750例急診氣道異物患兒的診斷思路及臨床分析

盧嘉銘+宋永玲+李佩青

【摘要】 目的 分析兒童氣道異物的病例特點， 總結(jié)其流行病學(xué)規(guī)律及診斷要點， 減少兒童氣道異物的發(fā)生及誤診。方法 回顧性分析750例氣道異物患兒的臨床資料。結(jié)果 750例患者中， 1～3歲患兒占總發(fā)病數(shù)的78.8%；男女比為1.53∶1；城鄉(xiāng)比為1∶1.98；大部分異物位于右側(cè)支氣管；在所有異物中， 堅果類占大多數(shù)；79.7%患兒在急診滯留時間<24 h；83.6%有明確異物嗆咳史；42.3%通過病史結(jié)合X線氣道異物常規(guī)檢查確診， 50.7%通過肺部CT明確診斷， 7.1%需經(jīng)纖支鏡確診， 肺部CT診斷靈敏度高于氣道異物常規(guī)診斷， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；7 d內(nèi)未得到有效治療152例（20.3%）， 其中118例因家長就診延遲， 34例在門診以肺炎誤診。結(jié)論 兒童氣道異物的發(fā)生具有明顯的性別、年齡、城鄉(xiāng)、季節(jié)分布特征， 以堅果類食物為主， 常有進食嗆咳等誘因。當(dāng)有明確異物嗆咳史及異常體征時首選氣道異物常規(guī)檢查， 對于缺乏異物嗆咳史的慢性咳嗽， 或有異物嗆咳史但臨床體征不典型時需行CT檢查， 對于CT檢查仍然不能明確診斷的可疑氣道異物病例應(yīng)進行纖支鏡探查。

【關(guān)鍵詞】 氣道異物；兒童；急診；影像學(xué)診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.018

Diagnosis thought and clinical analysis of 750 children with airway foreign bodies in emergency treatment LU Jia-ming， SONG Yong-ling， LI Pei-qing. Women and childrens Medical Center， Guangzhou 511000， China

【Abstract】 Objective To analyze medical characteristics of children with airway foreign bodies， to summarize epidemiological regularity and diagnosis key points， in order to reduce occurrence and misdiagnosis of children with airway foreign bodies. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 750 children patients with airway foreign bodies. Results Among the 750 patients， children aging 1～3 years old accounted for 78.8% in total morbidity. Male female ratio was 1.53∶1， and urban rural ratio was 1∶1.98. Most of foreign bodies were in right bronchia， and nut fruits were the major foreign body type. 79.7% of children patients had emergency stay time <24 h. 83.6% of children patients had clear history of foreign body bucking. There were 42.3% of diagnosed patients by medical history combined with conventional X-ray airway foreign bodies examination， 50.7% of diagnosed patients by lung CT， and 7.1% of diagnosis patients by bronchofiberscope. Lung CT showed higher sensitivity than conventional X-ray airway foreign bodies examination， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There were 152 cases without effective treatment within 7 d （20.3%）， including 118 delayed cases due to parent reasons and 34 misdiagnosed cases as pneumonia. Conclusion Airway foreign bodies in children contain obvious distribution characteristics of gender， age， urban and rural area， and season. Nut fruits are the main foreign body type， with feed bucking as inducement. Clear foreign body bucking history and abnormal vital sign require primary airway foreign bodies examination. CT is necessary for chronic cough without foreign body bucking history， or atypical clinical symptom with foreign body bucking history. Bronchofiberscope examination is necessary for suspected airway foreign bodies that cannot be diagnosed by CT examination.

【Key words】 Airway foreign bodies； Children； Emergency treatment； Imaging diagnosis

兒童氣道異物是指由于任何物質(zhì)誤吸入呼吸道而引起氣道阻塞的癥狀和體征， 是小兒常見急癥。在發(fā)展中國家， 氣道異物是兒童意外傷害死亡的常見原因之一[1]。兒童因誤嗆異物進入呼吸道而出現(xiàn)突發(fā)劇烈咳嗽、呼吸窘迫、氣促、喘鳴等癥狀， 嚴重者可致窒息死亡。由于異物性質(zhì)、留置部位不同， 癥狀也各異， 故容易誤診[2， 3]。本研究回顧分析2013～2015年廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒科急診接診的750例氣道異物的臨床資料， 總結(jié)其臨床特征、流行病學(xué)特點以及對比不同影像學(xué)檢查的準確性， 以減少誤診和改善預(yù)后?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 連續(xù)收集2013～2015年廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒科急診經(jīng)纖維支氣管鏡或硬性支氣管鏡檢查確診的750例氣道異物患兒， 且排除自行咳出異物、家長拒絕手術(shù)、病例資料不齊全患兒。其中男454例， 女296例；年齡<1歲74例， 1～3歲591例， 4～6歲75例， >6歲10例。

