不同機(jī)械通氣模式對(duì)老年腹部手術(shù)患者細(xì)胞因子的影響

楊韓 方光光 黃紹農(nóng)

不同機(jī)械通氣模式對(duì)老年腹部手術(shù)患者細(xì)胞因子的影響

楊韓 方光光 黃紹農(nóng)*

目的探討不同機(jī)械通氣模式對(duì)于老年腹部手術(shù)患者細(xì)胞因子的影響。方法72例擇期進(jìn)行腹部手術(shù)全麻機(jī)械通氣的老年患者（年齡＞65歲）分為6組，每組12例。A組：VCV（Vt6m L/kg）+PEEP 8mmHg+auto?flow模式；B組：VCV（Vt 6mL/kg）+PEEP 8mmHg+const?flow模式；C組：VCV（Vt 6 mL/kg）+PEEP 12 mmHg+auto?flow模式；D組：VCV（Vt 6 mL/kg）+PEEP 12 mmHg+const?flow模式；E組：VCV（Vt10mL/kg）+auto?flow模式；F組：VCV（Vt10mL/kg）+const?flow模式。6組患者全身麻醉氣管插管后，均予以VCV（Vt6mL/kg）+const?flow模式通氣60min，再按分組的通氣模式進(jìn)行通氣，總通氣時(shí)間大于5 h。在通氣1 h及5 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，抽取靜脈血和支氣管肺泡灌洗液檢測(cè)IL?8、IL?10、MMP?9、SP?A以及SF濃度。結(jié)果大潮氣量組（E、F兩組）較小潮氣量四組（A、B、C、D四組）通氣5 h后，血與BALF中測(cè)定的IL?8、MMP?9濃度以及血中測(cè)定的SP?A、SF濃度明顯升高（P＜0.05），血與BALF中測(cè)定的IL?10濃度以及BALF中測(cè)定的SP?A濃度明顯降低（P＜0.05）。通氣5 h后F組較E組，血及BALF中IL?8以及MMP?9、血SF、血SP?A更高（P＜0.05），而B(niǎo)ALF中SP?A則更低（P＜0.05）。結(jié)論①大潮氣量機(jī)械通氣較小潮氣量機(jī)械通氣而言，更有利于促進(jìn)IL?8、MMP?9、SF的分泌，抑制IL?10的釋放，BALF中SP?A下降，血中SP?A升高，進(jìn)一步加劇了VILI的程度。②就老年（年齡＞65歲）腹部手術(shù)患者而言，圍手術(shù)期以VCV（Vt 6mL/kg）+PEEP 12mmHg+auto?flow模式機(jī)械通氣較其他五種通氣模式，更有利于減輕肺組織急性炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的激活，減輕機(jī)械通氣所致生物傷，從而減輕VILI的程度。

機(jī)械通氣模式；自動(dòng)變流；老年腹部手術(shù)；細(xì)胞因子

老年腹部手術(shù)是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的高危因素之一，如何選擇合適的通氣模式減輕老年腹部手術(shù)患者機(jī)械通氣所致的肺損傷（ventilator?induced lung injury，VILI）從而改善預(yù)后是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。本項(xiàng)目旨在研究肺保護(hù)通氣模式結(jié)合自動(dòng)變流（auto flow）或恒定送氣流速（const flow）對(duì)全身麻醉腹部手術(shù)老年患者肺泡和血漿炎性細(xì)胞因子的影響，篩選出對(duì)老年患者優(yōu)化的個(gè)體化通氣模式，減輕老年患者機(jī)械通氣所致的肺損傷。筆者對(duì)我院2015年1月～2016年6月收治的72例老年腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期給予不同的機(jī)械通氣模式，進(jìn)行分析和探討，為老年患者全身麻醉提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例擇期進(jìn)行腹部手術(shù)全麻機(jī)械通氣的老年患者（年齡＞65歲），按照美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)患者情況分級(jí)（ASA）Ⅱ～Ⅲ級(jí)；評(píng)估手術(shù)時(shí)間大于4小時(shí)、通氣時(shí)間大于5小時(shí)；排除呼吸系統(tǒng)慢性疾病史，嗜酒或藥物濫用史、免疫抑制患者。72例患者隨機(jī)分為6組。A組：容量控制通氣（Volume Control Ventilation，VCV）［潮氣量（Tidal volume，Vt）6mL/ kg］+呼氣末正壓（End Expiratory Positive Pressure，PEEP）8 mmHg+自動(dòng)變流（auto flow）模式；B組：VCV（Vt 6 mL/kg）+PEEP 8 mmHg+恒定送氣流速（const flow）模式；C組：VCV（Vt 6 mL/kg）+PEEP 12mmHg+auto flow模式；D組：VCV（Vt6mL/kg）+ PEEP12 mmHg+const flow模式；E組：VCV（Vt 10 mL/kg）+auto flow模式；F組：VCV（Vt 10 mL/kg）+ const flow模式。六組患者年齡、性別、體重、身高、麻醉時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 各組患者一般情況比

