圍刺法加電針結(jié)合肩部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的療效分析

張 林

（梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514031）

腦卒中患者常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位并發(fā)癥,并伴隨著肩部疼痛，此類患者常處于偏癱與痙攣初期，患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能受限，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量[1]。針對(duì)腦卒中后患者肩關(guān)節(jié)半脫位并發(fā)癥的早期預(yù)防與干預(yù)訓(xùn)練成為改善預(yù)后的關(guān)鍵，越早對(duì)癥支持治療配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練恢復(fù)的越快，將大大改善患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生存質(zhì)量。我院從2014年7月開始研究圍刺法加電針結(jié)合肩部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

57例研究對(duì)象均來自于2015-07—2016-08間我院康復(fù)科收治的腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者。按照入院順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，其中治療組28例，男性15例，女性13例；年齡50～70歲，平均年齡 （65.2±8.5）歲；病程14d～60d，平均病程（35.5±18.5）d；左側(cè)偏癱12例，右側(cè)偏癱16例；腦出血11例，腦梗死12例，腦栓塞3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例。對(duì)照組29例，男性17例，女性12例；年齡51～70歲，平均年齡（65.5±7.5）歲；左側(cè)偏癱15例，右側(cè)偏癱14例；腦出血12例，腦梗死13例，腦栓塞3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。兩組患者的性別、年齡、病程以及偏癱位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[2]

依據(jù)1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的有關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床確診；所有患者符合肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷；肩部X線正位片顯示肩峰與肱骨頭間隙寬度大于14mm或超過健側(cè)間隙10mm以上者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

患者存在其他腦血管合并癥者，無意識(shí)者、失語者及其他無法配合完成本次治療者[3]。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組：患者除接受常規(guī)藥物治療外，給予肩部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[4]。首先通過糾正患者的體位：臥位時(shí)肩部位置墊高，坐位固定肩吊帶，上肢放在膝上，下床乘坐輪椅時(shí)，需防止靠枕或平板以減少患肢懸垂，變換體位時(shí)，使用神經(jīng)發(fā)育療法（Bobath）握手姿勢緩慢把上肢伸展至輪椅平板上或靠枕上，減輕患側(cè)肩部受患肢重力的影響[5]。其次主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：坐位時(shí)，雙手為Bobath握手姿勢，用雙手于靜止大球上，身體前伸由近至遠(yuǎn)牽拉大球；給予患側(cè)適當(dāng)承壓與承重練習(xí)，坐位時(shí)患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)彎曲，患側(cè)手掌平放臀部向外伸展，調(diào)節(jié)上身慢慢向患側(cè)傾斜，訓(xùn)練患側(cè)上肢承壓與承重，被動(dòng)外力激發(fā)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[5]。再次患側(cè)肩胛骨功能恢復(fù)：醫(yī)師單手托扶患側(cè)上肢使其盡力向外，另一只手放在肩胛骨內(nèi)側(cè)下角位置，自上、外、前方向?qū)⒓珉喂潜粍?dòng)運(yùn)動(dòng)，盡力呈前展?fàn)顟B(tài)，運(yùn)動(dòng)至自感無阻時(shí)停止[5]。最后放松鍛煉：醫(yī)師對(duì)患側(cè)肩部肩胛四周肌群給予適度按摩與按壓刺激，刺激肌群收縮，維持肩關(guān)節(jié)肌群功能恢復(fù)[6]。上述運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練因人而異，循序漸進(jìn)方式訓(xùn)練，1～3次/d，單次訓(xùn)練時(shí)間控制在半小時(shí)左右，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練次數(shù)每周不低于10次，8周為一個(gè)療程，療程結(jié)束后評(píng)估治療效果。

1.4.2 治療組：在對(duì)照組肩部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及常規(guī)支持治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用圍刺法配合電針治療。穴位選取百會(huì)、四神聰、曲垣、秉風(fēng)、天宗、肩髖、肩髂、肩貞、臂膈穴[7]；應(yīng)用一般圍刺法，選擇28～30號(hào)0.5～1.5寸毫針，沿穴區(qū)表皮刺入，針尖呈15～45度角斜向中心，每針間距0.5～3cm；進(jìn)針0.3～1寸，進(jìn)針后捻轉(zhuǎn)，得氣后接通脈沖電針儀，上下連接導(dǎo)線，選取肩髑、曲垣、肩髂、秉風(fēng)四組穴位兩兩相連，給予疏密波治療[8]。電針治療每次控制在30 min以內(nèi)，1次/d，第7日停針1次，8周為1個(gè)療程，療程結(jié)束后對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)患者治療前后患者肩部X線片進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄，測量患者側(cè)肩峰距肱骨頭距離，治療前后間距的改變進(jìn)行計(jì)算；評(píng)估患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分等。

