標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷的效果

趙東林 熊 超

湖北羅田縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 羅田 438600

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷的效果

趙東林 熊 超

湖北羅田縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 羅田 438600

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷的效果。方法 選取2013-01-2016-02我院收治的80例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，按治療方法分為大骨瓣組(40例)和常規(guī)組(40例)；對(duì)比2組術(shù)后顱內(nèi)壓變化、再手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況。結(jié)果 2組術(shù)后24 h再手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后顱內(nèi)壓改善均較術(shù)前明顯(P<0.05)，且大骨瓣組明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)；大骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為50.0%，常規(guī)組為72.5%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)6～12個(gè)月隨訪，大骨瓣組預(yù)后情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷，具有術(shù)野大、操作方便、顱內(nèi)減壓徹底、再手術(shù)率低及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣；常規(guī)骨瓣；重型顱腦損傷；再手術(shù)；并發(fā)癥

重型顱腦損傷可導(dǎo)致額、顳葉出現(xiàn)廣泛性腦挫裂傷，且易合并腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫，造成患者顱內(nèi)升高而形成腦疝，預(yù)后差、病死率高[1-2]。臨床治療多以進(jìn)行充分顱內(nèi)減壓提高手術(shù)預(yù)后[3-4]。本文對(duì)比分析重型顱腦損傷采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療效果，以期為臨床手術(shù)治療提供更多參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013-01-2016-02我院收治的80例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象。男51例，女29例；年齡18～69(44.2±4.4)歲；致傷原因：交通事故傷27例(33.75%)，墜落傷20例(25.00%)，擊砸傷14例(17.50%)，毆打傷10例(12.50%)，其他原因9例(11.25%)。經(jīng)頭顱CT檢查提示：上述患者存在不同程度的廣泛性腦挫裂傷、急性腦內(nèi)血腫、急性硬膜下血腫、腦干損傷、彌漫性腦腫脹等。腦挫裂傷部位：?jiǎn)蝹?cè)額顆頂葉挫裂傷39例(48.75%)，廣泛性單側(cè)額顆葉挫裂傷32例(40.00%)，雙側(cè)額葉挫裂傷9例(11.25%)。入院時(shí)GOS評(píng)分(格拉斯哥昏迷評(píng)分)：3～5分42例，6～8分38例。按治療方法分為大骨瓣組(40例)：男26例，女14例；年齡18～68(43.6±4.1)歲；傷后持續(xù)昏迷狀30例；雙側(cè)瞳孔散大15例，單側(cè)瞳孔散大16例，瞳孔正常9例。常規(guī)組(40例)：男25例，女15例；年齡19～69(46.7±4.5)歲；傷后持續(xù)昏迷狀32例；雙側(cè)瞳孔散大16例，單側(cè)瞳孔散大17例，瞳孔正常7例。2組一般資料無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)；(2)GOS評(píng)分<8分；(3)顱腦CT檢查，可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，且腰穿可見(jiàn)血性腦脊液；(4)自愿簽署本研究知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重心肝腎等器官嚴(yán)重受損且同時(shí)需要急救者；(2)出現(xiàn)功能障礙者；(3)出現(xiàn)休克者；(4)伴局部或全身性感染者。

1．3 方法 2組患者均予以術(shù)前對(duì)癥治療，如保持呼吸道通暢、應(yīng)用止血藥物等常規(guī)治療以及術(shù)前剃頭、備血等。

1．3．1 常規(guī)組：結(jié)合其血腫、腦挫裂傷部位等選擇額顳瓣、額瓣、顳頂瓣進(jìn)行常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)。