表1 各組患者一般情況比

注：性別比比較使用χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量為χ2，其他使用q檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量為q值，表示組間變異統(tǒng)計(jì)量值

組別A組（n=12）B組（n=12）C組（n=12）D組（n=12）E組（n=12）F組（n=12）q值/χ2P值年齡/歲74±6 73±5 74±6 74±6 76±7 74±7 0.428 0.827性別/例，男/女6/6 8/4 7/5 6/6 5/7 5/7 2.280 0.809體重/kg 65.2±11.0 63.7±11.4 63.6±8.9 65.2±11.0 62.3±11.2 61.8±9.5 0.218 0.953身高/cm 166.7±9.2 166.0±7.7 165.8±6.9 165.7±9.2 163.2±8.2 165.2±7.3 0.200 0.962麻醉時(shí)間/min 329±12 337±18 334±14 329±12 334±13 331±11 0.632 0.676通氣時(shí)間/min 312±10 323±13 316±10 312±10 317±10 315±9 1.883 0.109手術(shù)時(shí)間/min 271±12 279±21 273±15 271±12 276±15 272±12 0.490 0.783

1.2 方法

患者入室后，建立上肢靜脈通路，輸入林格氏液，將一次性腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）傳感器按標(biāo)準(zhǔn)方法貼在患者前額，并與BIS監(jiān)測(cè)儀相連，連接多功能麻醉監(jiān)測(cè)儀，連接肌松監(jiān)測(cè)儀。以3 L/min的100%氧氣面罩給氧，予以咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼5μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg以及得普利麻3.5μg/mL血漿靶控輸注（target controlled infusion，TCI）（采取“Marsh”的藥代模型）誘導(dǎo)麻醉，3min后經(jīng)口明視氣管插管，確定氣管導(dǎo)管的位置，接Drager麻醉機(jī)（德國(guó)）機(jī)械通氣。調(diào)節(jié)呼吸頻率為8～10次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（end?tidal carbon dioxide partial pres?sure，PETCO2）在32～35 mmHg，吸入氧濃度（frac?tion of inspired oxygen，F(xiàn)iO2）為70%。以VCV（Vt6 mL/kg）+const flow模式通氣60min時(shí)，通過(guò)纖維支氣管鏡取得支氣管肺泡灌洗液及抽取肘正中靜脈血，再按分組的通氣模式進(jìn)行通氣，麻醉維持期間，使用瑞芬太尼、得普利麻、順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉，控制BIS在50～55范圍，四個(gè)成串刺激（train of four，TOF）值為0；總機(jī)械通氣5 h后，第二次通過(guò)纖維支氣管鏡取得支氣管肺泡灌洗液及抽取肘正中靜脈血；手術(shù)結(jié)束時(shí)，停用麻醉藥進(jìn)行麻醉蘇醒；待患者自主呼吸恢復(fù)拔除氣管導(dǎo)管，神志完全恢復(fù)送回病房，整個(gè)蘇醒期間保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及防止患者嗆咳的發(fā)生。圍麻醉期間維持患者血壓在基礎(chǔ)值±15%之間，必要時(shí)可使用血管活性藥來(lái)控制血壓。

1.3 支氣管灌洗技術(shù)

