桂枝芍藥知母湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎研究概況

何瑞建+楊成旭王鼎+周柏健+李帆冰??

【摘要】桂枝芍藥知母湯為仲景《金匱要略》中治療風(fēng)濕歷節(jié)的經(jīng)方，具有鮮明的特色與理論。文章系統(tǒng)地總結(jié)該方治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究概況，以期為臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提供一定參考。

【關(guān)鍵詞】桂枝芍藥知母湯；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；研究進(jìn)展

【中圖分類號】R6818【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）11-0063-03

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是膝關(guān)節(jié)的退行性改變，以膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛、上下樓梯困難為主，伴有晨僵，行走不適，或有絞索、打軟腿，或夜間疼痛加劇，或有腘窩囊腫形成為臨床表現(xiàn)的一種疾病。KOA又稱退行性膝關(guān)節(jié)炎，常見于老年人[1]，隨著年齡的增長膝關(guān)節(jié)退變加重，KOA發(fā)病率越高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，50%的65歲以上人群、85%的75歲以上人群患有KOA[2]。關(guān)節(jié)紅腫疼痛等膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“歷節(jié)”的范疇。痹證的病因主要分為內(nèi)外兩方面：外因不通則痛，風(fēng)寒濕之邪侵襲機(jī)體，閉阻氣機(jī)，重濁粘滯，使得關(guān)節(jié)氣機(jī)不暢，血脈不通，不通則痛；內(nèi)因不榮則痛，肝主筋，肝血充，筋得其所養(yǎng)，才能運(yùn)動靈活而有力，腎主骨，腎氣充、腎精足才能使骨骼強(qiáng)硬，關(guān)節(jié)活動流利。脾主運(yùn)化，使水谷精微得以輸布全身，以濡養(yǎng)肌肉、四肢，脾氣充足則肌肉強(qiáng)勁有力。張仲景《金匱要略》所創(chuàng)桂枝芍藥知母湯方為治療關(guān)節(jié)疼痛、腫脹之要方，至今在臨床上仍廣泛運(yùn)用。

1病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出痹證的病因?yàn)椋猴L(fēng)、寒、濕，《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，……”。痹即閉阻不通，風(fēng)寒濕邪客于關(guān)節(jié)，使氣機(jī)阻滯，血脈凝滯，“不通則痛”乃發(fā)為本病?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝為筋之府，……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之……”。肝主筋，腎主骨，由于年老氣血虧虛，或房勞過度，肝腎虧虛，腎虛不能主骨，肝虛不能養(yǎng)筋，不榮則痛，發(fā)為本病?！稄埵厢t(yī)通》所說：“膝痛無有不因肝腎虛者”。

11外因外邪（風(fēng)、寒、濕、熱等）侵襲膝部，阻滯氣機(jī)，瘀血阻絡(luò)，不通則痛為其根本病機(jī)，病變?nèi)站美奂跋リP(guān)節(jié)周圍筋骨，使關(guān)節(jié)出現(xiàn)酸麻腫痛或僵硬。外邪致病之病機(jī)：患者久居潮濕之地感受濕邪，膝關(guān)節(jié)長期處于寒冷下，天熱貪涼，淋雨等感受寒邪，汗出當(dāng)風(fēng)或居住于風(fēng)較大之地，感受風(fēng)邪，風(fēng)、寒、濕注入膝關(guān)節(jié)肌肉腠理經(jīng)絡(luò)，侵襲筋骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、酸重、僵硬?！端貑枴け哉摗分赋霰宰C是由風(fēng)寒濕結(jié)合所形成，痹阻經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致關(guān)節(jié)失用，劇烈疼痛，風(fēng)勝稱為“行痹”，寒勝稱為“痛痹”，濕勝稱為“著痹”?！比舯跃灭龆療幔换蚋惺茱L(fēng)濕熱邪：居住環(huán)境濕氣較重，比較炎熱，濕熱之邪侵犯膝關(guān)節(jié)，阻滯氣血運(yùn)行，則膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛。總之，經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)被風(fēng)寒濕熱等邪侵襲，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍氣血運(yùn)行不暢，精液輸布障礙，停滯集聚成痰，痰濁血瘀，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、周圍結(jié)節(jié)、屈伸不利等癥狀。