1.6療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]

依據(jù)《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》制定的有關(guān)肩關(guān)節(jié)半脫位治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。顯效：X線檢測提示肩峰距肱骨頭間隙縮小至14mm以內(nèi)，肩峰下端觸感無凹陷，臨床癥狀與體征消失；有效：肩峰下端仍可觸感凹陷，X線檢測提示肩峰距肱骨頭間隙縮小，但仍大于14mm，臨床癥狀與體征緩解；無效：臨床癥狀與體征無改善或加重，肩峰下端凹陷觸感顯著，X線檢測提示肩峰距肱骨頭間隙未縮小或擴(kuò)大。治療總有效率=(顯效+有效)/患者總數(shù)×100%?；紓?cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Fud-Meyer法評(píng)分[10]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用21人例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

治療組患者的治療總有效率（82.29%）顯著高于對(duì)照組（62.07%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較

2.2 兩組患者治療前后患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分變化情況比較

治療組患者治療后患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分變化優(yōu)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分變化情況比較（±s）

表2 兩組患者治療前后患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分變化情況比較（±s）

組別治療組對(duì)照組（n=28）（n=29）tP治療前8.55±2.69 8.54±2.67 1.026 3 0.051 3治療后19.15±5.29 11.25±4.36 4.891 7 0.030 9

3 討論

腦卒中患病初期肩周肌群肌力下降，肩胛骨位置前鋸肌與斜方肌肌力異常，肩胛骨出現(xiàn)沉降與下旋；肌群痙攣后高張力作用下肩胛骨回縮與下旋，肱骨內(nèi)收與內(nèi)旋，肩胛骨向外延展，相互位置關(guān)系改變，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷[11]。腦卒中初期若患者體位不正確，患側(cè)上臂肩關(guān)節(jié)無有效支撐與過度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致重力作用下肩關(guān)節(jié)半脫位使病情加重。

肩關(guān)節(jié)半脫位（gleno humeral subluxation,GHS）是腦卒中患者軟癱期高發(fā)臨床病癥，其發(fā)病并非腦卒中后馬上出現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，該病多發(fā)生于偏癱后5～8周內(nèi)，患者可以進(jìn)行坐位活動(dòng)時(shí)患側(cè)上肢自然下垂時(shí)間久后疼痛或牽拉感，隨著時(shí)間推移，損傷加劇疼痛亦會(huì)加強(qiáng)，如無有效康復(fù)治療，嚴(yán)重影響腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，患者的生存質(zhì)量就會(huì)下降。西醫(yī)認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)半脫位的出現(xiàn)是肩部水平向肌肉肌力減弱所致，主要是岡上肌及三角肌位置肌纖維及肌力減弱所致，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鎖定機(jī)制受影響；故對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位患者的康復(fù)治療上，需要首先恢復(fù)與加強(qiáng)關(guān)節(jié)周邊重要影響肌纖維與肌力，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鎖定功能[12]。

肩部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是目前常用的治療肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)措施，通過對(duì)肩部肌群的整體活動(dòng)恢復(fù)各肌肉肌纖維功能，應(yīng)用刺激神經(jīng)器官方式激發(fā)肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，有效恢復(fù)肌力，改善患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能。人體單側(cè)肢體自主與被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，都會(huì)激發(fā)大腦對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū) (SMC)，SMC包括體表與自體兩個(gè)感覺區(qū)，其中感覺與運(yùn)動(dòng)區(qū)為互嵌關(guān)系，無獨(dú)立區(qū)。有學(xué)者應(yīng)用功能磁共振成像技術(shù) (FMRI)，研究自主與被動(dòng)條件下人體對(duì)掌下，腦部對(duì)應(yīng)區(qū)域結(jié)果顯示，激活區(qū)域?yàn)閷?duì)運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)、側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)、雙側(cè)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)以及對(duì)側(cè)小腦，自主與被動(dòng)條件下無差別，被動(dòng)條件下較自主條件激活區(qū)域略微靠后[13]。本次研究中對(duì)兩組患者均采用肩部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，首先糾正不良體位，之后給予患者主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以便達(dá)到恢復(fù)肩胛骨與肩關(guān)節(jié)肌群功能，提高重點(diǎn)肌群肌力作用，刺激對(duì)側(cè)大腦感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)區(qū)域，雙側(cè)肢體功能訓(xùn)練激發(fā)大腦功能區(qū)神經(jīng)感覺，修復(fù)肩關(guān)節(jié)正常鎖定功能，通過循序漸進(jìn)方式，逐漸提高肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力，恢復(fù)上肢功能，改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量[14]。

