多學科團隊在腫瘤化療患者經(jīng)外周置入中心靜脈導管管理中的應用

林熹+江湖+江瀅+付建紅+蒲亨萍

[摘要] 目的 探討多學科團隊在腫瘤化療患者經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）管理中的實踐效果。 方法 選擇貴州省遵義市匯川區(qū)第一人民醫(yī)院2015年1～9月行PICC置管的82例腫瘤患者作為對照組，2015年10月～2016年6月行PICC置管的110例腫瘤患者作為觀察組。對照組按PICC護理規(guī)范實施常規(guī)護理；觀察組在常規(guī)護理基礎上實行多學科團隊管理模式。比較兩組患者一次穿刺成功率、導管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度。 結果 觀察組較對照組PICC一次穿刺成功率提高（P < 0.05）；導管留置時間延長（P < 0.05）；導管相關性并發(fā)癥中穿刺點感染、機械性靜脈炎、導管堵塞發(fā)生率下降（P < 0.05）；患者滿意度提高（P < 0.01）。 結論 多學科團隊管理模式提高了PICC一次穿刺成功率和患者滿意度，降低了導管相關并發(fā)癥發(fā)生率，它為提高PICC護理質(zhì)量和促進靜脈治療專業(yè)化發(fā)展提供了實踐經(jīng)驗。

[關鍵詞] 多學科團隊；腫瘤化療；經(jīng)外周置入中心靜脈導管；護理管理

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（b）-0151-05

[Abstract] Objective To study the effect of multidisciplinary team in cancer chemotherapy patients with peripherally inserted central catheter （PICC） management. Methods 82 cases of cancer patients who were carried out PICC in the First People's Hospital of Zunyi from January to September 2015 were selected as control group， while 110 cases of cancer patients with PICC catheter from October 2015 to June 2016 were selected as observation group. The control group received routine nursing care according to PICC nursing standard； while the observation group carried out multidisciplinary team management model based on the routine nursing. The success rate of puncture one-time， the catheter indwelling time， the incidence rate of complications， and patient satisfaction were compared between the two groups. Results Compared with the control group， the success rate of PICC one-time puncture was increased in the observation group （P < 0.05）； catheter indwelling time extended （P < 0.05）； in catheter-related complications， puncture point infection， mechanical phlebitis， and the occurrence of tube plugging reduced （P < 0.05）； the satisfaction of patients improved （P < 0.01）. Conclusion Multidisciplinary team management model can improve the PICC one-time successful puncture rate， satisfaction of patients and reduce the occurrence of catheter-related complications， which provide practice experience for improving PICC nursing quality and promoting intravenous therapy professional development.

[Key words] Multidisciplinary team； Tumor chemotherapy； Peripherally inserted central catheter； Nursing management

