xiàn)連續(xù)佩戴，在臨床上常用于準(zhǔn)分子激光屈光矯正術(shù)后[5]、翼狀胬肉術(shù)后[6]、角膜上皮損傷疾病[7]等角膜病變的治療。通過(guò)BCL覆蓋角膜創(chuàng)面，不僅可以減輕刺激癥狀，且可以促進(jìn)角膜上皮愈合[5-7]。本研究主要關(guān)注翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后使用BCL對(duì)于角膜創(chuàng)口上皮愈合及疼痛評(píng)分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年7月～2016年7月于湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)治療的翼狀胬肉患者116例（116眼），其中男60例，女56例，年齡47～65歲，平均（54.2±5.9）歲。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)翼狀胬肉患者的發(fā)病情況、伴隨癥狀及既往史。116例患者根據(jù)術(shù)后是否使用BCL分為兩組，A組（60眼），男27 例，女33例，平均年齡（53.9±6.3）歲，術(shù)后配戴BCL 1周；B組（56眼），男26例，女30例，平均年齡（54.7±5.8）歲，不使用BCL。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)同意，患者簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)或者雙側(cè)發(fā)病的鼻側(cè)原發(fā)性翼狀胬肉患者，胬肉侵及角膜緣3～6 mm，雙眼發(fā)病的患者以首次手術(shù)眼時(shí)納入評(píng)估。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確的眼部外傷及手術(shù)史、角膜炎、瞼緣炎、慢性淚囊炎、青光眼、瞼腺炎、瞼板腺功能障礙、角膜接觸鏡配戴史患者。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，假性胬肉患者以及長(zhǎng)期慢性結(jié)膜炎伴有瞼球粘連患者。

1.2 手術(shù)方法

所有翼狀胬肉手術(shù)均由同一名主刀醫(yī)師完成。患者術(shù)前2 d常規(guī)予左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼，常規(guī)消毒、鋪巾后，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉聯(lián)合球結(jié)膜下注射利多卡因0.5 mL的浸潤(rùn)麻醉。在胬肉頸部距角鞏膜緣5 mm處做平行于角鞏膜緣的結(jié)膜切口，提起切口遠(yuǎn)端球結(jié)膜，分離結(jié)膜下胬肉組織至淚阜。確認(rèn)無(wú)粘連內(nèi)直肌后剪斷胬肉，提起殘端后逆行撕剝下胬肉頭部。取上方球結(jié)膜，大小與鞏膜暴露區(qū)對(duì)應(yīng)，將其平鋪于鼻側(cè)鞏膜暴露區(qū)，球結(jié)膜瓣角膜緣側(cè)與暴露區(qū)角膜緣側(cè)對(duì)位，10-0縫線縫合固定結(jié)膜瓣于淺層鞏膜，間斷縫合8～10 針。術(shù)后予妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼，術(shù)后第1天開(kāi)始兩組患者均使用妥布霉素地塞米松滴眼液，左氧氟沙星滴眼液，玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每天4次。A組將博士倫Pure Vision純視BCL覆蓋于角膜上，確認(rèn)居中后包扎術(shù)眼，對(duì)照組患者采用繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[8]（VAS）。研究者使用一條標(biāo)有0～10分值的長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，將有刻度的一面背向被檢查者，讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的對(duì)應(yīng)位置。研究者根據(jù)標(biāo)出的位評(píng)定分?jǐn)?shù)。0分為無(wú)疼痛，10分指代難以忍受的劇烈疼痛。研究者于術(shù)后2 h、1 d及1周時(shí)分別評(píng)估翼狀胬肉患者的疼痛情況。

角膜上皮愈合情況的評(píng)估采用熒光素鈉染色法。研究者于術(shù)后2 h、1 d和1周時(shí)采用熒光素鈉染色后在裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光下評(píng)估角膜上皮情況。A組患者，行角膜上皮評(píng)估前取出并清洗BCL，行熒光素鈉染色后予0.9%氯化鈉沖洗結(jié)膜囊后再次配戴BCL。角膜熒光素染色評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]：分四個(gè)象限分別進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)象限記0～3分，0分表示無(wú)明顯染色，1分表示少數(shù)點(diǎn)狀著染，2分表示中等量點(diǎn)染并有輕度融合，3分為密集點(diǎn)染并融合。四象限評(píng)分總和作為角膜上皮愈合情況評(píng)分，分值越小，角膜上皮愈合情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組與B組患者術(shù)后2 h、1 d和1周時(shí)VAS評(píng)分比較