支氣管肺泡灌洗在通氣后1 h和5 h進(jìn)行。將纖維支氣管鏡前端嵌入右肺中葉支氣管開(kāi)口，經(jīng)纖維支氣管鏡吸引管推注生理鹽水25mL，隨即負(fù)壓吸引（負(fù)壓25～40mmHg），將灌洗液吸引到無(wú)菌瓶?jī)?nèi)，共灌洗4次。隨即在室溫下以5000 r/min離心，上清液置于-25℃冰箱內(nèi)保存。

1.4 標(biāo)本采集及測(cè)定指標(biāo)

肘正中靜脈血即刻以2500 r/min離心5分鐘，留取血清，置于-25℃冰箱內(nèi)保存；標(biāo)本需登記、編號(hào)。

應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清和支氣管肺泡灌洗液（broncho?alveolar lavage fluid，BALF）的白細(xì)胞介素8（Interleukin?8，IL?8）、白細(xì)胞介素10（Interleukin?10，IL?10）、基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）?9。應(yīng)用Western?dot blot免疫印跡發(fā)測(cè)定血清和BALF中肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A（pulmonary surfactant?associated protein A，SP?A）。應(yīng)用放射免疫分析方法檢測(cè)血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用q檢驗(yàn)，兩組（同一受試對(duì)象一種處理前后的兩組計(jì)量數(shù)據(jù)）間比較采用成對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 6組患者在應(yīng)用VCV（Vt6ml/kg）+const flow模式通氣60分鐘時(shí)，血清與BALF中測(cè)定的IL?8值比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；應(yīng)用各自的通氣模式4 h后，六組患者血及BALF中IL?8含量明顯升高。血?5h組與BALF?5h組組間多重比較結(jié)果顯示，A、B、C、D 4組IL?8總體均數(shù)值比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余任兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為IL?8總體均數(shù)F組＞E組＞A、B、C、D組。見(jiàn)表2。

2.2 6組患者在應(yīng)用VCV（Vt6mL/kg）+const flow模式通氣60分鐘時(shí)，血清與BALF中測(cè)定的IL?10值比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；應(yīng)用各自的通氣模式4小時(shí)后，6組患者血及BALF中IL?10含量明顯降低。血?5 h組與BALF?5h組組間多重比較結(jié)果顯示，A、B、C、D四組及E、F兩組IL?10總體均數(shù)值比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余任兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為IL?10總體均數(shù)F、E組＜A、B、C、D組。見(jiàn)表3。

表2 通氣1小時(shí)及5小時(shí)，6組患者血清與BALF中IL?8比較（pg/mL，x±s）

表3 通氣1小時(shí)及5小時(shí)，6組患者血清與BALF中IL?10比較

表3 通氣1小時(shí)及5小時(shí)，6組患者血清與BALF中IL?10比較

注：表中變量組間比較使用q檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量為q值，q值表示組間變異統(tǒng)計(jì)量值；組間比較，＃P＜0.05；同一組前后時(shí)間點(diǎn)比較采用成對(duì)t檢驗(yàn)使用，*P＜0.05

組別A組（n=12）B組（n=12）C組（n=12）D組（n=12）E組（n=12）F組（n=12）q值P值血-1h 57.66±10.16 56.30±8.71 57.06±9.12 53.71±7.99 55.14±7.95 58.19±9.90 0.415 0.837血-5h 45.74±10.06*44.63±8.58*46.98±9.15*44.55±7.74*34.39±7.77*#32.33±8.26*#6.500 0.000 BALF?1h 49.67±10.17 48.21±8.72 49.15±9.13 45.65±8.26 46.82±8.22 50.26±10.12 0.450 0.812 BALF?5h 38.08±9.79*36.34±8.54*39.19±9.2*38.48±6.40*26.59±7.66*#26.91±13.40*#4.697 0.001

2.3 6組患者在應(yīng)用VCV（Vt 6mL/kg）+const flow模式通氣60分鐘時(shí)，血清與BALF中測(cè)定的MMP?9值比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；應(yīng)用各自的通氣模式4小時(shí)后，六組患者血及BALF中MMP?9含量明顯升高。血-5h組與BALF?5h組組間多重比較結(jié)果顯示，A、B、C、D 4組MMP?9總體均數(shù)值比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余任兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為MMP?9總體均數(shù)F組＞E組＞A、B、C、D組。見(jiàn)表4。

