標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)在重癥顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果及對(duì)患者神經(jīng)功能的影響

黃億平　魏二佳

[摘要]目的 探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)在重癥顱腦損傷（TBI）患者中的應(yīng)用效果及對(duì)患者神經(jīng)功能的影響。方法 選擇我院2015年1月～2016年6月收治的60例重癥TBI患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組給予常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，觀察組給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療。比較兩組治療效果。結(jié)果 觀察組預(yù)后良好率（50.0%）明顯高于對(duì)照組（30.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前兩組神經(jīng)功能評(píng)分差異不顯著，術(shù)后均較術(shù)前明顯下降，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1、2個(gè)月時(shí)，觀察組神經(jīng)功能評(píng)分分別為（19.6±2.3）分、（11.6±1.2）分，均低于對(duì)照組的（29.7±2.9）分、（19.7±1.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%明顯低于對(duì)照組的23.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型TBI可降低并發(fā)癥，提高治療效果。

[關(guān)鍵詞]標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)；顱腦損傷；神經(jīng)功能

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）05（a）-0054-03

[Abstract]Objective To efficacy of standard large trauma craniotomy and routine craniotomy in patients with severe craniocerebral injury and influence on neurological function.Methods 60 cases of severe TBI patients admitted to our hospital from January 2015 to June 2016 were selected and divided into observation group and control group according to random number table，each with a total of 30 cases.The control group was treated with conventional craniotomy，while the observation group was treated with standard large decompressivecraniectomy.The therapeutic effects of the two groups were compared.Results The rate of favorable prognosis in the observation group （50.0%） was higher than that in the control group （30.0%），the difference was significant （P<0.05）；the two groups preoperative neurological function score no significant difference after operation were significantly decreased，compared with the preoperative，the difference was statistically significant （P<0.05）；after 1 month and 2 months，the neurological function score in observation group[（19.6±2.3），（11.6±1.2） scores] were significantly lower than those in the control group[（29.7±2.9），（19.7±1.9） scores]，comparison between groups，the difference was statistically significant （P<0.05）；The complication rate of the observation group was 6.67%，which was significantly lower than that of the control group （23.33%），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The standard large bone flap decompression for the treatment of severe TBI has a more significant effect，not only can reduce intracranial pressure，but also can improve the neurological function，reduce the incidence of complications，to protect the safety of the operation.

[Key words]Standard large trauma craniotomy；Routine craniotomy；Craniocerebral injury；Neurological function

顱腦損傷（TBI）是由于外界暴力作用于頭部所致的腦部損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮失去連接，發(fā)生脫落，傷者意識(shí)喪失、記憶缺失及神經(jīng)功能障礙。TBI多發(fā)生于青壯年，傷情復(fù)雜嚴(yán)重，受傷后，功能障礙多[1-2]。近年來(lái)，隨著交通發(fā)達(dá)，生產(chǎn)建設(shè)的發(fā)展，TBI發(fā)生率將逐年上升。重癥TBI為各類外傷中最嚴(yán)重?fù)p傷，致殘率和病死率較高，為臨床救治重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，臨床治療重癥TBI多采用骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，但療效欠佳[3-4]。本文對(duì)我院采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重癥顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2015年1月～2016年6月收治的60例重癥TBI患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組男21例，女9例；年齡21～33歲，平均（27.6±2.5）歲；致傷原因：墜落傷9例，交通事故傷15例，鈍器傷6例。對(duì)照組男23例，女7例；年齡23～35歲，平均（28.2±2.7）歲；致傷原因：墜落傷7例，交通事故傷18例，鈍器傷5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌患者；嚴(yán)重肝、腎、心功能臟器功能不全者；高血壓患者；不同意參與本次研究者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉，頭部墊枕向健側(cè)偏轉(zhuǎn)35°～45°，依據(jù)其血腫位置選擇顳頂或額頂，作一馬蹄形狀切口，切口為6 cm×8 cm，硬膜呈放射狀剪開(kāi)，將血腫清除，一并切除梗死壞死腦組織，行內(nèi)外減壓術(shù)。

