早期動脈血乳酸水平及乳酸清除率對失血性低血容量休克患者預后的評估價值分析

陳以明　吳海賓　廖梅嫣

【摘要】 目的：分析早期動脈血乳酸水平及乳酸清除率對失血性低血容量休克患者預后的評估價值。方法：選取本院2015年5月-2016年6月重癥監(jiān)護病房（ICU）收治的失血性低血容量休克患者142例作為研究對象，根據(jù)疾病轉歸，將患者分為存活組和死亡組，其中存活組106例，死亡組36例。比較兩組患者年齡、性別比例，并采用急性生理學和慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）評估患者的病情嚴重性，分別檢測患者入院時及入院治療6 h早期動脈血乳酸水平，計算患者6 h乳酸清除率，采用ROC曲線評估早期動脈血乳酸水平及乳酸清除率對患者的預后價值。結果：兩組APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；存活組入院時及入院治療6 h的動脈血乳酸濃度均低于死亡組，且存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；ROC曲線分析結果顯示，早期動脈血乳酸水平及乳酸清除率對失血性低血容量休克患者預后評估價值良好，當血液乳酸濃度≥2 mmol/L時，預測患者死亡率的敏感度為83.33%（30/36）、特異度為78.30%（83/106）、準確性為79.58%（113/142）、陽性預測值為56.60%（30/53）、陰性預測值93.26%（83/89）；當乳酸清除率≥10%時，預測患者死亡率的敏感度為86.11%（31/36）、特異度為80.19%（85/106）、準確性為81.69%（116/142）、陽性預測值為59.62%（31/52）、陰性預測值94.44%（85/90）。結論：失血性低血容量休克患者早期動脈血乳酸水平越高，乳酸清除率越低，患者預后越差，且動脈血乳酸水平及乳酸清除率可有效地評估患者病情嚴重程度及預后情況，均具有重要評估價值。

【關鍵詞】 早期動脈血乳酸； 乳酸清除率； 失血性低血容量； 預后

Prognostic Value of Early Arterial Blood Lactate and Lactate Clearance Rate in Patients with Hemorrhagic Hypovolemic Shock/CHEN Yi-ming，WU Hai-bin，LIAO Mei-yan.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：060-063

【Abstract】 Objective：To investigate the prognosis value of early arterial blood lactate level and lactate clearance rate in patients with hemorrhagic hypovolemic shock.Method：From May 2015 to June 2016，142 patients with hypovolemic shock admitted in our hospital were selected and divided into survival group of 106 cases and death group of 36 cases according to the outcome of the disease.The age and sex ratio of the two groups were compared.Acute physiology and chronic health score（APACHE Ⅱ）was used to assess the severity of the disease.Measure the level of arterial blood lactic acid in patients at admission and treated 6 hours to calculate 6 hours lactate clearance rate.ROC curve was used to evaluate the prognostic value of early arterial blood lactate level and lactate clearance rate.Result：There were no significant differences in age，sex ratio or APACHE score of two groups（P>0.05）.Arterial blood lactate concentration at admission and after treatment of 6 hours of the survival group both were lower than those of the death group，the lactate clearance rate of the survival group was higher than that of the death group，the differences were statistically significant（P<0.05）.ROC curve analysis showed that early arterial blood lactate level and lactate clearance rate had good prognosis value in the patients with hemorrhagic hypovolemic shock.When the blood lactic acid concentration was 2 mmol/L，the sensitivity of patients mortality prediction was 83.33% （30/36） and the specificity was 78.30%（83/106），accuracy was 79.58% （113/142），the positive predictive value was 56.60%（30/53） and the negative predictive value was 93.26%（83/89）.When the lactate clearance rate was higher than 10%，the sensitivity of patients mortality prediction was 86.11%（31/36） and the specificity was 80.19%（85/106），accuracy was 81.69% （116/142），the positive predictive value was 59.62%（31/52） and the negative predictive value was 94.44%（85/90）.Conclusion：The higher the hemorrhagic hypovolemic shock patients early arterial blood lactate level，the lower lactate clearance rate is，the worse the prognosis will be.The arterial blood lactate level and lactate clearance rate are effective to severity and prognosis assessment，both has important value.

