真菌性角膜潰瘍治療的研究進展

吳尚國

【摘要】 真菌性角膜潰瘍是眼科常見的一種嚴重感染性疾病，致盲率極高，診治難度較大，對患者的視力和正常生活均造成嚴重不良影響。當前真菌性角膜潰瘍臨床治療相關研究報道較多，隨著其發(fā)病率逐年上升，眼科臨床醫(yī)師和研究學者對該病的臨床治療也逐漸引起重視?？拐婢幬?、手術、二者聯(lián)合及中西醫(yī)結合療法等均是真菌性角膜潰瘍患者常用的治療方案，各具一定的優(yōu)勢和不足。本文重點對真菌性角膜潰瘍臨床療法相關研究進行總結概述，以供參考。

【關鍵詞】 真菌性角膜潰瘍； 抗真菌藥物； 手術； 中西醫(yī)結合療法； 研究進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.17.084 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）17-0160-02

真菌性角膜潰瘍是由真菌引發(fā)，屬于一種常見的感染性角膜病變，預后較差。該病的發(fā)生多與角膜上皮屏障損傷有關，尤其以植物性外傷影響最為明顯。流行病學資料統(tǒng)計，真菌性角膜潰瘍病近年來發(fā)病率明顯升高，以農(nóng)民所占比例最高，推測可能與農(nóng)作物育苗、培養(yǎng)、管理和收獲過程中植物性外傷的發(fā)生風險較高有關[1]。當前盡管臨床上治療真菌性角膜潰瘍的方法較多，但由于受有效抗真菌藥物種類較少及藥物穿透角膜較困難這兩方面因素限制，仍無特效治療方案，已經(jīng)成為眼科醫(yī)生公認的最具挑戰(zhàn)性的角膜感染性疾病之一[2-3]。再加上該病對患者視力和日常生活的影響嚴重，必須引起足夠的重視才能有效改善臨床療效和預后。

1 真菌性角膜潰瘍的抗真菌藥物治療

根據(jù)不同藥物的性質和作用，可以將真菌性角膜潰瘍患者的抗真菌治療藥物分為嘧啶類、咪唑類、多烯類及丙烯胺類[4-5]。以下對各種藥物的作用效果進行總結評述，為臨床藥物治療提供參考。

1.1 嘧啶類抗真菌藥物

在真菌性角膜潰瘍患者治療中，氟胞嘧啶是嘧啶類抗真菌藥物的代表。該藥物的應用效果已經(jīng)得到國內外眼科研究學者的一致認可[6-8]。在一項回顧性總結分析報告中顯示[9]，57例真菌性角膜潰瘍患者（60只患眼）在使用慶大霉素結膜下注射后同時給予氟胞嘧啶和兩性霉素B滴眼，能夠加強抗真菌效果，并且治療后多數(shù)患者潰瘍病變均在3～11周徹底治愈，僅有15只眼合并單胞病毒感染的真菌性角膜潰瘍患眼治療3～5個月才完全治愈，可知氟胞嘧啶在此類患者臨床治療中能夠發(fā)揮一定的作用，但是部分病情比較嚴重的病例預后較差，需要及早診斷并實施治療。

1.2 咪唑類抗真菌藥物

氟康唑、酮康唑、伊曲康唑及咪康唑等均是真菌性角膜潰瘍患者治療中常用的咪唑類抗真菌藥物，不同的藥物對于患者的治療效果、視力改善情況可能會存在差異[10-11]。臨床研究指出，首先將真菌性角膜潰瘍患者的病灶實施清除處理，然后取濃度為2 g/L的氟康唑及濃度為30 g/L的碘酊混合后對創(chuàng)面進行擦拭，同時輔以氟康唑全身治療，并實施阿托品眼膏給予散瞳處理能夠達到理想的治療效果，臨床痊愈率和總有效率高達80.00%和96.00%，說明該藥物具有良好的應用成效[12]。但是丁晟昕[13]指出，在采用咪唑類抗真菌藥物對真菌性角膜潰瘍患者實施治療過程中應當注意嚴格控制用藥劑量，保證合理、安全用藥，以減少不良反應，避免影響原發(fā)疾病的正常治療進程。

1.3 多烯類及丙烯胺類抗真菌藥物

臨床常見的多烯類抗真菌藥物有那他霉素及兩性霉素B等，特比萘芬則是丙烯胺類抗真菌藥物的典型代表。那他霉素的作用機制是藥物分子能夠與固醇類物質結合，而真菌細胞膜內含有大量的固醇類物質，因此能夠對真菌性角膜潰瘍患者產(chǎn)生良好的療效。兩性霉素B在真菌性角膜潰瘍患者中得到廣泛的應用，其作用效果和價值已經(jīng)得到眾多臨床醫(yī)生的肯定[14-16]。據(jù)陳雪瓊等[17]指出，在真菌性角膜潰瘍患者采用常規(guī)療法的基礎上，另外采用兩性霉素B粉劑對患眼實施霧化治療能夠有效預防交叉感染。特比萘芬在真菌性角膜潰瘍患者中的應用相對來說并沒有其他抗真菌藥物廣泛，且該藥物的臨床效果尚需要大樣本數(shù)據(jù)證實。

2 真菌性角膜潰瘍的手術治療

盡管臨床上一般主張對真菌性角膜潰瘍患者首先實施藥物治療，但是對于藥物療效不明顯致病情繼續(xù)惡化、感染復發(fā)的病例，需要及時進行外科處理，考慮實施角膜移植、羊膜移植和結膜移植手術治療，才有完全治愈的希望。