1.2.2觀察組 觀察組給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉，保持頭部偏向健側(cè)，角度為35°～45°，墊上枕頭。按照病灶和血腫位置等選擇合適骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，于顴弓上耳屏前1 cm處開(kāi)始切口，耳廓上方向后側(cè)延伸至頂骨正中線，并向前延伸到前額部的發(fā)際。采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，在頂部骨瓣旁沿頂骨的正中線開(kāi)一約3 cm切口，骨窗盡量靠近顱中窩底部，剪開(kāi)硬膜。清除壞死腦組織、血腫，減壓窗12 cm×16 cm，選擇人工硬腦膜行硬腦膜減張縫合，硬膜下置入引流管，1～3 d后將其拔除。

1.3觀察指標(biāo)

①隨訪6個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分評(píng)價(jià)療效。Ⅰ級(jí)為死亡；Ⅱ級(jí)為植物生存狀態(tài)或長(zhǎng)時(shí)間昏迷；Ⅲ級(jí)為嚴(yán)重傷殘，需要照顧；Ⅳ級(jí)為中度傷殘，尚可自理；Ⅴ級(jí)為良好。Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)為預(yù)后良好。預(yù)后良好率=（Ⅳ級(jí)+Ⅴ級(jí)）/總例數(shù)×100%。②觀察兩組術(shù)后1、2個(gè)月的神經(jīng)功能評(píng)分情況，采用GOS評(píng)分，級(jí)別越高，代表神經(jīng)受損越嚴(yán)重。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者預(yù)后良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者神經(jīng)功能的比較

術(shù)前兩組神經(jīng)功能評(píng)分差異不顯著，術(shù)后均較術(shù)前明顯下降，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1、2個(gè)月時(shí)，觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

重癥TBI是臨床常見(jiàn)的一種危險(xiǎn)性較大的外傷疾病，重癥TBI通常伴有不同程度的復(fù)合傷，病情急、發(fā)展變化快，致殘率、病死率較高。此外，重癥TBI并發(fā)癥發(fā)生率較高，易造成語(yǔ)言、認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)障礙，多數(shù)患者易喪失自理能力，加重社會(huì)和家庭經(jīng)濟(jì)壓力及精神負(fù)擔(dān)[5-6]。臨床治療重癥TBI多選擇常規(guī)骨瓣開(kāi)顱行減壓術(shù)，手術(shù)的目的是為了降低顱內(nèi)高壓，但由于術(shù)中對(duì)骨窗無(wú)法進(jìn)行充分暴露，因此，只能完成局部減壓，且術(shù)中容易病灶殘留，導(dǎo)致腦缺血壞死，加重腦水腫程度，治療效果不佳[7-8]。

常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)骨窗位置主要包含顳頂瓣、額顳瓣和額瓣，在一定程度上導(dǎo)致手術(shù)減壓效果受限，而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)于操作時(shí)能夠充分暴露中、前顱窩與頂葉、顳葉、額葉等部位[9-10]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)能夠于顳葉底、腦干進(jìn)行減壓，可加速血液回流，促進(jìn)患者機(jī)體微循環(huán)改善，從而減輕對(duì)患者腦部靜脈壓迫和減少損傷，從而降低患者顱內(nèi)壓[11-12]。

與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)比較，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣主要具有以下優(yōu)勢(shì)[13-15]：①顯露范圍廣，對(duì)術(shù)中出血的控制效果滿意，在一定程度上降低了遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率。②減壓充分，降低了小骨瓣導(dǎo)致術(shù)后腦膨出而形成的腦切口疝的發(fā)生率。③術(shù)中視野開(kāi)闊，有助于清晰分辨壞死的腦組織、血腫，挫裂傷區(qū)的病灶，清除較徹底。④骨窗位置低，減輕了對(duì)側(cè)裂血管的壓迫，患者側(cè)裂區(qū)的血管靜脈回流的障礙及供血狀況進(jìn)一步改善，降低了神經(jīng)功能損傷程度。

本研究結(jié)果提示，觀察組預(yù)后良好率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前兩組神經(jīng)功能評(píng)分差異不顯著，術(shù)后均較術(shù)前明顯下降，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1、2個(gè)月時(shí)，術(shù)后觀察組各階段神經(jīng)功能評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說(shuō)明，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可降低顱內(nèi)壓，而且能夠改善神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，保障術(shù)后安全。

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（收稿日期：2017-03-24 本文編輯：馬 越）