12內(nèi)因《內(nèi)經(jīng)》云：“肝主筋?！备窝?，筋有所養(yǎng)，關(guān)節(jié)才能運(yùn)動靈活自如有力。若肝血少，關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，則關(guān)節(jié)筋脈拘急，活動受限?！秲?nèi)經(jīng)》提出“腎主骨，生髓”，為先天之本。《素問·逆調(diào)論》曰：“……腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也，所以不能凍栗者，……病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也。”這些說明腎氣虛弱是發(fā)生骨痹的內(nèi)在原因[3]。脾主肌肉、主運(yùn)化，為后天之本，脾氣充則肌肉強(qiáng)勁有力，脾氣運(yùn)化水谷精微的供養(yǎng)關(guān)節(jié)活動才能自如。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，肝脾腎強(qiáng)健，則有先天與后天充足，腎陰陽的濡養(yǎng)溫煦促進(jìn)脾之健運(yùn)，脾運(yùn)化的水谷精微又能充養(yǎng)腎之陰陽。肝血又依賴于脾健運(yùn)，腎溫煦，故肝脾腎之間相互作用，相互影響，相互聯(lián)系，任何一者出現(xiàn)問題則導(dǎo)致整體受影響，而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生紊亂，如或房勞過度，或年老體虛，或病后、產(chǎn)后氣血虧虛，或過于肥胖，脾氣虛弱，健運(yùn)失司，痰濁內(nèi)生等均為導(dǎo)致痹證發(fā)生之內(nèi)因。

2桂枝芍藥知母湯

21證治特點(diǎn)《金匱要略》中有描述“諸肢節(jié)疼痛”、“不可屈伸”、“其痛如摯”稱之為“歷節(jié)”，也被稱為“白虎歷節(jié)”指疼痛如同虎咬，KOA主要臨床癥狀與之相符?！督饏T要略》風(fēng)濕歷節(jié)原文描述：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳重如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”[4]，此證病機(jī)即外邪侵襲關(guān)節(jié)，痹阻氣機(jī)，不通則痛。若病久不愈，正氣衰弱，不榮則痛，機(jī)體失于濡養(yǎng)逐漸消瘦，風(fēng)寒濕熱邪下注則見兩腳腫脹且麻木不仁，外邪上犯，清陽不升，則頭暈，濕滯中焦，氣機(jī)不利則氣短，胃失和降則嘔吐。

本方主要用于痹證日久，見關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形并伴有灼熱，身體瘦弱，腳腫如脫，頭眩短氣，或出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜者。

