經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)與經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)對急性梗阻性化膿性膽管炎的療效對比

方晨初

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床效果。方法：抽樣2015年1月-2016年

2月筆者所在醫(yī)院收治的急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）患者74例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組37例，采取經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)，觀察組37例，采取經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)，比較兩組手術(shù)效果、住院時間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，同時測定兩組術(shù)后5 d血清膽紅素水平變化。結(jié)果：觀察組治療總有效率高于對照組（P<0.05），觀察組腹痛緩解時間、住院時間、住院費(fèi)用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組血清膽紅素水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對AOSC患者采取經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療的效果較好，改善患者臨床癥狀，縮短患者住院時間，且并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 急性梗阻性化膿性膽管炎； 經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)； 經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.17.021 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）17-0045-02

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructed suppurate cholangitis，AOSC）是肝膽胰外科常見疾病，多由膽道結(jié)石造成膽道梗阻，導(dǎo)致膽汁淤滯，細(xì)菌通過胃腸道進(jìn)入膽管而造成的炎癥[1]。該病發(fā)病率較高，且病情發(fā)展快，易造成肝膽系統(tǒng)受損，且合并多臟器功能衰竭，對患者身體健康造成不良影響[2]。手術(shù)是治療本病的有效手段，主要目的在于緩解病情進(jìn)展，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。為探討不同手術(shù)治療的臨床效果，選取2015年

1月-2016年2月筆者所在醫(yī)院收治的74例AOSC患者，分別采取經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對象為74例AOSC患者，隨機(jī)分為兩組。觀察組37例，男20例，女17例，年齡35～78歲，平均（54.2±2.5）歲；發(fā)病至入院時間2～10 d，平均（5.2±0.7）d；其中18例單純膽總管結(jié)石，3例膽內(nèi)膽管結(jié)石，10例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，6例膽內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石。對照組37例，男21例，女16例，年齡36～78歲，平均（54.7±2.6）歲；發(fā)病至入院時間2～11 d，平均（5.4±0.8）d；其中17例單純膽總管結(jié)石，4例膽內(nèi)膽管結(jié)石，11例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，5例膽內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至入院時間、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超及CT檢查確診，符合AOSC診斷標(biāo)準(zhǔn)；癥狀以腹痛為主，常伴有發(fā)熱、黃疸、休克癥狀等；均具備手術(shù)指征；入選患者均對本次研究知情[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等重要器官病變者；精神疾病者；治療依從性較差；妊娠及哺乳婦女。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予補(bǔ)液、抗感染、抗休克、維持水電解及酸堿平衡等常規(guī)治療，術(shù)前完善各項檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、B超、CT、心電圖等。

對照組：經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)，術(shù)前禁食6 h，協(xié)助患者取平臥位，采取硬膜外麻醉后，行膽道系統(tǒng)檢查，確定經(jīng)皮穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向及深度，在B超引導(dǎo)下，用F4穿刺針穿刺靶膽管，直至進(jìn)入膽管后拔出針芯，見有膿性膽汁滲出后，沿導(dǎo)絲插入膽管，在C型臂光機(jī)輔助下，將導(dǎo)絲彎曲并推入套管，于皮膚切口1 cm左右，將套管固定，拔出導(dǎo)絲，接管連接無菌瓶。

觀察組：經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)，協(xié)助患者取側(cè)臥位，將造影導(dǎo)管置入膽管，見有膿性膽汁抽出后，注入造影劑，確定膽管梗阻部位及肝門部位，導(dǎo)絲保留于膽管中，沿導(dǎo)絲將鼻膽管置入肝門部位，見有膽汁滲出后，退出內(nèi)鏡，留置鼻膽管并用膠布固定，連接引流袋。

