控制性低中心靜脈壓在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用

張日新 李凱 鄭直 葉嘯 朱嶺

·論 著·(臨床實踐)

控制性低中心靜脈壓在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用

張日新 李凱 鄭直 葉嘯 朱嶺

目的 探討控制性低中心靜脈壓(controlled low central venous pressure,CLCVP)技術(shù)用于腹腔鏡肝切除術(shù)的可行性。方法 回顧性分析武漢市中心醫(yī)院肝膽胰外科2013年1月至2016年5月間實施的51例腹腔鏡肝切除術(shù)病人，其中采用控制性低中心靜脈壓(腔鏡+CLCVP組)23例，正常中心靜脈壓(normal central venous pressure,NCVP)(腔鏡+NCVP組)28例。觀察切肝過程中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中輸血量等指標，并監(jiān)測術(shù)前術(shù)后肝、腎功能的變化。結(jié)果 腔鏡+CLCVP組較腔鏡+NCVP組切肝過程中出血量少[(574±107) ml比(979±379) ml]，斷肝時間少[(105±63) min比(143±85) min]，術(shù)中輸血量少[(425±238) ml比(946±738) ml]，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，兩組病例間術(shù)前術(shù)后肝、腎功能比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。兩組病人均未發(fā)生有臨床意義的氣體栓塞等并發(fā)癥。所有病人均蘇醒平順。結(jié)論 CLCVP技術(shù)用于腹腔鏡肝切除術(shù)有效可行，但必須加強術(shù)中麻醉管理和監(jiān)測，以保證病人安全。

肝切除術(shù)； 腹腔鏡； 中心靜脈壓; 出血

由于肝臟血供非常豐富，因此在肝切除術(shù)中出血是困擾外科醫(yī)生的一個難題。目前肝切除術(shù)中控制出血的方法很多，其中控制性低中心靜脈壓(controlled low central venous pressure,CLCVP)通過降低肝靜脈壓力減少術(shù)中出血已在臨床中廣泛應(yīng)用。本研究回顧性分析武漢市中心醫(yī)院2013年1月至2016年5月共51例腹腔鏡肝切除病人的臨床資料，探討CLCVP在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、一般資料

51例病人均在我院肝膽外科完成完全腹腔鏡肝切除術(shù)，其中男性32例，女性19例，年齡22～68歲，合并乙型病毒性肝炎35例，丙型病毒性肝炎8例，肝硬化21例；診斷肝細胞肝癌34例，肝海綿狀血管瘤5例，膽管細胞癌5例,其他7例。所有病人術(shù)前肝功能Child-Pugh分級均為A級，或入院時為B級，但經(jīng)保肝對癥處理后轉(zhuǎn)為A級，且無嚴重心肺腎合并癥。本組所有病例均為單一病灶，腫瘤位于肝臟Ⅱ～Ⅷ段(Couinaud分段法)，手術(shù)切除的腫瘤標本直徑5～10.5 cm。平均6.7 cm。根據(jù)是否采用控制性中心靜脈壓分為兩組：腔鏡+CLCVP組(簡稱CLCVP組)23例，其中肝硬化者10例；對照組為腔鏡+正常中心靜脈壓組(28例)，其中肝硬化者11例。兩組病人性別、年齡、病癥情況等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

二、方法

1.麻醉及檢測方法 均選擇靜脈和吸入復(fù)合氣管插管全身麻醉，CLCVP組病人采用頭低15°體位并限制性液體輸入，必要時靜脈滴注硝酸甘油協(xié)助降低中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)，使CVP降至5 cmH2O以下。當尿量<25 ml/h或收縮壓<90 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)時，間斷液體沖擊療法以維持尿量>25 ml/h和收縮壓>90 mmHg；對照組按常規(guī)麻醉，術(shù)中常規(guī)輸液輸血。

2.手術(shù)方式 腹腔鏡手術(shù)，麻醉完成后建立CO2氣腹。氣腹壓力維持在12～16 mmHg，病人體位為頭高腳低位(反Trendelenberg位)。根據(jù)肝臟病灶位置建立操作孔。常規(guī)腹腔鏡超聲探查明確病灶與血管、膽管關(guān)系，確定離斷肝實質(zhì)平面。應(yīng)用超聲刀進行肝實質(zhì)離斷，鈦夾或生物夾夾閉較大管道，必要時應(yīng)用腹腔鏡切割吻合器(Endo-GIA)。肝斷面電凝止血。不常規(guī)阻斷第一肝門。兩組手術(shù)方式見表1。

三、觀察指標

手術(shù)中出血量、手術(shù)時間，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測CVP，橈動脈插管連續(xù)監(jiān)測動脈壓，監(jiān)測生命征變化、脈搏血氧飽和度。在術(shù)前1 d及術(shù)后1 d肝、腎功能，包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、血肌酐、血尿素氮。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

腔鏡+CLCVP組病人手術(shù)總出血量、切肝時出血量及術(shù)中輸血量均比對照組少(P<0.05)，但切肝前、切肝后兩組出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，腔鏡+CLCVP組病人斷肝手術(shù)時間比對照組短(P<0.05)，結(jié)果見表2。術(shù)前1 d及術(shù)后1 d肝、腎功能變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表3。術(shù)后并發(fā)癥主要有膽瘺、消化道出血、胸腔積液和膈下積液，腔鏡+CLCVP組3例、對照組5例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