22組方特點(diǎn)《金匱要略》中桂枝芍藥知母湯方的組成為：（漢末仲景時(shí)期1兩=15625g）桂枝四兩（625g），芍藥三兩（46875g），甘草二兩（3125g），麻黃二兩（3125g），生姜五兩（78125g），白術(shù)五兩（78125g），知母四兩（625g），防風(fēng)四兩（625g），附子二枚（炮）。煎服方法：“上九味，以水七升（漢末仲景時(shí)期10合為1升，1合=20mL，七升即為1400mL），煮取二升（即煮取400mL），溫服七合（每次服用140mL），每日三次”[5]。仲景指出，因三邪（風(fēng)寒濕）侵入日久，有化熱之象故用本方加減以祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱。本方中藥物組成稍加減即為麻黃湯、桂枝湯、甘草附子湯，方中桂枝與芍藥為中藥中經(jīng)典調(diào)和營衛(wèi)之藥對，有扶正祛邪之功效；桂枝與附子溫經(jīng)通陽，散寒宣痹；桂枝與麻黃均為發(fā)汗解表藥，麻黃中的麻黃堿，具有抗炎鎮(zhèn)痛之效；防風(fēng)祛風(fēng)，白術(shù)燥濕，制附子可抗炎和消除關(guān)節(jié)腫脹，改善化膜組織病理學(xué)變化[6]；知母清熱生津養(yǎng)陰，白芍?jǐn)筷幦岣?，養(yǎng)血止痛，其提取物白芍疳有抗炎作用，可有效緩解疼痛，并有消腫作用，能改善臨床癥狀，對機(jī)體的細(xì)胞免疫、體液免疫及巨噬細(xì)胞功能均有調(diào)節(jié)作用[7]；知母育陰清熱，白芍柔肝養(yǎng)陰，二者相配養(yǎng)陰清熱；甘草調(diào)中和胃，諸藥相配，表里兼顧。在本方中生姜則其功有三：一為生姜本身屬于散寒解表之要藥，大劑生姜可宣散風(fēng)寒，符合病機(jī)；二為生姜具有降逆止嘔的作用，癥狀中有“溫溫欲吐”，用之對癥；三是宣暢胃腸之氣，以防胃腸寄存宿食[8]。本方九味中藥相互配合，表里并調(diào)，陰陽兼顧，寒熱同治，對內(nèi)育陰清熱，對外疏散在表之邪，為治風(fēng)濕歷節(jié)的良方。研究表明，桂枝芍藥知母湯聯(lián)合抗炎止痛藥能較快緩解臨床癥狀，縮短起效時(shí)間，降低關(guān)節(jié)滑膜的炎癥，改善關(guān)節(jié)功能，降低血沉，改善C反應(yīng)蛋白，并能減輕副作用[9]，故運(yùn)用本方治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種可行的的方法。

23功效與宜忌歷代醫(yī)家多數(shù)認(rèn)為桂枝芍藥知母湯證是治濕熱痹證，部分認(rèn)為是偏風(fēng)寒濕痹者[10]，但是痹久有化熱、化寒的不同轉(zhuǎn)歸。桂枝芍藥知母湯寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，陰陽并調(diào)，寒熱痹證均能應(yīng)用，適用于痹證日久，病位較深，邪盛正虛者，具有祛風(fēng)寒濕、溫陽扶正、清熱活血止痛功效，因此，風(fēng)寒濕痹或痹證日久出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜者都可運(yùn)用本方治療。馬云飛等[11]認(rèn)為此方單用消腫效果欠佳，如膝部腫脹明顯，無濕熱象，則先用劉渡舟教授推崇的五苓散合防己黃芪湯或五苓散合雞鳴散消腫；如已成濕熱之像，則先用當(dāng)歸拈痛湯或四妙豬苓湯減阿膠加白芍消腫去熱，局部腫脹消退后再用桂枝芍藥知母湯加補(bǔ)腎藥善后。仲躋高等[12]提出在運(yùn)用本方時(shí)有兩點(diǎn)需要注意：①該方雖對膝關(guān)節(jié)積液效果較好，但對活動期的風(fēng)濕、類風(fēng)濕等控制作用欠理想，適宜配合正規(guī)抗風(fēng)濕治療。②長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)用本方時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素不宜驟停，應(yīng)在癥狀控制后，再逐漸減量直至停用。趙新秀等[13]臨證體會桂枝芍藥知母湯雖然可治療諸多疾病，但必須把握以下要點(diǎn)：①關(guān)節(jié)腫痛或疼痛，證屬寒熱互雜，以風(fēng)寒濕邪閉阻為主，兼有化熱之象，寒重?zé)彷p。若關(guān)節(jié)紅腫熱痛以濕熱為主則忌用之，用之反使熱邪更熾，關(guān)節(jié)腫痛進(jìn)一步加重。②本方多適用于痹證初起，邪實(shí)為主者，療者較佳，若痹證反復(fù)發(fā)作，兼有氣血不足，肝腎虧虛者用之，效果較差，因其耗散氣血之弊。③本方為治標(biāo)祛邪之劑，不宜久服，久服需加扶正之品。④服用本方應(yīng)注意季節(jié)，秋冬季多用之，夏季用之較少，因方中麻黃、桂枝、附子過于辛燥，夏季用之多有動血之弊。⑤方中附子劑量應(yīng)從小量開始，逐漸加量，為安全起見，主張久煎。