1．3．2 大骨瓣組：均取額顳頂大弧形切口，切口始于顴弓上、耳屏前10 mm處；于耳廓上向向后上方至頂骨正中線處；若中線部位有骨折現(xiàn)象，則可旁開(kāi)20～30 mm；與矢狀線平等略呈弧形彎向前，直至前額發(fā)跡。然后折向?qū)?cè)過(guò)中線20～40 mm；游離骨瓣，骨窗大小(100～120 mm)×(120～150 mm)。去除骨瓣后，仔細(xì)清除血腫，沿顱底平行切開(kāi)硬膜，余下硬膜以放射狀剪開(kāi)，并對(duì)硬膜下血腫以及無(wú)活性腦組織予以仔細(xì)清除并止血；采用腦壓板輕緩抬起顳葉底而，使疝入腦組織松動(dòng)。以筋膜或人工腦膜對(duì)硬膜予以修補(bǔ)，并減張縫合。硬膜下留置引流管。術(shù)畢。

1．4 觀察指標(biāo) 觀察2組顱內(nèi)壓變化、再手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況；隨訪6～12個(gè)月，按GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)定。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1)良好、輕殘：GOS評(píng)分4～5分；(2)重殘：GOS評(píng)分8分；(3)長(zhǎng)期昏迷或死亡：GOS評(píng)分1～2分。

2 結(jié)果

2．1 24 h再手術(shù)率分析 術(shù)后顱腦CT檢查提示，所有患者術(shù)后硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫消失或減少，且中線結(jié)構(gòu)均已復(fù)位；CT檢查示，鞍上池、環(huán)池等腦池顯示清晰，但大骨瓣組術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫2例(2.50%)，常規(guī)組術(shù)后出現(xiàn)3例(3.75%)，均再行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。2組24 h再手術(shù)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.816，P>0.05)。

2．2 2組顱內(nèi)壓變化比較 2組患者術(shù)后顱內(nèi)壓改善均較術(shù)前明顯(P<0.05)，且大骨瓣組術(shù)后改善明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2．4 2組預(yù)后比較 隨訪6～12個(gè)月，大骨瓣組預(yù)后情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組術(shù)前、術(shù)后顱內(nèi)壓變化比較

2．3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 大骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為50.0%，常規(guī)組為72.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

注：與常規(guī)組比較，χ2=16.305，△P<0.05

表3 2組預(yù)后比較 [n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷可導(dǎo)致額、顳葉出現(xiàn)廣泛性腦挫裂傷，且易合并腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫，造成顱內(nèi)升高而形成腦疝，預(yù)后差、病死率高。臨床多以進(jìn)行充分顱內(nèi)減壓提高手術(shù)預(yù)后。但因常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)無(wú)法充分暴露額極、顳極、腦底部而易造成外側(cè)裂靜脈出現(xiàn)回流障礙，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡性腦水腫、腦膨出、腦腫脹、腦組織嵌頓而加重病情[5-7]。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)則因具術(shù)野大、操作方便、顱內(nèi)減壓徹底、預(yù)后好而倍受學(xué)界關(guān)注[8-9]。

本文結(jié)果提示，2組患者術(shù)后24 h再手術(shù)率無(wú)明顯差異(P>0.05)；2組術(shù)后顱內(nèi)壓改善均較術(shù)前明顯(P<0.05)，且大骨瓣組術(shù)后改善明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)；大骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)6～12個(gè)月隨訪，大骨瓣組預(yù)后情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷具有良好的治療效果，臨床預(yù)后也較理想。但標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱治療顱腦損傷時(shí)，因創(chuàng)傷較大、術(shù)時(shí)較長(zhǎng)，故不適于合并術(shù)中休克、低血壓患者，易引發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥[10-12]；由于該術(shù)式骨缺損范圍較大，也不利于對(duì)顱骨的二期修補(bǔ)；因此，臨床在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷時(shí)，不應(yīng)一味追求充分減壓而行之，需結(jié)合患者實(shí)際病情進(jìn)行客觀選擇[13-15]。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷可有效擴(kuò)大骨窗范圍，可充分暴露額、顳、頂葉及前、中顱窩等部位，術(shù)中也易于全面清除額、顳、頂?shù)忍幱材ね夂?或)下的血腫、壞死腦組織，并在最短時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓，有效阻止腦疝形成，且對(duì)術(shù)后改善患者腦血流也具有積極作用。因此，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(收稿2016-12-11)

R651.1+5

A

1673-5110(2017)10-0051-03