早期顱骨修補(bǔ)手術(shù)對腦外傷患者致殘和恢復(fù)情況的影響

徐才邦 向迅捷 孫 力 龐鳴琰 黃 華

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院神經(jīng)外科 南寧 530021

早期顱骨修補(bǔ)手術(shù)對腦外傷患者致殘和恢復(fù)情況的影響

徐才邦 向迅捷 孫 力 龐鳴琰 黃 華

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院神經(jīng)外科 南寧 530021

目的 分析早期顱骨修補(bǔ)手術(shù)對腦外傷患者致殘和恢復(fù)情況的影響。方法 選取2015-01—2016-06我院收治的86例腦外傷患者，將其分為對照組43例，觀察組43例，對照組常規(guī)外傷3～6個(gè)月后顱骨修補(bǔ)手術(shù)，觀察組予以早期(<2個(gè)月)修補(bǔ)治療，比較2組致殘率、恢復(fù)情況和并發(fā)癥情況。結(jié)果 術(shù)后2組各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前改善，且觀察組Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評分較對照組高，神經(jīng)功能缺損評分較對照組低(P<0.05)；對照組殘疾率(25.59%)較觀察組(9.31%)高(P<0.05)。結(jié)論 早期實(shí)行顱骨修補(bǔ)手術(shù)可促進(jìn)患者早日康復(fù)，減少神經(jīng)功能障礙和殘疾率，且并發(fā)癥少，治療效果良好。

腦外傷；顱骨修補(bǔ)；殘疾；恢復(fù)

臨床上各種原因所致的顱骨缺損十分常見，對顱骨缺損進(jìn)行修補(bǔ)成形已成為神經(jīng)外科醫(yī)生的共識。各國的顱腦創(chuàng)傷救治指南一般推薦以去骨瓣減壓術(shù)作為治療惡性高顱壓的二線方法中的首選手段，去骨瓣減壓術(shù)能夠有效降低顱內(nèi)壓，減少對腦干生命中樞的壓迫。目前，重型顱腦損傷的手術(shù)指征漸趨規(guī)范，手術(shù)治療仍以傳統(tǒng)去骨瓣減壓或標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓為重要方法[1-2]。隨著標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的推廣和應(yīng)用，臨床中必然會出現(xiàn)越來越多的大面積顱骨缺損的病例，因此及時(shí)修補(bǔ)顱骨缺損十分必要。顱骨修補(bǔ)分為早期和延期兩種修補(bǔ)方案，其術(shù)后恢復(fù)效果有一定差異。通常認(rèn)為，顱骨修補(bǔ)宜在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月施行，而對于有感染者至少需延長至6個(gè)月以上。本研究分析早期顱骨修補(bǔ)(<2個(gè)月)、延期修補(bǔ)(>3個(gè)月)對腦外傷的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2015-01—2016-06我院收治的86例腦外傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)顱骨CT確診；顱骨缺損直徑>3 cm。(2)短期內(nèi)無生命危險(xiǎn)，無顱內(nèi)高壓；無顱內(nèi)及術(shù)區(qū)皮膚感染灶；頭顱CT檢查無術(shù)區(qū)腦組織明顯水腫，中線無明顯移位，無腦積水。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心腦血管障礙；(2)意識或精神障礙；(3)年齡過大或過??；(4)麻醉藥物禁忌證；術(shù)前均取得醫(yī)學(xué)倫理委員會及患者同意書。將其分為對照組(43例)、觀察組(43例)。對照組男25例，女18例；年齡29～58(43.35±3.79)歲；致傷原因：工傷9例，車禍13例，跌落10例，擊打5例，撞擊6例。觀察組男26例，女17例；年齡30～59(44.52±3.87)歲；致傷原因：工傷8例，車禍15例，跌落9例，擊打6例，撞擊5例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 2組均確保手術(shù)設(shè)備、手術(shù)流程、麻醉用藥和護(hù)理操作一致。對照組在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月施行顱骨修補(bǔ)，觀察組于骨瓣減壓術(shù)后<2個(gè)月施行顱骨修補(bǔ)。顱骨修補(bǔ)：病人全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾貼膜，接雙極電凝吸引器，取原手術(shù)切口，逐層切開頭皮直至骨膜，上頭皮夾及電凝止血。剝離并翻開皮瓣，將顳肌與硬腦膜分離，如腦凹陷，予縫吊硬腦膜，取預(yù)制好的一次性鈦網(wǎng)(純鈦)1塊覆蓋骨窗，放置鈦板于顳肌下，用配套鈦釘固定穩(wěn)妥。然后用碘伏生理鹽水依次沖洗已固定鈦板，沖洗后徹底止血，皮下放置14號硅膠管1根從切口旁引出并固定，按層縫合頭皮。

1．3 療效評定指標(biāo)[3-4]均在術(shù)后1個(gè)月行療效評定。療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用日常活動能力評定法Barthel指數(shù)評估；(2)以肢體運(yùn)動功能評定法(Fugl-Meyer)評估；(3)依據(jù)神經(jīng)功能損傷評分標(biāo)準(zhǔn)評估；(4)以格拉斯哥預(yù)后評分(GCS)評估殘疾程度：輕度殘疾13～15分，中度9～12分，重度3～8分。

2 結(jié)果

2．1 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較 2組術(shù)后Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評分均較術(shù)前增加，神經(jīng)功能缺損評分下降，觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

2．2 2組殘疾情況比較 對照組殘疾率較觀察組高(P<0.05)。見表2。

表1 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較±s)