經(jīng)外周置入中心靜脈導管（perpherally inserted central catheter， PICC）是指經(jīng)外周靜脈穿刺置管，其尖端定位于上腔靜脈下段或上腔靜脈與右心房交界處的導管置入術[1]。它可留置長達一年的時間、安全輸注各類藥物、維護方便等優(yōu)點，已得到腫瘤化療患者的廣泛認可和接受[2-3]。但PICC護理技術操作具有較高的風險性。目前其操作主要由PICC?？谱o士進行，而對于置管疑難問題和相關復雜并發(fā)癥的治療，超出了其能力范圍，這就有必要與其他相關學科人員合作。當前多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）模式已成為近年來國際上較為推崇的管理模式之一，它是指來自多個學科的專家，形成相對固定的小組，針對某種疾病定期舉行討論會議，從而為患者提供最優(yōu)化的診治方案[4-7]?；诖?，從2015年10月起，貴州省遵義市匯川區(qū)第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）在腫瘤科推行超聲、影像、藥劑、介入等多學科團隊合作的管理模式，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年6月在我院行PICC穿刺的192例腫瘤化療患者為研究對象。所有患者均在超聲引導下結合改良的塞丁格技術進行置管，其導管均選用美國巴德（BARD）公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜4Fr型號導管。其中將2015年1～9月82例作為對照組，2015年10月～2016年6月110例作為觀察組。兩組腫瘤化療患者一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05），具有可比性（表1）。本研究通過院倫理委員會審批，并且所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)病理學檢測明確診斷為癌癥并需要置入PICC導管進行定期化療的患者。②首次置入PICC導管且每次均回我院維護。③年齡18～80歲。④置管時體溫正常。⑤有一定的閱讀和理解能力。排除標準：①有認知及語言功能障礙或有精神病史。②慢性疾病終末期或伴有嚴重并發(fā)癥者。③妊娠、臨終姑息治療者。④有PICC置管禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組患者實施常規(guī)護理。置管護士讓患者簽署知情同意書，評估血管后遵醫(yī)囑置管，遇到問題時自行或遵醫(yī)囑處理，對PICC導管行常規(guī)維護和常規(guī)健康教育及出院帶管指導。包括發(fā)放PICC健康指導手冊、導管維護手冊。根據(jù)患者接受程度進行個性化出院指導，囑其每周按時回院維護，教會自我檢查導管方法，如有疑問及時電話咨詢或就醫(yī)處理?；颊呙恐軐Ч芫S護時，由PICC門診護士進行常規(guī)宣教，解答相關問題。

1.3.2 觀察組

觀察組在對照組的常規(guī)護理基礎上結合我院實際情況制訂腫瘤化療患者PICC多學科團隊合作管理方案。具體內(nèi)容如下：

1.3.2.1多學科團隊的組建、培訓及分工 多學科團隊成員包括院部、醫(yī)務部、護理部醫(yī)療行政職能管理部門人員、PICC護士、影像科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、超聲科醫(yī)生、介入科醫(yī)生、藥劑師、國際造口治療師、團隊協(xié)調(diào)者。通過集體和個體培訓、外出短期學習的方式對各團隊成員進行培訓。集體培訓內(nèi)容主要有明確團隊成立的目的、意義、管理制度、各成員職責等；個體培訓主要圍繞PICC?？浦R進行培訓。團隊分工如下。①醫(yī)療行政職能管理部門人員：由分管醫(yī)療、護理的行政人員擔任。主要職責：牽頭、支持、協(xié)調(diào)工作，使團隊工作順利開展。②PICC護士：由具有本科學歷且工作滿5年，有PICC?？谱o士證書的護師以上的護士擔任。主要職責：聯(lián)絡MDT成員進行疑難病例多學科會診、組織多學科會議、對患者和家屬健康教育、對導管使用進行動態(tài)評估以及管理導管并發(fā)癥等。③超聲科醫(yī)生：由熟悉PICC相關知識的超聲技師擔任，負責對血管條件差及復雜病例進行置管前的評估和篩查；負責導管相關靜脈血栓的診斷和處理。④影像科醫(yī)生：由熟悉PICC相關知識的影像技師擔任，負責置管后定位檢查和報告結果，對導管異位提出調(diào)整策略。⑤介入科醫(yī)生：由熟悉PICC相關知識的介入技師擔任，負責導管斷裂和打折的處理。⑥藥劑師：由藥劑科主任擔任，負責治療方案藥物的評估；為醫(yī)護人員和患者提供藥物咨詢及指導。⑦腫瘤科醫(yī)生：由主治以上的醫(yī)師擔任，協(xié)助PICC并發(fā)癥的診斷和處理。⑧國際造口治療師：由具備國際造口治療師資格的專業(yè)人員擔任，負責對PICC導管引起醫(yī)用粘膠相關皮膚損傷的診治。⑨團隊協(xié)調(diào)者：由腫瘤科護士長擔任，負責聯(lián)系多學科團隊成員、組織并管理日常工作。