表4 通氣1小時(shí)及5小時(shí)，6組患者血清與BALF中MM P?9比較

表4 通氣1小時(shí)及5小時(shí)，6組患者血清與BALF中MM P?9比較

注：表中變量組間比較使用q檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量為q值，q值表示組間變異統(tǒng)計(jì)量值；組間比較，※P＜0.05，＃P＜0.05；同一組前后時(shí)間點(diǎn)比較采用成對(duì)t檢驗(yàn)使用，*P＜0.05

組別A組（n=12）B組（n=12）C組（n=12）D組（n=12）E組（n=12）F組（n=12）q值P值血-1h 130.50±48.22 139.42±41.88 136.41±45.34 131.83±44.35 143.17±41.47 145.33±46.65 0.215 0.955血-5h 262.17±49.84*265.42±44.31*238.08±47.38*265.75±47.92*349.25±36.62*※419.33±39.44*＃29.442＜0.001 BALF-1h 112.17±47.22 118.58±42.88 116.83±45.63 115.25±45.15 121.58±42.43 125.00±46.80 0.168 0.974 BALF-5h 235.42±51.51*232.75±37.33*198.75±43.26*235.17±46.92*319.75±35.88*※390.33±40.29*＃33.707＜0.001

2.4 6組患者在應(yīng)用VCV（Vt 6mL/kg）+const flow模式通氣60分鐘時(shí)，血清與BALF中測(cè)定的SP?A值以及血中SF值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；應(yīng)用各自的通氣模式4小時(shí)后，6組患者血中SP?A、SF含量明顯升高，BALF中SP?A含量明顯降低。各組組間多重比較結(jié)果顯示，就SP?A（血-5h）而言，A、C兩組與B、D兩組總體均數(shù)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他任兩組間總體均數(shù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為SP?A總體均數(shù)值F組＞E組＞B、D組＞A、C組；就SP?A（BALF?5h）而言，A、B、C、D四組總體均數(shù)值比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余任兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為SP?A總體均數(shù)值F組＜E組＜A、B、C、D組；就SF（血?5h）而言，A、B兩組與C、D兩組總體均數(shù)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他任2組間總體均數(shù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為SF總體均數(shù)值F組＞E組＞A、B組＞C、D組。見(jiàn)表5。

3 討論

Auto flow功能是Drager公司麻醉機(jī)中的一項(xiàng)輔助功能，不能獨(dú)立使用，只能與定容通氣模式配合使用，是對(duì)各類定容通氣模式的補(bǔ)充和擴(kuò)展。相較于const flow而言，使用auto flow后Drager麻醉機(jī)將根據(jù)患者當(dāng)前的氣道壓力和肺順應(yīng)性對(duì)氣流進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，以減速波的流速波形和最低的壓力送入預(yù)設(shè)的潮氣量；const flow則是氣流以恒定的流速送入直至預(yù)設(shè)的潮氣量。國(guó)內(nèi)學(xué)者［1］研究報(bào)道對(duì)于呼吸衰竭患者而言，機(jī)械通氣以SIMV?PSV?PEEP+AutoFlow模式較SIMV?PSV?PEEP+ ConstFlow模式能顯著降低氣道吸氣峰壓、氣道平均壓及氣道阻力，既可以保證潮氣量又避免氣道壓過(guò)高，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響不大；但上述研究并未從細(xì)胞因子水平來(lái)評(píng)估不同通氣模式對(duì)于患者肺損傷的影響。研究表明［2-5］，不同的潮氣量、通氣頻率、通氣時(shí)間、氣道壓力均可以造成肺組織急性炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的激活，其程度隨著通氣時(shí)間的延長(zhǎng)而加重，并根據(jù)炎性因子濃度變化、肺組織改變以及支氣管肺泡灌洗液中蛋白與細(xì)胞的含量變化來(lái)評(píng)判肺損傷的程度。因此，本研究項(xiàng)目以老年腹部手術(shù)需全身麻醉機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，以潮氣量、氣道平臺(tái)壓以及機(jī)械通氣供給氣流方式為影響因素，進(jìn)行臨床比較試驗(yàn)，檢測(cè)患者細(xì)胞因子指標(biāo)，評(píng)估VILI的程度，從而篩選出對(duì)老年手術(shù)腹部手術(shù)患者優(yōu)化的個(gè)體化通氣模式。