有報(bào)道指出[14]，腦卒中屬于中醫(yī)研究中的中風(fēng)、中經(jīng)絡(luò)、痿癥范疇，病因由于正氣缺損，脾虛痰瘀，肝風(fēng)肝火，經(jīng)絡(luò)血瘀受阻，氣血紊亂，機(jī)體養(yǎng)分供給不足，筋脈不暢引發(fā)?！蹲C治要訣》：“肝主筋，屬木，風(fēng)易入之，各以其類，感受風(fēng)則筋緩不榮”；中醫(yī)治療以舒經(jīng)活絡(luò)，調(diào)血益氣為主。有學(xué)者研究顯示，陽明經(jīng)氣血旺盛，針刺時(shí)自陽明經(jīng)開始，肩、臂可舒筋活絡(luò)，益氣養(yǎng)經(jīng)[14]。氣血通暢，正氣充足，舒活經(jīng)脈。肩井為足少陽膽經(jīng)，天、天宗為手太陽小腸經(jīng)，肩、會(huì)為手少陽三焦經(jīng)；針刺時(shí)選手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)，提高經(jīng)脈互通作用，通氣活血，具調(diào)節(jié)氣血、濡養(yǎng)筋骨效果，改善肩部重要肌群肌力[14]。

圍刺法又稱圍針法、圍剿刺法，其原理就是在病變部位周圍進(jìn)行包圍式針刺以達(dá)到提高療效目的。本法也是古代揚(yáng)刺法的發(fā)展[15]。圍刺法，因刺入的針數(shù)較多，在進(jìn)針時(shí)，可采用飛針手法或稱流星針法。圍刺法與脈沖電刺激結(jié)合，通常選擇2～4對(duì)針與電針儀相連，用連續(xù)波或疏密波，強(qiáng)度以患者可忍耐為宜。通過電針疏密波調(diào)節(jié)，具調(diào)節(jié)代謝、血液循環(huán)、消除炎癥水腫，能提高肌群興奮度。通過誘發(fā)與加強(qiáng)重要肌群肌力鎮(zhèn)痛效果顯著，便于肩部康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練實(shí)施。

綜上所述，針對(duì)腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)治療過程中，采用圍刺法加電針結(jié)合肩部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可提高患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)速度，減輕肩痛，改善預(yù)后及生存質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

[1]李曉艷，王艷，黃如意.電針結(jié)合肩部控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的影響[J].針灸臨床雜志，2014,30（7）：40-42.

[2]朱啟玉.電針結(jié)合肩部控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的影響[J].中外醫(yī)療，2015,34（10）：158-159.

[3]孫瑩，羅艷，施加加，等.減重措施聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位后肩痛的影響[J].中國康復(fù)，2014,29（3）：208-210.

[4]石麗宏，鄧海峰，王麗梅，等.功能性電刺激結(jié)合綜合康復(fù)療法治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014,35（9）：1296-1297.

[5]雷治國，克納新，馬越，等.上肢負(fù)重結(jié)合電針治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2014,12（9）：76-77.

[6]康哲峰，姚會(huì)艷，楊鳳明.早期康復(fù)介入對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的影響[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2014,31（3）：33-35.

[7]張芳，馬睿.神經(jīng)肌肉本體易化技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014,11（5）：9-11.

[8]朱琳，王寶蘭，席艷玲，等.上肢康復(fù)機(jī)器人在腦卒中后偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2015,7（2）：40-43.

[9]謝福，涂美，張思捷，等.運(yùn)動(dòng)療法配合熏蒸在腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者中的應(yīng)用[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（2）：201-203.

[10]Ryan E E,Rossi M D,Lopez R.The effect s of the contract-relaxantagonist-contract form of proprioceptive neuromuscular facilitation stretching on postural stability[J].J Strength Cond Res,2010,24(7):1888-1894.

[11]任亞平，于青，張志強(qiáng)，等.體針結(jié)合本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)對(duì)急性期腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（6）：407-409.

[12]潘衛(wèi)萍，黃捷，梁鋒，等.前瞻性觀察康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床療效及副作用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2013，13（11）：71.

[13]CHEN Chia-Hsin,CHEN Tien-Wen,WENG Ming-Cheng,et al.The effect of electroacupuncture on shoulder subluxation for stroke patients[J].The Kaohsiung Jourmal of Medical Sciences,2000,16(10):525-532.

[14]張文武，范壽蘭，張朝兵，等.低周波結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床對(duì)比研究[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2013，4（8）：89-91.

[15]朱紅梅，卞榮，王盛.兩種貼扎方法用于治療腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（7）：638-641.