無痛性化療鞘注在兒童血液腫瘤中的應(yīng)用研究

金晟嫻+史宏+周敏+李丹+李蕙+賀鈺磊+李姍姍

【摘要】 目的：研究血液系統(tǒng)腫瘤患兒（急性白血病、淋巴瘤）化療鞘注過程中應(yīng)用靜脈麻醉藥品進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的安全性及有效性，以減輕患兒恐懼心理及痛苦，提高化療鞘注的操作成功率，關(guān)注并倡導(dǎo)舒適醫(yī)療。方法：按鎮(zhèn)痛方法不同將183例次化療鞘注的患兒分為治療組（n=86）和對照組（n=97）。治療組予丙泊酚及舒芬太尼靜脈復(fù)合麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜后行化療鞘注；對照組予利多卡因局麻后行化療鞘注。記錄操作時間、一次穿刺成功率、術(shù)后患兒或家長評價結(jié)果、清醒時間、操作中患兒表現(xiàn)。結(jié)果：治療組整體操作時間較對照組短，一次穿刺成功率較對照組高；在小年齡組、大年齡組中治療組操作時間均較對照組短，一次穿刺成功率較對照組高；治療組患兒操作中無明顯緊張、哭鬧、扭動，發(fā)生率低于對照組，對照組中小年齡患兒發(fā)生率更高；治療組患兒或家長術(shù)后評價好率（96.50%）高于對照組。以上比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者均在3 min左右清醒，兩組不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：靜脈復(fù)合麻醉后進(jìn)行無痛性化療鞘注能緩解患兒心理恐懼，提高配合度；丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靜脈麻醉鎮(zhèn)靜效果好，有效縮短操作時間，提高一次穿刺成功率，值得應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 兒童血液腫瘤； 消化鞘注； 鎮(zhèn)痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.17.016 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）17-0035-03

兒童血液系統(tǒng)惡性腫瘤包括急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）、急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）等，是一組全身性疾病，各重要臟器均可能受浸潤。隨著化療方案的改進(jìn)及個體化治療的實施，ALL及NHL的生存率有了顯著的提高，但由于血腦屏障的存在，化療藥難以透過，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤（CNSL）可能發(fā)生在不同的治療階段，成為ALL復(fù)發(fā)的重要原因，因此CNSL的預(yù)防尤為重要。預(yù)防的重要手段除了使用更易透過血腦屏障的化療藥物，如甲氨喋呤、阿糖胞苷外，更重要的措施是進(jìn)行化療藥物鞘內(nèi)注射（簡稱鞘注）。每個患血液系統(tǒng)惡性腫瘤的孩子，在治療階段會經(jīng)歷數(shù)次至20次不等的鞘注，通常給家長和患兒帶來巨大的痛苦，劇烈的疼痛和恐懼會使患兒產(chǎn)生強烈的負(fù)面心理影響，常常表現(xiàn)為治療不配合、行為失控、害怕、逃避、憤怒，常常導(dǎo)致多次穿刺損傷甚至穿刺失敗，同時對操作者也造成了較大心理壓力[1]。因此，在日常操作中，臨床醫(yī)護(hù)人員除了對患兒進(jìn)行心理干預(yù)，減輕恐懼，更加需要一種從客觀上減少痛苦、利于鞘注實施的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月-2014年6月于筆者所在科化療的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患兒共183例次為研究對象，年齡1～14歲。研究對象入選條件：（1）符合兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、急性非淋巴細(xì)胞及非霍奇金淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，化療過程中需進(jìn)行腰穿及鞘注治療；（2）患兒父母知情同意；（3）術(shù)前未使用阿片類藥物；（4）無麻醉禁忌。治療組（共86例次）：初次穿刺患兒，或既往穿刺中表現(xiàn)出對操作有害怕、恐懼心理，配合度差，穿刺難度大的患兒，鞘注操作前行丙泊酚及舒芬太尼靜脈復(fù)合麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜；對照組（共97例次）：易穿刺，耐受性、依從性較好的同期住院患兒，鞘注操作前以利多卡因局部麻醉。同時將所有患兒分為小年齡組（≤3歲）及大年齡組（>3歲），小年齡組共117例次，治療組64例次，對照組53例次；大年齡組共66例次，其中治療組22例次，對照組44例次。