1.3.2.2 腫瘤化療患者PICC多學科團隊合作管理方案的實施 開通綠色通道：PICC?？谱o士建立與介入科、影像科、超聲科等多學科團隊部門的工作協(xié)調(diào)機制，從而達到整合院內(nèi)醫(yī)療人力資源[8]。同時暢通門、急診-病房快速通道，減少患者入院等待時間，最大限度地保證安全。特別是腫瘤患者遇到導管堵塞和導管斷裂、破損時有應急對策。當這些患者進入綠色通道后，由團隊協(xié)調(diào)人員統(tǒng)一指揮，通知相關科室進行檢查。一旦發(fā)生導管堵塞問題，腫瘤科醫(yī)生負責會診處理。如果是導管斷裂，請介入科醫(yī)生會診，行導管斷裂捕撈術。另外，影像科設立導管定位專用窗口，導管定位檢查20 min內(nèi)完成，避免由于等候時間過長而延誤治療。

PICC多學科會診制度的建立和實施：認真貫徹“以患者為中心”的理念，利用學科技術互補優(yōu)勢，建立科學、便捷的多學科會診制度[9]。會診人員與職責：會診人員為多學科團隊成員，由腫瘤科護士長負責統(tǒng)籌安排院內(nèi)所有PICC置管過程中疑難問題的會診工作。會診流程及方式：當科室內(nèi)遇到置管困難、導管相關并發(fā)癥的處理等情況時，由PICC?？谱o士提出申請，科室護士長組織討論，確定擬請專家。PICC?？谱o士通過電子病歷系統(tǒng)填報多學科會診單。會診單通過院內(nèi)信息平臺，系統(tǒng)自動發(fā)送短信到會診專家移動電話上。專家接到信息后，通過電子病歷系統(tǒng)，查閱患者信息，了解情況及擬解決的問題。按會診的輕重緩急，及時到病房查看患者、詢問病情、與PICC專科護士探討。如果是置管困難，則必須在下達通知1 h內(nèi)到達；若是遇到并發(fā)癥處理時，2 h內(nèi)到場，腫瘤科護士長必須參加。遇緊急情況需在10 min內(nèi)參與會診。依據(jù)最新治療指南，同時考慮患者實際情況制訂出個性化的診療方案，最后在意見欄內(nèi)提出會診后意見，并指導具體實施措施。專家會診后次日對患者進行回訪，根據(jù)實施效果進行跟蹤隨訪計劃。會診中如遇不能解決的問題，立即上報上級部門。

開展多學科會議：針對疑難病史、不良事件等，于每月最后一個工作日下午15∶30在腫瘤科會議室組織多學科會議，團隊成員必須參加。如遇特殊情況，必要時、不定期開展。并將會議制度文件化，有效落實。會議前：PICC?？谱o士收集近期疑難病例等資料，于討論前2～3 d通過醫(yī)院信息系統(tǒng)傳達給各團隊成員，要求進行病例循證檢索。會議中：專家以“圓桌會議”的形式共同就病例進行討論。根據(jù)2016年美國靜脈輸液護理學會（INS）制訂的《輸液治療實踐標準》[10]和我國《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》[11]以及結合病情提出不同的見解，確定主要問題及治療計劃，根據(jù)討論結果制訂并調(diào)整方案并組織成員參與實施；總結疑難病史治療護理經(jīng)驗；討論近期工作中存在的問題；最后提出下次討論主題。會議后：由PICC?？谱o士整理會議記錄并認真執(zhí)行討論意見，及時將情況反饋給相關人員，以便評價效果；對討論病例進行追蹤了解，總結分析并建立資料信息檔案。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 一次穿刺成功