A組術(shù)后2 h、1 d、1周的VAS評(píng)分與B組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 A組與B組患者術(shù)后2 h、1 d和1周時(shí)角膜上皮愈合情況評(píng)分比較

A組術(shù)后2 h的角膜上皮愈合評(píng)分與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。但A組術(shù)后1 d和1周角膜上皮愈合評(píng)分與B組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

3討論

翼狀胬肉是常見(jiàn)的眼表疾病，是一種結(jié)膜變性和增生的疾病[10-12]，表現(xiàn)為瞼裂部球結(jié)膜及結(jié)膜下組織發(fā)生變性、肥厚、增生，逐漸增大后侵犯角膜，甚至侵及瞳孔區(qū)而影響視力[13]。目前認(rèn)為翼狀胬肉的病因可能與角膜緣上皮（干細(xì)胞）屏障破壞有關(guān)[14]。正常生理狀態(tài)下，完整的角膜緣是阻止結(jié)膜向角膜生長(zhǎng)的屏障，角膜緣干細(xì)胞的高增值狀態(tài)可以抑制結(jié)膜上皮向角膜生長(zhǎng)，一旦屏障破壞，增生活躍的結(jié)膜成纖維細(xì)胞及新生血管易逐漸向角膜侵及。

手術(shù)切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植是目前翼狀胬肉主流的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后角膜創(chuàng)口的三叉神經(jīng)感覺(jué)支末梢暴露以及縫線反應(yīng)引起的術(shù)后疼痛刺激癥狀明顯降低患者的生活質(zhì)量[15]。而且由于多數(shù)翼狀胬肉患者是老年人，修復(fù)能力往往欠佳，且常合并干眼癥等眼表問(wèn)題，導(dǎo)致角膜上皮的修復(fù)往往需要較長(zhǎng)的時(shí)間，甚至極少數(shù)會(huì)出現(xiàn)角膜上皮遷延不愈的情況。故而，如何緩解翼狀胬肉術(shù)后的疼痛刺激癥狀以及促進(jìn)角膜創(chuàng)口的上皮修復(fù)是臨床中備受關(guān)注的問(wèn)題。

傳統(tǒng)的軟性角膜接觸鏡以水凝膠鏡片為主，因透氧性低，易黏附沉淀物等因素限制了其在臨床眼部疾病中的使用范圍[16]。而本研究采用的博士倫Pure Vision純視BCL為硅水凝膠材料，透氧量（Dk/t）為110，含水量為36%，因透氧性好且能有效減少鏡片蛋白質(zhì)等代謝物的沉淀，可以保證眼表濕潤(rùn)度和佩戴舒適度，具有良好的安全性[17]，可實(shí)現(xiàn)連續(xù)佩戴。但其安全性仍需要嚴(yán)密監(jiān)視，術(shù)后早期長(zhǎng)時(shí)間佩戴BCL可能會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中患者術(shù)后連續(xù)佩戴BCL 1周后取出，評(píng)估角膜上皮情況時(shí)取出并清洗BCL后進(jìn)行。A組患者均未發(fā)生感染、結(jié)膜瓣愈合不佳、結(jié)膜囊腫等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后2 h、1 d、1周的VAS評(píng)分均明顯低于B組（P < 0.01），提示通過(guò)佩戴BCL可以減輕手術(shù)后疼痛異物感等刺激癥狀，這與陳雅瓊等[18]研究結(jié)果一致。究其原因，可能是由于BCL可覆蓋翼狀胬肉術(shù)后的角膜創(chuàng)口而創(chuàng)造了良好的機(jī)械屏障作用，不僅可以減輕眼瞼對(duì)角膜創(chuàng)口暴露面的三叉神經(jīng)末梢的刺激及結(jié)膜縫線對(duì)眼瞼的摩擦，同時(shí)可以減少炎性細(xì)胞進(jìn)入角膜基質(zhì)，從而減輕對(duì)角膜創(chuàng)面的三叉神經(jīng)末梢的刺激，從而緩解疼痛異物感癥狀。此外，BCL具有良好的親水性，可以提高抗生素和抗炎滴眼液在層間的維持時(shí)間，延長(zhǎng)藥效，有助于減輕角膜反應(yīng)，加速角膜上皮愈合。