1.2 方法

（1）治療組操作前常規(guī)禁固體食物8 h，禁奶4 h，禁水2 h。（2）操作前監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度。（3）治療組：由麻醉科醫(yī)師對患兒家長進(jìn)行麻醉知情告知，并簽署知情同意書。操作前先予舒芬太尼0.1 μg/kg，其后予丙泊酚3～6 mg/kg靜脈緩?fù)?，待進(jìn)入睡眠狀態(tài)、肌肉松馳后開始腰穿及鞘注。術(shù)中若患兒躁動，酌情追加靜推丙泊酚至鎮(zhèn)靜滿意。操作結(jié)束后立即停止靜脈給藥。待患兒蘇醒（后呼吸循環(huán)等系統(tǒng)平穩(wěn)），意識清楚后送回病房。術(shù)中監(jiān)測P、R、BP、SpO2。（4）對照組：利多卡因局部麻醉法，2%利多卡因2～4 ml/次，自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉，然后開始腰穿及鞘注。（5）術(shù)中若出現(xiàn)氧飽和度進(jìn)行性下降，或者呼吸頻率減慢，則暫停操作給予輔助通氣，待各項指標(biāo)穩(wěn)定后再行操作。

1.3 觀察指標(biāo)

操作中監(jiān)測患兒的生命體征變化，觀察術(shù)后患兒清醒時間（呼之能應(yīng)答視為清醒，從停止應(yīng)用丙泊酚至患者清醒視為清醒時間），記錄操作時間（從麻醉完成，腰椎穿刺開始到拔針時間）及穿刺次數(shù)（定義穿刺針進(jìn)入皮膚到退出表皮為1次穿刺）等。術(shù)后對患兒或家長進(jìn)行問卷調(diào)查，對操作進(jìn)行評價，（1）好：操作過程舒適，對再次操作無恐懼感；（2）一般：操作過程有不適感，對再次操作有輕微恐懼感；（3）差：操作過程中痛感及恐懼感明顯，對再次操作有強烈的恐懼感。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對照組整體操作時間及一次穿刺成功率比較

治療組整體操作時間較對照組短，一次穿刺成功率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 不同年齡下治療組與對照組操作時間及一次穿刺成功率對比

無論是小年齡組還是大年齡組，治療組操作時間均較對照組短，一次穿刺成功率較對照組高（P<0.05），見表2。

2.3 治療組與對照組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及清醒時間對比

治療組操作中患兒無明顯緊張、哭鬧、扭動，無需醫(yī)護(hù)人員摁壓；對照組患兒術(shù)中多數(shù)存在緊張、哭鬧、扭動等情況，需要助手摁壓尚能完成操作，該現(xiàn)象在小年齡組患兒中更為顯著。組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者清醒時間及不良反應(yīng)記錄

對照組僅為局部麻醉，故一直處于清醒狀態(tài)。治療組平均清醒時間為（3.10±1.22）min，其中65.11%患兒在3 min內(nèi)清醒。治療組不良反應(yīng)及處理：1例一過性心率下降，經(jīng)靜推阿托品后心率迅速回升至正常；1例一過性血氧下降，經(jīng)皮囊加壓給氧后血氧迅速回升至正常。對照組1例一過性血氧下降，處理同治療組。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率2.33%與對照組的1.03%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.34，P=0.5617）。

2.5 兩組患兒或家長術(shù)后評價

治療組患兒或家長術(shù)后評價好率高于對照組（P<0.05），見表4。

3 討論

近年來，隨著對白血病、淋巴瘤危險度評估及個體化治療的發(fā)展，兒童血液系統(tǒng)惡性腫瘤尤其是ALL及NHL的預(yù)后較以往有明顯的提高。其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS）的預(yù)防在ALL及淋巴母細(xì)胞淋巴瘤的治療中占重要地位?；熕幍那蕛?nèi)注射可以維持腦脊液中的化療藥物的有效濃度，由此可見化療藥鞘內(nèi)注射在預(yù)防CNS中的重要作用[2]。