腹腔鏡肝臟手術(shù)難題之一就是肝切除過程中出血的控制。有資料顯示[1-5]，肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率與手術(shù)中大量出血和輸血是密切相關(guān)的，減少肝切除術(shù)中的出血是順利完成肝切除術(shù)、降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率的重要條件。肝切除術(shù)中出血量主要受入肝血流(肝動脈、門靜脈)及出肝血流(肝靜脈)兩者的綜合影響。采用Pringle法可以很容易地阻斷入肝血流，在切肝的過程中可以很好地控制肝動脈及門靜脈損傷引起的出血，目前已廣泛用于臨床。由于肝靜脈位置深、壁薄、分支多、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等特點，一旦出血很難控制，這也是肝切除過程中最難處理的。如何減少術(shù)中由于肝靜脈損傷引起的出血一直是困擾肝臟外科醫(yī)生的一個難題，近幾年由于對肝臟解剖及其病理生理的了解，先后出現(xiàn)了幾種減少肝靜脈出血的方法，如選擇性肝靜脈阻斷、肝下下腔靜脈的阻斷及CLCVP等，選擇性肝靜脈阻斷可以很好地控制肝切除過程中肝靜脈損傷引起的出血，但肝外分離肝靜脈特別是腹腔鏡下分離肝靜脈一直被公認為是一種風險極大的技術(shù)。CLCVP是通過藥物干預(yù)及體位的調(diào)節(jié)降低CVP以降低肝靜脈壓，從而減少術(shù)中由于肝靜脈損傷引起的出血[6]，目前廣泛應(yīng)用于臨床中。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較

表2 兩組觀察指標比較±s)

表3 兩組觀察觀察指標比較±s)

CLCVP的概念：目前其確切定義還未規(guī)范，一般是指CVP≤5 cmH2O，同時維持動脈收縮壓>90 mmHg[7-8]。當CVP低至0～4 cmH2O水平，不會導(dǎo)致顯著的全身低血壓。由于肝靜脈內(nèi)的壓力與CVP又有著直接的聯(lián)系，因而通過降低CVP來減少肝靜脈壓力，使肝竇內(nèi)壓力降低，可減少肝切除術(shù)橫斷肝實質(zhì)時的出血量[9-11]。研究表明，在肝切除手術(shù)中維持CVP≤5 cmH2O可以顯著地減少病人手術(shù)中的失血量和縮短手術(shù)時間[12-13]。在本研究中，采用低中心靜脈壓組病人的切肝過程中出血量、切肝用時及術(shù)中輸血量均明顯少于對照組。

有資料統(tǒng)計[14],在肝切除術(shù)中有臨床癥狀的氣體栓塞發(fā)生率為0.4%，理論上低中心靜脈壓可增加氣體栓塞發(fā)生概率，但由于腹腔鏡氣腹氣體為CO2，一些研究顯示[15],CO2常溫下在血液里的溶解度是空氣的100倍，CO2進入體內(nèi)后很快被溶解，因此腔鏡下肝切除是不會出現(xiàn)氣體栓塞的，本研究也確實未出現(xiàn)氣體栓塞。肝、腎功能不全是肝切除術(shù)后較常見的并發(fā)癥，本研究術(shù)中采用頭低15°位，維持最少尿量25 ml/h以及斷肝完成后短暫血容量的擴張均對保持良好的腎功能有幫助,結(jié)果顯示兩組病人在手術(shù)前、后肝腎功能差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后并發(fā)癥差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，在腹腔鏡肝切除術(shù)中采用低中心靜脈壓技術(shù)可縮短手術(shù)時間，減少切肝過程中的出血量及術(shù)中輸血量，同時未增加病人術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，有利于病人康復(fù)。值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Application of controlled low central venous pressure in laparoscopic hepatectomy

ZhangRixin,LiKai,ZhengZhi,YeXiao,ZhuLing.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,theCentralHospitalofWuhan,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430014,China

Correspondingauthor:ZhuLing,Email:zhuling@whphs.com

Objective To investigate the clinical significance of controlled low central venous pressure (CLCVP) in laparoscopic hepatectomy.Methods During Jan.2013 to May 2016,51 patients who underwent laparoscopic hepatectomy were enrolled and divided into two groups:23 cases were treated with CLCVP,and the rest 28 cases with normal CVP.The operative time of liver resection,the intra-operative blood loss,the volume of blood transfusion and changes of renal and hepatic functions were compared.Results In the CLCVP and control groups,the intra-operative blood loss was (574±107) mL and (979±379) mL,respectively; the operation time of liver resection was (105±63) min and (143±85) min,respectively; the volume of blood transfusion was (425±238) mL and (946±738) mL,respectively.The differences were statistically significant (P<0.05).There was no significant difference in perioperative renal and hepatic functions between the two groups (P>0.05).Conclusions CLCVP applied to laparoscopic hepatectomy is generally safe and feasible.Intensive care should be taken in the anesthesia.

Hepatectomy; Laparoscopy; Central venous pressure; Hemorrhage

430014 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院肝膽胰外科

朱嶺，Email:zhuling@whphs.com

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.014

2016-12-07)