指一針見血刺入并未穿破血管，成功置入外套管。

1.4.2 導管留置時間

從PICC導管置入成功當天開始至拔管當天的時間，以“d”為單位。

1.4.3 導管并發(fā)癥

包括機械性靜脈炎、導管脫出、導管破損、穿刺點感染、導管堵塞。由PICC門診維護?？谱o士進行并發(fā)癥判定并記錄，判定標準如下，①機械性靜脈炎[12]：表現(xiàn)為手臂內(nèi)側(cè)穿刺點上方位置有發(fā)熱、腫脹、緊繃及疼痛感現(xiàn)象，穿刺血管呈現(xiàn)條索狀紅線，通常發(fā)生于置管后的1周內(nèi)。血管超聲提示靜脈血管壁增厚。②導管脫出：表現(xiàn)為導管外露部分長度較之前增加，X線片顯示導管尖端位置在上腔靜脈以外。③導管破損[13]：導管與托盤或連接器有明顯折痕或裂口，導管出現(xiàn)滲血、滲液現(xiàn)象。④穿刺點感染[14]：穿刺點2 cm范圍內(nèi)局部皮膚紅、腫、熱、痛，有紅斑或硬結，穿刺點流出炎性分泌物，對其進行實驗室培養(yǎng)證實為細菌感染，導管尖端細菌培養(yǎng)陽性。⑤導管堵塞[15]：無法回抽血液或血液回流緩慢；液體流動緩慢；無法沖洗或進行輸液；電子輸液設備頻繁發(fā)出堵塞報警。

1.4.4 患者滿意度

PICC患者滿意度問卷經(jīng)5位主管護師及以上職稱且從事PICC護理3年以上的護理專家及1名衛(wèi)生統(tǒng)計學專業(yè)人員多次討論后形成自設問卷。該問卷涉及護士操作技能、知識掌握情況等方面。共設有20個條目，總分100分，均采用李克特（Likert）量表5級評分法，“非常不滿意”至“非常滿意”依次賦值為1～5分。并分為PICC管理方式和技術認可度這2個維度。由評審專家審查問卷，先評估每一項條目與研究目的的相關程度，然后計算得出每項條目對應的平均內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）值。本問卷條目的平均內(nèi)容效度指數(shù)值為0.93。另經(jīng)預實驗測得本次問卷總體Cronbach′s α值為0.88。因此，此次問卷調(diào)查具有良好的信度和效度。將維度分和條目分總分換算為百分制便于比較2個維度。分別計算2個維度所屬條目的平均值，然后按照本土化維多利亞患者滿意度測量表（victorian patient satisfaction measure，VPSM）的要求，將平均值轉(zhuǎn)換為百分制[16]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，當樣本量n<40或理論頻數(shù)T<1或χ2檢驗后P值接近檢驗水準α時，采用確切概率法，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PICC一次穿刺成功率比較

多學科團隊成立后，觀察組導管一次穿刺成功率為98.18%（108/110），而對照組為89.02%（73/82）。觀察組患者成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.697，P < 0.05）。

2.2 兩組患者PICC留置時間比較

多學科團隊成立后，觀察組導管留置時間為3～253 d，平均留置時間為（118.09±27.76）d；對照組導管留置時間為4～193 d，平均留置時間為（92.88±22.68）d。觀察組患者導管留置時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.114，P < 0.05）。

2.3 兩組患者PICC相關并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者PICC導管相關并發(fā)癥中的導管破損和導管脫出發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），而機械性靜脈炎、導管堵塞、穿刺點感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 兩組患者滿意度比較

與對照組比較，觀察組患者對PICC多學科團隊合作管理模式滿意度較高，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

3.1 建立PICC多學科管理模式的必要性

由于PICC置管是一項高難度的有創(chuàng)性操作，不僅對專科護士的專業(yè)素質(zhì)及綜合能力有很高的要求，還對其應急能力是很大的挑戰(zhàn)。其技術的復雜性與專業(yè)性，決定了PICC?？谱o士不僅應具備較高的技術水平，還應具備扎實的理論基礎和較強的臨床決策能力[17]。因此，為保障操作過程中患者的安全，建立多學科合作管理模式勢在必行。實踐表明，PICC多學科合作管理提高了專科護士的風險防范能力，提升了其穿刺技能和搶救技術。