表5 通氣1小時(shí)及5小時(shí)，6組患者血清與BALF中SP?A以及SF的比較

表5 通氣1小時(shí)及5小時(shí)，6組患者血清與BALF中SP?A以及SF的比較

注：表中變量組間比較使用q檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量為q值，q值表示組間變異統(tǒng)計(jì)量值；組間比較，※P＜0.05，＃P＜0.05，△P＜0.05，▽P＜0.05；同一組前后時(shí)間點(diǎn)比較采用成對(duì)t檢驗(yàn)使用，*P＜0.05

組別A（n=12）B（n=12）C（n=12）D（n=12）E（n=12）F（n=12）q值P值SP?A/ng?mL-1SP?A/ng?mL-1血-1h 1.40±0.45 1.50±0.37 1.51±0.45 1.59±0.46 1.53±0.40 1.57±0.31 0.321 0.899血-5h 4.33±0.43*4.99±0.37*△4.00±0.45*4.69±0.66*△6.08±0.41*※7.15±0.26*＃85.596＜0.001 BALF?1h 7.13±0.40 6.91±0.35 6.69±0.56 7.08±0.61 7.04±0.62 7.05±0.59 1.097 0.371 BALF?5h 4.65±0.46*4.51±0.69*4.73±0.59*4.40±0.54*3.58±0.62*※2.99±0.56*＃17.315＜0.001 SF/μg?L-1血-1h 205.50±33.17 207.17±32.49 203.50±32.81 208.00±39.13 202.83±31.74 201.00±37.08 0.073 0.996血-5h 481.67±52.94*508.00±33.14*411.75±24.04*▽412.92±26.38*▽603.00±31.81*※693.08±35.85*＃118.777＜0.001

促炎癥細(xì)胞因子IL?8的升高可致內(nèi)源性介質(zhì)的釋放，誘導(dǎo)急性期炎癥反應(yīng)的發(fā)生，亦誘導(dǎo)了其他免疫因子和內(nèi)分泌因子的廣泛釋放。而IL?10則被認(rèn)為是一類炎癥負(fù)調(diào)控細(xì)胞因子。IL?10是體內(nèi)最重要的抗炎性細(xì)胞因子。本研究結(jié)果顯示，六組患者通氣5小時(shí)后，血清及BALF中IL?8含量明顯升高，各組比較結(jié)果顯示為F組＞E組＞A、B、C、D組；而IL?10含量明顯降低，各組比較結(jié)果顯示為F、E組＜A、B、C、D組。結(jié)果證實(shí)了大潮氣量通氣較小潮氣量通氣更易導(dǎo)致VILI生物傷的發(fā)生；auto flow輔助通氣模式通過(guò)降低PIP、Raw，減少機(jī)械通氣所致的氣壓傷，可能對(duì)致炎因子IL?8有一定的影響作用。

MMP?9由多種炎性細(xì)胞產(chǎn)生，包括中性粒細(xì)胞，肺泡巨噬細(xì)胞以及結(jié)締組織細(xì)胞。其在生理和病理?xiàng)l件下可以降解肺泡上皮基底膜的多種成分，參與基底膜的轉(zhuǎn)換。在VILI過(guò)程中基底膜的斷裂與基質(zhì)金屬蛋白酶類有關(guān)［6，7］。有證據(jù)［8］表明周期性機(jī)械應(yīng)力影響MMP?9的釋放和活化，并在細(xì)胞外基質(zhì)重塑中發(fā)揮重要作用，也加速了炎癥反應(yīng)的發(fā)生。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，通氣5小時(shí)后，六組患者血及BALF中MMP?9含量明顯升高，各組比較結(jié)果顯示為F組＞E組＞A、B、C、D組；結(jié)果表明MMP?9處于激活狀態(tài)，其降解細(xì)胞外基質(zhì)及破壞氣道壁和肺泡結(jié)構(gòu)的作用隨著通氣時(shí)間的延長(zhǎng)、潮氣量的增加以及氣道壓的增加而增強(qiáng)。