【Key words】 Early arterial blood lactate； Lactate clearance rate； Blood loss low blood volume； Prognosis

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing 526040，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.017

失血性低血容量休克是患者因手術失血過量或創(chuàng)傷使有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，病理生理改變，表現(xiàn)為細胞代謝紊亂、機體功能受損，如患者早期組織灌注未得到有效的恢復，可能發(fā)生多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），50%～90%的病死率[1-2]。探討早期動脈血乳酸水平及乳酸清除率與預后的關系，對失血性低血容量休克患者進行早期診斷及搶救，早期為患者治療方案進行針對性調整以降低患者死亡率均具有重要意義，但是臨床上缺乏大規(guī)模的臨床證據(jù)證實早期動脈血乳酸水平及乳酸清除率對失血性低容量休克患者的預后評估價值[3-4]。因此，本研究通過監(jiān)測動脈血乳酸水平，探討了早期乳酸清除率在創(chuàng)傷性低血容量性休克患者預后評估中的價值，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年5月-2016年6月重癥監(jiān)護病房（ICU）收治的失血性低血容量休克患者142例作為研究對象，根據(jù)疾病轉歸，將患者分為存活組和死亡組，其中存活組106例，死亡組36例。本研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者及家屬知情同意。入選者均符合失血性低血容量休克的診斷標準[5]，（1）臨床表現(xiàn)失血病因明確、血紅蛋白降低；（2）皮膚濕冷、動脈壓超過9.3 kPa，中心靜脈壓及肺動脈嵌壓低于0.5 kPa、心率>100次/min；（3）尿量低于0.5 mL/（kg·h）。排除標準：（1）合并肺動脈高壓、動脈瘤、急性冠脈綜合征急性或慢性心力衰竭等心血管疾??；（2）失血病因無法根除。

1.2 方法 采用生化分析儀器（美國貝克曼庫爾特公司，型號：Au5800型）測得患者入院時以及入院治療6 h后的動脈血乳酸濃度，采用多參數(shù)監(jiān)護儀（廠家：Philip公司）對患者的心率（HR）及平均動脈壓（MAP）進行持續(xù)監(jiān)測。采用適當補充凝血因子、血小板及纖維蛋白原、藥物止血等常規(guī)復蘇措施，必要時可使用多巴胺血管活性藥或行手術止血，輸血擴充血容量，對酸中毒及其他對應癥進行及時糾正與處理，以穩(wěn)定內環(huán)境。

1.3 觀察指標 （1）記錄入院24 h患者的急性生理學和慢性健康評分（APACHEⅡ分）[6]，包括APS、年齡及慢性病三部分，總分71分，分值越大說明預后越差。10～20分病死率約為50%；20分以上病死率為66.8%～100%。（2）檢測入院時及入院6 h動脈血乳酸濃度，并計算患者入院治療6 h的乳酸清除率[7]：乳酸清除率=（入院時乳酸濃度-入院治療6 h乳酸濃度）/入院時乳酸濃度×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、性別比例以及APACHEⅡ評分比較 兩組患者年齡、性別比例以及APACHEⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者乳酸濃度及乳酸清除率比較 存活組入院時及入院治療6 h的動脈血乳酸濃度均低于死亡組，且存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 早期動脈血乳酸水平及乳酸清除率對失血性低血容量休克患者預后評估價值分析 ROC曲線分析結果顯示早期動脈血乳酸水平及乳酸清除率對失血性低血容量休克患者預后評估價值良好，早期動脈血乳酸濃度臨界值≥2 mmol/L及乳酸清除率臨界值≥10%時預測患者死亡率的敏感度、特異度、準確性、陽性預測值、陰性預測值，見表3，圖1-2。

3 討論

導致發(fā)生休克的根本原因是微循環(huán)障礙，低血容量性休克因種種原因減少了有效循環(huán)血容量，使重要器官組織灌注不足，從而引發(fā)微循環(huán)障礙，致使細胞缺氧，增強了無氧酵解，增加了乳酸生成并蓄積在組織中，形成乳酸性酸中毒，進一步使細胞代謝功能紊亂，損傷造重要器官，最終導致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[8-10]。

本研究結果顯示存活組與死亡組中兩組患者年齡、性別比例以及評分相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），存活組入院時及入院治療6 h的動脈血乳酸濃度均低于死亡組；且存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）ROC曲線分析結果顯示，早期動脈血乳酸水平及乳酸清除率對失血性低血容量休克患者預后評估價值良好。休克說明患者病情危重，在對病因進行根本去除的同時對休克患者微循環(huán)進行及時有效的恢復也是搶救的關鍵，因此，在治療休克過程中對病情變化的觀察及治療方案的調整的重要依據(jù)是判斷患者微循環(huán)的改善情況，傳統(tǒng)的休克的診斷主要對患者的神智、血壓、心率以及尿量指標進行監(jiān)測，但對組織灌注及氧合狀態(tài)的改變反應不敏感，尤其治療藥物的干預和自身應激使機體微循環(huán)障礙血供變化不能真實地反映出，而乳酸是一種糖酵解產(chǎn)物，其水平可作為組織缺氧的反映指標[11-12]。失血性休克患者的血流灌注嚴重不足，細胞組織氧供不充分，使乳酸向丙酮酸的轉化受到抑制，從而提高了機體內的血乳酸濃度，三羧酸循環(huán)反應的完成受到限制，無法充分利用丙酮酸而轉化成乳酸，提高機體血乳酸含量，最終導致引發(fā)乳酸血癥或乳酸酸中毒[13]。有研究表明，失血性低血容量休克的血乳酸水平較血pH值及氧動力學參數(shù)對血容量減少更具敏感性和可靠性，有更強烈的提示作用，可作為疾病嚴重程度及預后的判斷指標[14-15]。目前，乳酸清除率主要被用于對膿毒性休克、膿毒血癥患者的預后評估，但仍缺乏大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)研究評估低血容量性休克患者的預后[16-18]。吳健鋒等[19]研究以10%作為臨界值對乳酸清除率進行分組，結果顯示低乳酸清除率組病死率明顯高于高乳酸清除率組，結果證實了失血性低血容量休克患者血乳酸清除率與其預后關系密切。低乳酸清除率提示患者病情進展程度嚴重或惡化，其氧代謝及組織灌注均無改善，極易導致發(fā)生MODS，如搶救不當，病死率增多，需對治療方案進行及時調整，而高乳酸清除率說明乳酸濃度下降，提示患者氧代謝及組織灌注均得以恢復，糾正微循環(huán)障礙，患者病情好轉，因此，動脈血乳酸清除率和乳酸清除率與失血性低血容量性休克患者的病情變化密切相關，對患者預后具有重要評估價值[20-21]。