24現(xiàn)代藥理學(xué)研究有研究表明，桂枝芍藥知母湯可減少致痛因子產(chǎn)生，抑制炎癥細(xì)胞因子，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)T細(xì)胞功能，抑制破骨細(xì)胞活化[14]，從而對關(guān)節(jié)疼痛、腫脹有較好的治療作用。桂枝中的主要成分是桂皮醛，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥的作用[15]，肉桂酸具有抗菌、消炎作用[16]。芍藥中所含的芍藥甙有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用[17]，白芍煎劑對某些細(xì)菌和致病菌有抑制作用[18]；麻黃中的揮發(fā)油有發(fā)汗作用，麻黃堿具有很好的抗炎鎮(zhèn)痛作用；生姜有鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)痛、抗炎、消腫的作用，對傷寒桿菌、霍亂弧菌、堇色毛癬菌、陰道滴蟲均有不同程度的殺抑作用[19]；附子所含次烏頭堿與烏頭原堿有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。甘草有抗炎抗過敏的作用，有類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用[20]。由此可見，桂枝芍藥知母湯適合用于治療各類炎癥導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。

3討論

清代李彣《金匱要略廣注》中稱贊桂枝芍藥知母湯：“此一方而數(shù)方俱焉，精義備焉，誠治歷節(jié)病之圣方”。岳美中教授也善用此方治療痹證[21]。風(fēng)寒濕熱之邪合至，痹阻關(guān)節(jié)周圍氣機(jī)、血脈，導(dǎo)致肢節(jié)疼痛；風(fēng)濕流注骨節(jié)，氣血通行不利而腫大疼痛；病久耗傷肝腎精血或先天肝腎稟賦不足而身體羸瘦[22]。風(fēng)寒濕熱之邪下注于腳，氣血不運(yùn)，見腳腫如脫；外邪痹阻，氣機(jī)不暢，聚濕生痰，困阻清陽，故頭眩；痰濕困阻中焦，肺氣不降，則見短氣；外邪客于胃，胃失和降，故溫溫欲吐。方中桂枝、麻黃、防風(fēng)均為發(fā)散風(fēng)寒藥，三藥合用溫散在表寒濕，芍藥、知母為滋陰清熱藥，和營通絡(luò)于里，白術(shù)、附子助陽除濕，生姜、甘草和胃調(diào)中。 同時(shí)麻、桂得術(shù)能兼除表里之濕，配附子可回陽通脈；生姜既助麻黃散寒，又助白術(shù)、甘草和中[23]。 諸藥合用，體現(xiàn)寒溫并用，表里兼顧的特點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為現(xiàn)代人身處日益惡化的環(huán)境，加之不良的生活方式及飲食習(xí)慣，導(dǎo)致了寒熱互見、 虛實(shí)夾雜等體質(zhì)特點(diǎn)，而本方又是以此意立方，故本方作為治療痹證之要方廣泛應(yīng)用于臨床，取得良好效果[24]。

仲躋高[25]用基本方：桂枝8g，芍藥、知母、防風(fēng)各10g，附子、生麻黃、甘草各3g，白術(shù)12g，生姜3片。治療膝關(guān)節(jié)積液38例，結(jié)果：治愈32例，有效5例，無效1例，總有效率為974%，平均治愈時(shí)間48d。李復(fù)偉等[26]采用桂枝芍藥知母湯加味治療慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎48例，結(jié)果：臨床治愈：30例，好轉(zhuǎn)10例，無效4例，總有效率達(dá)917%。王興凱等[27]運(yùn)用加味桂枝芍藥知母湯配合電針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎180例，臨床治愈96例，有效70例，無效14例，總有效率為923%。本方雖在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療上療效顯著，但是尚存在療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、缺乏分層隨機(jī)等問題，有待臨床及科研的進(jìn)一步探索與完善[28]。

綜上所述，本方所治病證雖然臨床表現(xiàn)不一，但都有關(guān)節(jié)紅腫疼痛的癥狀，都可歸屬于中醫(yī)的“歷節(jié)”、“痹證”范疇。故臨床上可加大對本方的化裁使用，進(jìn)而為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療提供更多參考。

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