2.1 角膜移植手術

穿透性角膜移植手術是真菌性角膜潰瘍患者最為經(jīng)典的外科治療方式之一，在臨床應用過程中能夠及時挽救眼球和視力。但是當前新鮮的角膜材料較為缺乏，多數(shù)情況下并不能滿足臨床治療的需求，往往需要采用冷凍的角膜對真菌性角膜潰瘍患者實施穿透性角膜抑制手術，具有一定的應用價值[18]。成進魁等[19]將穿透性角膜移植手術與結膜遮蓋手術在穿透性角膜移植手術治療中的應用進行對比研究，結果發(fā)現(xiàn)前者角膜穿孔及潰瘍病變均得到理想的控制，并且隨訪3個月后發(fā)現(xiàn)視力均恢復正常，但是后者臨床效果遠不如前者，肯定了角膜移植手術在此類病例中的臨床價值及推廣意義。

2.2 羊膜移植手術

羊膜移植手術在真菌性角膜潰瘍患者中具有不可或缺的作用，由于穿透性角膜材料來源有限，而羊膜材料供應充足，因此臨床醫(yī)生多將羊膜比作真菌性角膜潰瘍患者的“天然藥物”，還可以促使抗真菌藥物緩慢、均勻、持續(xù)地在局部病灶部位釋放并充分發(fā)揮藥效，最終形成良好的作用效果。據(jù)謝瓊等[20]研究報道，在真菌性角膜潰瘍患者治療中實施羊膜移植手術，并給予雙氯芬酸鈉治療，能夠通過阻斷新生血管的生成降低角膜瘢痕程度，最終達到良好的效果，并且對于患者視覺功能的恢復也有積極的作用，相較于穿透性角膜移植手術來說，更具實用性和推廣性。

3 真菌性角膜潰瘍的中醫(yī)治療

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中并無真菌性角膜潰瘍這一病名，根據(jù)其發(fā)病癥狀和表現(xiàn)可將該病歸為凝脂翳范疇，主張辨證施治。根據(jù)真菌性角膜潰瘍的發(fā)病原因和病情發(fā)展階段可以將其分為邪退正復、肝胃濕熱、脈絡壅滯等四種中醫(yī)證型。中醫(yī)學理論認為，真菌性角膜潰瘍患者的主要特征為苔垢或牙膏樣病變，是凝脂翳的基礎病理改變之一。濕翳面積相對較小，并且在前房內存在有明顯的混濁。若濕氣較重，則可致淫邪入侵，形成黏膩之物，病根較深且難以拔除，以致病情反復遷延，經(jīng)久難愈。此外，舌苔白膩是濕邪之氣損傷上焦和中焦的重要證據(jù)，若病情較重，則舌苔白中帶黃，甚至可帶有灰黑色變化，均是濕邪之氣入侵患者的常見表現(xiàn)。因此中醫(yī)學理論主張針對該病患者需要實施芳香化翳之法，才能實現(xiàn)祛邪除濕、降火明目的功效。

中醫(yī)藥在真菌性角膜潰瘍患者治療中的研究較多，作用機制和效果也各有不同，能夠通過不同作用途徑達到理想的治療效果。隨著中醫(yī)藥技術的發(fā)展和人們對中醫(yī)治療系統(tǒng)的認識不斷加深，中醫(yī)藥在真菌性角膜潰瘍治療中也逐漸得到廣泛的應用。據(jù)李妍平等[21]研究指出，將苦參、黃白和蛇床子制成的“三聯(lián)湯”應用于真菌性角膜潰瘍的臨床治療中，結果發(fā)現(xiàn)513例患者治愈率達90.6%，好轉率為8.0%，無效率僅為1.4%，說明三聯(lián)湯在真菌性角膜潰瘍患者中的應用成效顯著。另有李波[22]研究發(fā)現(xiàn)，將經(jīng)效散與五味消毒飲加減聯(lián)合治療真菌性角膜潰瘍患者，結果可知臨床癥狀均顯著消失，且患者生活質量水平和總有效率均顯著改善，治療過程中并無明顯不良反應，證明該療法的有效性和安全性。由此可知，中醫(yī)藥在真菌性角膜潰瘍患者的治療中方案較多，應當遵循辨證施治的原則，才能達到通補兼施、標本兼顧的理想成效。

4 真菌性角膜潰瘍的中西醫(yī)結合治療

隨著中醫(yī)理論和技術的推廣應用，中西醫(yī)結合治療已經(jīng)成為真菌性角膜潰瘍患者的治療趨勢。關于抗真菌藥物與中醫(yī)藥和手術治療與中醫(yī)藥聯(lián)合應用的報道均比較多，其應用價值也得到一致肯定。在中西醫(yī)聯(lián)合治療中常用的中藥方劑有龍膽瀉肝湯、紫藥水、茵陳蒿湯加味治療等，均可達到祛濕化濁、清心明目的功效，輔助西醫(yī)常規(guī)治療達到理想的成效。

真菌性角膜潰瘍患者治療難度較大，并且預后極差。若臨床上針對此類患者處理不及時或者手段不當，均存在較高的致盲風險。因此，應當根據(jù)患者的具體臨床表現(xiàn)和綜合情況，確定最佳的治療手段，才能達到更為理想的成效。另外，該病的臨床治療仍是當前研究的重點，仍需要積極探討、開拓創(chuàng)新、加強重視，爭取早日尋找到更為有效的治療方案。

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