綜上所述，失血性低血容量休克患者早期動脈血乳酸水平越高，乳酸清除率越低，患者預后越差，且動脈血乳酸水平及乳酸清除率可有效地評估患者病情嚴重程度及預后情況，均具有重要評估價值。

參考文獻

[1]高山.失血性低血容量休克預后中血乳酸檢測的作用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（23）：108-109.

[2]劉磊.活動性出血的失血性休克限制性液體復蘇的研究進展[J].中華全科醫(yī)學，2011，9（1）：114-116.

[3]郭陽.動態(tài)檢測血乳酸對于危重患者預后的價值[J].求醫(yī)問藥：下半月刊，2012，10（4）：296-297.

[4]張家留，高偉，殷麗萍，等.早期乳酸清除率指導創(chuàng)傷失血性休克患者液體復蘇的臨床價值[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（19）：2310-2311.

[5] Wang D L，Lu X G，Guo W X，et al.The effect of Chinese herbal medicine on hemorrhagic shock：A systematic review and meta-analysis[J].Complement Ther Med，2016，29：78-88.

[6]石瑩，江榮林，徐華，等.參附注射液對急性失血性休克患者紅細胞輸注量及凝血功能的影響[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2014，24（9）：777-780.

[7]岳喬紅，程曉東，童開.血乳酸及乳酸清除率測定對危重病患者預后評估的價值[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2012，33（17）：2164-2165.

[8]梁振中，吳華林，王彬.創(chuàng)傷失血性休克患者的急救時間窗分析[J].基層醫(yī)學論壇，2014，18（19）：2470-2472.

[9]蔣曉鳴.外傷性副脾破裂伴低血容量性休克1例[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2013，30（5）：621.

[10]李娥.膽囊切除術后并發(fā)腹腔出血引起的低血容量性休克病例的護理1例[J].世界最新醫(yī)學信息文摘（電子版），2013，13（10）：405.

[11]胡直文.早期乳酸清除率在創(chuàng)傷性低血容量性休克患者預后評估中的價值[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（15）：2268-2270.

[12]李晶菁.乳酸水平及早期乳酸清除率對嚴重膿毒癥預后的評估[J].交通醫(yī)學，2013，27（6）：648-649.

[13]單希勝.失血性低血容量休克患者早期監(jiān)測乳酸清除率與休克轉歸的相關性分析[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（9）：890-891.

[14]王偉.動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平對創(chuàng)傷失血性休克患者預后的評估[J].臨床醫(yī)學工程，2013，20（5）：559-560.

[15]程越.低血容量性休克容量復蘇的研究進展[J].中國老年學雜志，2016，36（11）：2817-2819.

[16]陳芳.動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸水平對膿毒癥患者危險分層的臨床意義分析[J].中國全科醫(yī)學，2012，15（5）：580-583.

[17]蔣紅英，莊樂，吳青云.創(chuàng)傷性低血容量休克早期乳酸清除率對預后的評估[J].內蒙古中醫(yī)藥，2011，30（22）：63-64.

[18]周文龍，吳瑩，李占明，等.脈搏灌注指數(shù)變異指導液體復蘇對低血容量性休克患者預后的影響[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2014，17（11）：1785-1787.

[19]吳健鋒，管向東，陳娟.早期乳酸清除率評估與失血性低血容量休克預后的研究[J].中華普通外科學文獻（電子版），2010，4（4）：28-30.

[20] Jones A E，Shapiro N I，Trzeciak S，et al.Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy：a randomized clinical trial[J].JAMA，2010，303（8）：739-746.

[21]李敏雄，黃永鵬.乳酸清除率指導多發(fā)傷失血性休克液體復蘇治療探討[J].重慶醫(yī)學，2015，44（2）：209-211.

（收稿日期：2017-03-03） （本文編輯：周亞杰）