兩組待患者病情穩(wěn)定后，采取相應(yīng)的手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)效果、腹痛緩解時間、住院時間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（包括胰腺炎、膽瘺、脫管、出血等），并測定兩組術(shù)后5 d血清膽紅素水平。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，術(shù)后7 d內(nèi)患者腹痛、發(fā)熱癥狀消失，各生化指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效，術(shù)后10 d內(nèi)臨床癥狀明顯改善，各生化指標(biāo)趨于正常；有效，術(shù)后14 d內(nèi)臨床癥狀有所改善，各生化指標(biāo)有所改善；無效，術(shù)后14 d后臨床癥狀及各生化指標(biāo)無變化，總有效率=痊愈率+顯效率+有效率[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

準(zhǔn)確統(tǒng)計所獲得數(shù)據(jù)，選取SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療療效

觀察組治療總有效率比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 手術(shù)指標(biāo)

觀察組腹痛緩解時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組住院費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組血清膽紅素水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后有1例出血，發(fā)生率為2.70%，對照組術(shù)后有3例出血、1例膽瘺、1例胰腺炎、1例脫管，發(fā)生率為16.22%，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.2540，P=0.0218）。

3 討論

AOSC是臨床較為嚴(yán)重的膽管感染性疾病，其發(fā)病誘因較多，多由膽道結(jié)石、膽道狹窄、膽道蛔蟲等引起膽道內(nèi)壓升高、膽汁淤滯，大量細(xì)菌侵入血循環(huán)而引起的膽管感染。該病病情發(fā)展快，主要以膽道系統(tǒng)受損為主，且常伴有多器官功能損害，甚至發(fā)生休克或死亡。因此，及時解除膽膽道梗阻，緩解膽道內(nèi)高壓，緩解膽道炎癥反應(yīng)，是治療本病的關(guān)鍵。

目前，臨床治療AOSC疾病多采取手術(shù)治療的方式，其中膽總管切口取石術(shù)是本病的常用術(shù)式，通過置入T管引流，可緩解患者癥狀。但該手術(shù)方法創(chuàng)傷大，手術(shù)操作復(fù)雜，未充分考慮膽道手術(shù)史、高齡、合并內(nèi)科慢性疾病等因素對手術(shù)風(fēng)險的不良影響，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率均較高[5]。近年，經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)因以微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于AOSC疾病的治療。經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)的應(yīng)用，不僅能有效解除腸道梗阻，同時能改善患者功能，特別適用于病情較重、不適宜行開放手術(shù)治療的患者。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，有研究研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療AOSC的效果較好，其手術(shù)成功率高達(dá)90%以上[6]。經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)是內(nèi)鏡外流方式之一，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、無需麻醉及開腹等特點(diǎn)，通過徹底引流膿性膽汁，能快速解除膽道梗阻及膽道內(nèi)高壓，緩解膽道炎癥，及時控制患者急癥癥狀，整個手術(shù)過程對患者生理干擾小，術(shù)后并發(fā)癥少，適用于體制較差、病情嚴(yán)重的高齡患者[7-8]。本研究顯示，觀察組腹痛緩解時間及住院時間均短于對照組，且住院費(fèi)用低，與李嘉等[9]報道結(jié)果相似。由此說明，對AOSC患者采取經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療能有效緩解其臨床癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。分析其原因，主要為經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)能直接解除膽道梗阻，降低膽道內(nèi)壓力，進(jìn)而直接緩解患者腹痛癥狀；而經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)解除膽道梗阻所需時間較長，增加膽道減壓時間，進(jìn)而使腹痛緩解時間延長[10-11]。本研究顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，且術(shù)后5 d血清膽紅素水平明顯降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，與馬長林等[12]報道結(jié)果相似。由此說明，經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療較經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)更有優(yōu)勢，且安全性較好。主要原因為經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)中，經(jīng)皮穿刺會造成肝實(shí)質(zhì)損害，同時造影劑的注入，會加重肝實(shí)質(zhì)損害程度，進(jìn)而增加血清膽紅素降低時間，引起多種并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對AOSC患者采取經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療較經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)更有優(yōu)勢，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的應(yīng)用效果。

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