本研究結(jié)果提示A組術(shù)后2 h時(shí)角膜上皮愈合評(píng)分與B組無(wú)明顯差異，究其原因，翼狀胬肉患者術(shù)后角膜上皮修復(fù)首先從形態(tài)學(xué)上恢復(fù)角膜上皮厚度，重建光滑規(guī)則的眼表結(jié)構(gòu)，繼而恢復(fù)角膜上皮的生理功能，但角膜上皮愈合是緩慢的過(guò)程，術(shù)后2 h時(shí)角膜上皮狀態(tài)并沒(méi)有明顯改善。但A組術(shù)后1 d和1周時(shí)角膜上皮愈合評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P < 0.01）。這與陳鼎等[6]、Mohammadpour等[17]研究結(jié)果趨勢(shì)一致。根據(jù)Massaoutis等[14]提出的理論，角膜缺損上皮的修復(fù)是一個(gè)角膜上皮細(xì)胞遷移、增殖和黏附的過(guò)程，且Salomao等[19]研究顯示，角膜上皮的修復(fù)速率與患者是否具有完整的角膜前彈力層有緊密的關(guān)系。Wilson等[20]研究提示，角膜上皮缺損范圍與愈合時(shí)間直接相關(guān)，角膜上皮缺損范圍小于1/2的愈合時(shí)間通常為2～3 d，而超過(guò)1/2大小的角膜上皮缺損修復(fù)往往需要4～5 d。以往的研究顯示，手術(shù)引起的角膜上皮損傷即使損傷范圍類(lèi)似，但修復(fù)速度不同，考慮是由于角膜損傷后上皮創(chuàng)口呈現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)修復(fù)，各方位上皮修復(fù)速度不同引起[21-22]。

翼狀胬肉術(shù)后往往存在較大范圍的角膜上皮缺損，盡管多數(shù)患者的角膜前彈力層保持完整，但部分嚴(yán)重的患者翼狀胬肉組織對(duì)角膜的侵犯可突破至前彈力層甚至基質(zhì)層，術(shù)中刮除較深的胬肉組織的同時(shí)也破壞了角膜前彈力層的完整性，進(jìn)而延緩了翼狀胬肉術(shù)后角膜表面重新上皮化的過(guò)程。角膜上皮愈合情況的傳統(tǒng)評(píng)估方法以裂隙燈顯微鏡下直接觀察為主，但角膜水腫的狀態(tài)下，較小范圍的角膜上皮缺損極易遺漏。本研究采用的熒光素鈉染色結(jié)合裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光下評(píng)估角膜上皮情況是角膜上皮缺損的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示，BCL組患者術(shù)后角膜修復(fù)速率更快，考慮可能的機(jī)制是BCL的機(jī)械覆蓋作用可以作為支架引導(dǎo)角膜上皮細(xì)胞的移行，而且能夠避免不平整的角膜表面與眼瞼結(jié)膜面的之間接觸，從而避免了瞬目時(shí)眼瞼摩擦對(duì)于新生角膜上皮的干擾，同時(shí)通過(guò)淚液的填充能夠?yàn)榻悄さ闹匦律掀せ峁┝讼鄬?duì)密閉和穩(wěn)定的微環(huán)境。為避免熒光素鈉將BCL染色，每次評(píng)估角膜上皮情況前需要取下BCL，若未愈合則重新佩戴，反復(fù)取戴可能會(huì)損傷角膜，從而延遲角膜上皮的愈合。

綜上所述，BCL可顯著緩解翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后的疼痛異物感癥狀且能夠有效促進(jìn)術(shù)后角膜上皮的修復(fù)。而且由于BCL可過(guò)夜佩戴，可改善患者的配合度，有助于病情的監(jiān)測(cè)，進(jìn)而提高患者術(shù)后的舒適度和生活質(zhì)量。因此，BCL可以作為翼狀胬肉手術(shù)的一種簡(jiǎn)單有效、適宜推廣的輔助治療手段。但對(duì)于翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)是否有影響，尚需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2017-01-09 本文編輯：蘇 暢）