注：組內(nèi)比較，aP<0.05；組間比較，abP<0.05

表2 2組GCS殘疾率比較 [n(%)]

注：組間比較，aP<0.05

3 討論

腦外傷是由外力重?fù)魧?dǎo)致的損傷疾病，常見原因有車禍、打架斗毆、高空墜落及自行跌落等[5]。研究顯示，失去顱骨保護(hù)后，顱內(nèi)壓上升會阻礙血液循環(huán)，增加血流阻力和血管損傷，進(jìn)而造成腦組織缺血性壞死，破壞顱腦生理結(jié)構(gòu)，引發(fā)顱內(nèi)容物移位，紊亂腦組織系統(tǒng)；同時(shí)，隨著時(shí)間推移可致腦室變形，造成不可逆性的腦組織損傷。對此，需及時(shí)采取有效修補(bǔ)手術(shù)以保護(hù)腦室組織，減少腦功能障礙[6-7]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前改善，其中觀察組Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評分較對照組高，神經(jīng)功能缺損評分較對照組低；對照組殘疾率也較觀察組高，由此證實(shí)早期顱骨修補(bǔ)對腦外傷患者術(shù)后恢復(fù)效果有良好促進(jìn)作用。此結(jié)果與孫俊俊[8]研究結(jié)果相似。顱骨修補(bǔ)目的主要為減少膨出組織繼發(fā)性缺損和排除積液，恢復(fù)大腦結(jié)構(gòu)完整并給予保護(hù)支持，避免進(jìn)一步顱內(nèi)感染和腦組織損傷[9]。傳統(tǒng)手術(shù)認(rèn)為，腦外傷救治手術(shù)后應(yīng)給予腦室內(nèi)顱內(nèi)壓、腦積水及腫脹部位足夠的恢復(fù)緩解期，再行顱骨修補(bǔ)時(shí)可有效避免病情不穩(wěn)定帶來的手術(shù)危險(xiǎn)；但損傷組織長期缺損和顱內(nèi)狀態(tài)不平衡會導(dǎo)致顱內(nèi)結(jié)構(gòu)改變，損傷神經(jīng)組織，進(jìn)而影響腦功能恢復(fù)，甚至遺留殘疾，因此，在骨窗恢復(fù)平坦后便及時(shí)進(jìn)行顱腦修補(bǔ)，才能盡早減輕患者神經(jīng)損傷，降低殘疾率[10]。早期顱腦修補(bǔ)能夠及早排除顱腦損傷和大氣壓，緩解腦神經(jīng)壓迫程度，減輕神經(jīng)損傷；同時(shí)還能穩(wěn)定血液微循環(huán)，改善血流動力和組織缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，提高術(shù)后康復(fù)效率[11]。此外，術(shù)中需嚴(yán)格遵照無菌手術(shù)操作進(jìn)行，做好止血和抗感染處理，有效分離硬腦膜，避免再次硬膜損傷和腦脊液積存；放置鈦網(wǎng)時(shí)盡可能避開引流管，輕柔放置并固定，減少鈦網(wǎng)滑動造成的導(dǎo)管損傷或腦組織摩擦，減少腦組織損傷；術(shù)后做好消毒和包扎處理，定期維護(hù)引流管清潔，減少傷口感染或其他不良反應(yīng)發(fā)生，以促進(jìn)早日康復(fù)。

綜上所述，早期接受顱骨修補(bǔ)手術(shù)能夠有效促進(jìn)腦外傷患者術(shù)后恢復(fù)，提高生活能力和神經(jīng)功能恢復(fù)效率，且殘疾率低，具有臨床推廣價(jià)值。

[1] 李奎成，劉曉艷，劉四文，等．任務(wù)導(dǎo)向的功能性電刺激療法在腦外傷患者手和上肢功能恢復(fù)中的應(yīng)用[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35(8)：621-625．

[2] 孫斌，劉娟麗，鄭興．羥乙基淀粉注射液對顱腦手術(shù)患者顱內(nèi)壓及腦氧合的影響[J]．中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2015， 7(9)：80-83．

[3] 王華龍．早期顱骨修補(bǔ)及腦室腹腔分流在腦外傷治療中的臨床分析[J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2016，11(4)：47-48．

[4] 蔣海蓉，顏幼玲，毛蓓．腦損傷患者空腹血糖水平變化及其與腦損傷程度的關(guān)系分析[J]．中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2015，7(2)：77-80．

[5] 杜忠勝，張雪芹，西永明．顱腦外傷患者術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素與治療[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015， 25(15)：3 501-3 503．

[6] 劉陽，吳貴強(qiáng)．腦外傷后自體顱骨瓣修補(bǔ)顱骨缺損的時(shí)機(jī)選擇[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2013，12(4)：367-369．

[7] 張曉軍，王丹，王忠，等．272例腦外傷患者氣管切開術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J]．中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2015，7(1)：62-64．

[8] 孫俊?。缙陲B骨修復(fù)術(shù)對腦創(chuàng)傷的臨床療效分析[J]．基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19(12)：1 591-1 592．

[9] 文禮春．早期顱骨修補(bǔ)在腦外傷治療中的療效分析[J]．臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2015，24(5)：387-389．

[10] 季平．早期顱骨修復(fù)術(shù)對腦外傷患者療效的影響[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(13)：1 454-1 455．

[11] 鐘誠．早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損的臨床療效[J]．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10(13)：1 680- 1 681．

(收稿2017-01-08)

R615.1+5

A

1673-5110(2017)10-0062-03