SP?A為親水性糖蛋白，分泌型SP?A主要以多聚體形式存在于肺泡上皮薄層液中，具有調(diào)節(jié)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞對(duì)表面活性物質(zhì)的分泌和再攝取，降低肺泡表面張力等作用。研究表明正常情況下有少量SP?A可通過(guò)肺泡上皮緊密連接結(jié)構(gòu)的微孔進(jìn)入血液［9］。發(fā)生機(jī)械通氣肺損傷時(shí)，肺泡中SP?A可通過(guò)受損的肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)入血液即增加VILI的發(fā)病率。因此血液中SP?A水平與肺損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿中SP?A水平有利于判斷病情及預(yù)后。BALF中SP?A水平越低提示SP?A合成減少，毛細(xì)血管膜通透性增加使其漏到血液中增多。本研究結(jié)果顯示，六組患者在通氣5小時(shí)抽取的血中測(cè)得的SP?A含量較通氣1小時(shí)相比明顯升高，各組比較結(jié)果顯示為F組＞E組＞B、D組＞A、C組；而B(niǎo)ALF中測(cè)得的SP?A含量則明顯降低，各組比較結(jié)果顯示為F組＜E組＜A、B、C、D組。研究結(jié)果證實(shí)了通氣時(shí)間延長(zhǎng)、氣道壓增加、肺內(nèi)氣體壓力分布不均以及氣流供給方式均有可能加劇VILI的程度。

本試驗(yàn)中測(cè)得的SF是一種急性期蛋白，有研究［10］證實(shí)，VILI患者前炎癥細(xì)胞因子合成增加，從而促進(jìn)SF的合成，酸中毒、超氧陰離子的增加特別在局部微循環(huán)中可從鐵蛋白中釋放鐵離子加重肺損傷。因此高水平SF反映了病情變化嚴(yán)重程度，構(gòu)成了發(fā)展為肺損傷的基礎(chǔ)，從而SF水平升高，提示發(fā)生肺損傷。因此動(dòng)態(tài)觀察機(jī)械通氣患者SF有助于正確判斷VILI的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，隨著通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)對(duì)象的SF含量明顯升高；在通氣5 h測(cè)得的SF含量六組患者兩兩比較，顯示F組＞E組＞B、A組＞D、C組；從而推測(cè)小潮氣量、恰當(dāng)?shù)臍獾榔脚_(tái)壓力及auto flow輔助通氣模式有助于減輕VILI。

綜上所述，就老年（年齡＞65歲）腹部手術(shù)患者而言，圍手術(shù)期以VCV（Vt6mL/kg）+PEEP12mmHg+ auto flow模式機(jī)械通氣較其他五種通氣模式而言，更加有利于減輕肺組織急性炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的激活，抑制IL?8、MMP?9、SF的產(chǎn)生以及促進(jìn)IL?10的生成，減少SP?A入血，減輕機(jī)械通氣所致生物傷；從而減輕VILI的程度，對(duì)臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。

［1］黃捷輝，張艷，趙新國(guó)，等.Auto Flow在定容控制通氣模式中的應(yīng)用［J］.臨床肺科雜志，2013，18（11）：1943-1944.

［2］Dushianthan A，Grocott MP，Postle AD，Cusack R.Acute respiratory distress syndrome and acute lung injury［J］.Post?grad Med J，2011，87（1031）：612-622.

［3］Guo L，WangW，Zhao N，etal.Mechanical ventilation strate?gies for intensive care unit patientswithout acute lung injury or acute respiratory distress syndrome：a systematic review and networkmeta?analysis［J］.Crit Care，2016，20（1）：226.

［4］Cruces P，Erranz B，Donoso A，et al.Mild hypothermia increases pulmonary anti?inflammatory response during protec?tivemechanical ventilation in a pigletmodel of acute lung injury［J］.Paediatr Anaesth，2013，23（11）：1069-1077.

［5］Kotani T.Acute lung injury/acute respiratory distress syn?drome：progress in diagnosis and treatment.Topics：III.Treat?ment；1.Clinical practice ofmechanical ventilation for ALI/AR?DS［J］.Nihon Naika Gakkai Zasshi，2011，100（6）：1568-1574.

［6］Xie H，Huang D，Zhang S，etal.Relationships between adipo?nectin and matrix metalloproteinase?9（MMP?9）serum levels and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients after general anesthesia［J］.Aging Clin Exp Res，2016，28（6）：1075-1079.