3.2多學科管理模式提高了PICC一次穿刺成功率和減少了并發(fā)癥發(fā)生

PICC護理管理的關鍵是要提高一次穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生和延長導管留置時間。我院實行每例患者PICC置管前評估，對患者血管作出充分的判斷，并對置管過程中可能出現(xiàn)的潛在危險因素作預見性的護理，積極采取預防措施，及時糾正置管過程中出現(xiàn)的異常情況，達到提高一次穿刺成功率的目的。PICC疑難并發(fā)癥的治療需要多學科、多專業(yè)的密切配合。多學科團隊成員集中發(fā)揮各專科技術與知識優(yōu)勢，共同解決復雜問題，從置管到出院維護進行全程質(zhì)量控制。本研究結果顯示，實施多學科團隊合作護理后，觀察組較對照組患者一次穿刺成功率提高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），機械性靜脈炎、導管堵塞、穿刺點感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。國外學者Lisova等[18]的研究結果也證實了這一觀點。

3.3 PICC多學科管理模式提高了患者滿意度

患者滿意度調(diào)查是對臨床護理質(zhì)量公正、客觀的評判，真實地反映了患者對護理服務的體驗[19]。PICC不僅可減少各類刺激性化療藥物對血管內(nèi)膜造成的損傷，而且還可以安全輸注胃腸外營養(yǎng)劑，成為腫瘤患者不可或缺的靜脈通路[20]。此外，通過多學科合作，患者滿意度有較大幅度提高（P < 0.01）。分析認為，團隊成員通過發(fā)揮各自專長，在分工基礎上合作，依據(jù)最新治療指南制訂最佳方案，共同管理PICC帶管患者，減輕了護士導管管理壓力。這一方面解決了因技術問題而發(fā)生的醫(yī)療糾紛；另一方面對PICC不良事件能及時干預、總結。同時置管后全程跟蹤隨訪動態(tài)管理，使患者在不同階段均能得到優(yōu)質(zhì)的服務，且多學科專家的介入，也適當解除了部分患者及家屬的懷疑與不信任，減少不必要的矛盾。因此，患者滿意度較團隊成立之前明顯提高。

3.4 多學科管理模式促進了PICC專業(yè)化發(fā)展

專業(yè)化發(fā)展是指在職業(yè)發(fā)展過程中，其內(nèi)在結構不斷完善和豐富的專門化過程[21]。對于學科專業(yè)化發(fā)展，既要設定長遠、科學的發(fā)展規(guī)劃，又要注重管理模式的切實有效性。在成立PICC多學科合作團隊前，各科室之間缺乏有效溝通，PICC護士都是自行管理，一旦遇到疑難問題基本都是憑臨床經(jīng)驗或者遵醫(yī)囑對癥處理。由于各自為政的分科體系而存在自身的局限性[22-23]，缺乏整體診療思維，難以提供優(yōu)質(zhì)、全方位的醫(yī)療護理服務，故PICC專業(yè)化程度不高。我院PICC多學科團隊的建立，順應了當代醫(yī)學整體化和學科專業(yè)化共同發(fā)展的趨勢，充分體現(xiàn)出學科的互動性。通過溝通交流共同解決問題，共享經(jīng)驗，對置管全程質(zhì)量監(jiān)控，降低了置管風險和安全隱患，為發(fā)揮?？苾?yōu)勢提供了平臺，也彌補了傳統(tǒng)模式的不足，是促進PICC專業(yè)化發(fā)展的有效途徑。

3.5 小結

與常規(guī)置管護理相比，多學科團隊合作在腫瘤患者PICC置管中發(fā)揮了顯著作用，一次穿刺成功率和患者滿意度提高、導管留置時間延長、并發(fā)癥發(fā)生減少。本研究成功應用多學科模式，預示其不僅可以應用在臨床單病種方面，還可以應用于PICC這一特殊操作和技術管理。從PICC管理模式上創(chuàng)新，規(guī)范了置管護理操作，為PICC專業(yè)實踐發(fā)展和質(zhì)量提高提供了實踐經(jīng)驗。總之，多學科團隊合作對腫瘤患者PICC的規(guī)范化、專業(yè)化管理具有重要意義，是提升PICC置管整體護理技術服務水平的有效方式。

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（收稿日期：2017-02-12 本文編輯：李岳澤）