鞘注對于患兒來說是一個緊張、痛苦的過程，但整個過程又要求患兒能有較好的合作度。鞘注術(shù)中損傷可導(dǎo)致血性腦脊液、腦脊液細(xì)胞數(shù)增高、蛋白陽性等情況，導(dǎo)致腦脊液檢查的假陽性結(jié)果。此外，當(dāng)初診的患兒外周血存在腫瘤細(xì)胞時，如鞘注過程損傷，腫瘤細(xì)胞可能進(jìn)入腦脊液，增加CNS的風(fēng)險，從而影響預(yù)后。因此，化療藥的鞘內(nèi)注射，尤其是治療開始前的第一次鞘注一般都由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師完成，從而將損傷性腰穿的風(fēng)險降到最低[3]。

因此在日常的鞘注操作中，臨床醫(yī)護(hù)人員除了對患兒進(jìn)行心理干預(yù)，減輕恐懼外，更加需要一種從客觀上減少痛苦、利于鞘注實施的措施。舒適醫(yī)療是社會發(fā)展的需要，更是患者內(nèi)心的需求[4-5]。通過舒適醫(yī)療在生理層面上解決了診療過程中“無痛”的問題，滿足了生理需求，在心理層面上則可以使患者感受到自尊、他尊，滿足了尊重需求[6-7]。從而體現(xiàn)了“以人為本，以患者為中心”服務(wù)理念。丙泊酚是臨床常用的靜脈麻醉藥，具有起效迅速、作用短、清醒快、易于控制等優(yōu)點。有相關(guān)研究內(nèi)容報道在急性淋巴細(xì)胞性白血病鞘注中的應(yīng)用異丙酚靜脈麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，取得較好的效果，安全易操作[8]。

本研究應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靜脈麻醉后進(jìn)行鞘注的患兒在術(shù)中基本無扭動、躁動、哭吵，無需醫(yī)護(hù)人員按壓，且整體操作時間較利多卡因局麻組顯著短，一次性穿刺成功率較局麻組有所提高。因此無痛鞘注可縮短操作時間、提高穿刺成功率，從而減少反復(fù)穿刺、損傷性穿刺的風(fēng)險，一定程度上可減少CNS的發(fā)生率，符合有關(guān)研究所得結(jié)果數(shù)據(jù)。

相較于大年齡組患兒，小年齡患兒（≤3歲）應(yīng)用靜脈復(fù)合麻醉后，操作時間較局麻組更加顯著的短，其次，局麻組的小年齡患兒（≤3歲）在術(shù)中幾乎均存在緊張、哭鬧、扭動、摁壓的現(xiàn)象，這一現(xiàn)象較大年齡組更為明顯，小年齡的患兒術(shù)中配合度低，損傷性穿刺等風(fēng)險更高，應(yīng)用靜脈復(fù)合麻醉后可顯著縮短操作時間、增加一次穿刺成功率，減低損傷性穿刺的風(fēng)險，患兒獲益更多。因此，在臨床上更推薦小年齡的患兒，尤其是3歲以下的患兒及初診時第一次鞘注的患兒選擇丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靜脈麻醉的方式鞘注。

本研究顯示：96.5%的患兒或家屬對無痛鞘注過程評價良好。對再次操作無恐懼感，并有部分患兒或家長表示再次鞘注操作時，希望再選擇無痛鞘注。而利多卡因局麻組，超過半數(shù)患兒或家長表示在操作過程中痛感及恐懼感明顯，或?qū)υ俅尾僮饔袕娏业目謶指小?/p>

本研究中，靜脈復(fù)合麻醉總體安全有效。但是在操作過程中有個別患兒出現(xiàn)心率、血氧下降，但經(jīng)過對癥處理可立刻恢復(fù)至正常，患兒無生命危險。且出現(xiàn)心率、血氧下降的患兒在2周內(nèi)有輕微上呼吸道感染病史。因此，對于即將進(jìn)行無痛鞘注的患兒應(yīng)仔細(xì)追問近期感染史，對存在呼吸道感染的患兒盡量避免靜脈麻醉，以規(guī)避麻醉風(fēng)險。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靜脈麻醉過程安全，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果滿意，可明顯縮短操作時間、提高穿刺成功率，降低CNS感染的發(fā)生風(fēng)險，尤其推薦3歲以下的患兒及第一次進(jìn)行鞘注的患兒使用。無痛鞘注不僅從生理上緩解患兒的痛苦，能夠讓患兒及其家屬從心理上對鞘注等操作不再恐懼、逃避，提高患兒乃至患兒家屬的生活質(zhì)量。符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡所生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，在更高層次上實現(xiàn)了對患者的尊重。

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