［7］Li LF，Lee CS，Liu YY，et al.Activation of Src?dependent Smad3 signaling mediates the neutrophilic inflammation and oxidative stress in hyperoxia?augmented ventilator?induced lung injury［J］.Respir Res，2015，16：112.

［8］Li YT，Wang YC，Lee HL，et al.Elevated plasma matrix metalloproteinase?9 and its correlations with severity of disease in patients with ventilator?associated pneumonia［J］.Int JMed Sci，2016，13（8）：638-645.

［9］Pires?Neto RC，Morales MM，Lancas T，et al.Expression of acute?phase cytokines，surfactant proteins，and epithelial apoptosis in small airways of human acute respiratory distress syndrome［J］.JCrit Care，2013，28（1）：111.e9-111.e15.

［10］Yoon?yub P，Hybertson B，Wright R，et al.Serum ferritin ele?vation and acute lung injury in rats subjected to hemorrhage：reduction by mepacrine treatment［J］.Exp Lung Res，2004，30（7）：571-584.

Effects of different mechanical ventilation modes on cytokines in elderly patients undergoing abdom inal surgery

YANG Han，F(xiàn)ANGGuangguang，HUANG Shaonong.Department of Anesthesiolo?gy，The Second Hospital of Shenzhen，Shenzhen，Guangdong 518035，China.Corresponding author：HUANGShaonong，snh19632006@sina.com

Objective To investigate the effect of differentmechanical ventilation modes on cytokines in elderly patients undergoing abdominal surgery.Method Seventy?two cases of elderly patients（aged＞65 years）who underwent abdominal surgery under general anesthesia were assigned to six groups（n=12）.Group A：VCV（Vt 6 m l/kg）+PEEP 8mmHg+auto flow；group B：VCV（Vt 6 m l/ kg）+PEEP 8 mmHg+const flow；group C：VCV（Vt 6 m l/kg）+PEEP 12 mmHg+auto flow；group D：VCV（Vt6m l/kg）+PEEP 12mmHg+const flow；group E：VCV（Vt10m l/kg）+auto flow；group F：VCV（Vt 10 m l/kg）+const flow.The six groups of patients with general anesthesia after tracheal intubation，were given VCV（Vt 6 m l/kg）+const flow mode ventilation for 60 minutes，and then grouped according to themode of ventilation，total ventilation time greater than 5 hours.The IL?8，IL?10，MMP?9，SP?A and SF concentrationsweremeasured in venous blood and bronchoalveolar lavage fluid at two time points of 1 hours and 5 hours.Results Compared with the high tidal volume groups（group E，F(xiàn)）and the low tidal volume groups（group A，B，C，D）after 5 hours ventilation，the concentration of IL?8，MMP?9 inblood and BALF and the concentration of SP?A and SF in blood were increased significantly（P＜0.05），the concentration of IL?10 and SP?A in BALF and the concentration of IL?10 in blood were decreased significantly（P＜0.05）.The concentration of IL?8 and MMP?9 in blood and BALF and the concentration of SF and SP?A in blood were higher in the F group than in the E group after 5 hours of ventilation（P＜0.05），while the concentration of SP?A in the BALFgroupwas lower（P＜0.05）.Conclusion Firstly，compared with low tidal volumemechanical ventilation，the high volumemechanical ventilation ismore conducive to promoting the secretion of IL?8，MMP?9 and SF，inhibiting the release of IL?10，the decrease of SP?A in BALF，the increase of SP?A in blood，further intensify the degree of VILI.Secondly，in the elderly（aged＞65 years）patients undergoing abdominal operation，the perioperative period of mechanical ventilation with VCV（Vt 6 m l/kg）+PEEP 12mmHg+auto flow mode ismore conducive to reduce the acute inflammatory response and oxidative stress response，reduce the biological injury caused by mechanical ventilation，and reduce the degree of VILI.

mechanicalventilationmode；auto flow；elderly abdominalsurgery；cytokine

R614

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.015

2017-04-18）

深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)資助項(xiàng)目（JCYJ20150330102720164）

518035廣東深圳深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科

*通訊作者：黃紹農(nóng)，E?mail：snh19632006@sina.com