1. 2 研究方法 回顧性分析750例氣道異物患兒臨床資料。詳細收集所有病例的病史， 包括性別、年齡、家庭所在地區(qū)、病史特點、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、就診時間、急診停留時間、異物類型、異物留置呼吸道部位等信息。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 人群特征 750例患兒中男454例（60.5%） 、女296例（39.5%）， 男女比例為1.53∶1；城市患兒252例（33.6%）、農(nóng)村患兒498例（66.4%） ， 城鄉(xiāng)比例為1∶1.98；年齡<1歲74例（9.9%）， 1～3歲591例（78.8%）， 4～6歲75例（10.0%）， >6歲10例（1.3%）， 在所有患兒中， 年齡最小為62 d， 最大為11歲8個月， 中位年齡為1歲7個月， 其中以1～3歲患兒最多， 占所有患兒的78.8%。

2. 2 發(fā)病季節(jié) 750例患兒中， 氣道異物發(fā)生的季節(jié)為春季（3～5月）203例（27.1%）、夏季（6～8月）200例（26.7%）、秋季（9～11月）97例（12.9%）、冬季（12月～次年2月）250例（33.3%）?？梢姸?、春季節(jié)發(fā)生人數(shù)多于夏秋季節(jié)， 以冬季最多。

2. 3 異物特征

2. 3. 1 兒童氣道異物滯留部位特征 右側(cè)支氣管異物373例（49.7%）、左側(cè)支氣管異物224例（29.9%）、氣管異物150例（20.0%）、雙側(cè)支氣管異物3例（0.4%）。

2. 3. 2 兒童氣道異物類型特征 本研究中食物類680例、非食物類70例。按異物性質(zhì)分類：植物類595例（79.3%）、動物類85例（11.3%）、塑料類40例（5.3%）、金屬類16例（2.1%）、內(nèi)源性（肉芽、痰栓）12例（1.6%）、其他2例（0.3%）。其他2例分別為沙子和502膠水。

2. 4 誘發(fā)因素 具有明確嗆咳史627例（83.6%）， 其中進食哭鬧501例、進食跌倒28例、其余為各種誘因包括玩耍中誤吸、驚嚇、誤食等98例；家長無法提供明確氣道異物嗆咳史的患兒123例（16.4%）。

2. 5 影像學(xué)特征 本研究317例（42.3%）患兒通過病史結(jié)合X線氣道異物常規(guī)檢查確診， 380例（50.7%）通過肺部CT明確診斷， 53例（7.1%）需經(jīng)纖支鏡確診。

氣道異物常規(guī)為胸部透視、喉部正側(cè)位片及胸部正位片的組合。若異物位于一側(cè)主支氣管可見縱隔擺動， 若異物堵塞肺葉支氣管或肺段支氣管可見部分肺葉肺不張， 間接征象可見肺氣腫、肺炎等。

肺部CT使用PHILIPS Aquilion 64層螺旋CT掃描。檢查前使用10%水合氯醛口服鎮(zhèn)靜， 掃描范圍為喉到膈水平。CT診斷氣道異物的直接征象為氣道內(nèi)高密度影， 間接征象為異物所致的并發(fā)癥， 如肺氣腫、肺炎、肺不張。部分患兒出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如氣胸、縱隔積氣、皮下積氣及椎管積氣， 但這些并發(fā)癥相對少見。肺部CT診斷靈敏度高于氣道異物常規(guī)診斷， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 6 治療轉(zhuǎn)歸 兒童氣道異物發(fā)生后， 224例（29.9%）24 h內(nèi)得到有效診治， 374例（49.9%）于1～7 d得到診治， 152例（20.3%）7 d后才得到有效診治， 其中118例因家長就診延遲， 34例在門診以肺炎誤診， 隨后均于急診觀察室被確診。最長得到有效診治的病例時間為45 d。

本次研究中， 317例患兒（42.3%）進入急診后經(jīng)過病史體查及氣道異物常規(guī)檢查確診， 進入耳鼻喉科取異物；380例（50.7%）需進一步通過CT明確診斷， 進入耳鼻喉科取異物；53例（7.1%）經(jīng)上述檢查手段仍未能確診， 最后入院（呼吸科）經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診并取異物。

在所有病例中， 598例（79.7%）在急診停留時間<24 h， 152例（20.3%）在急診滯留時間>24 h。

698例（93.1%）能完全取出異物， 52例（6.9%）不能完全取出， 并發(fā)肺部感染， 最常見為動物類， 其次為植物類。在所有病例中， 2例遺留慢性阻塞性肺疾病， 異物類型分別為建筑用沙子和502膠水。

3 討論

3. 1 兒童氣道異物的臨床特征 ①突然發(fā)生的呼吸窘迫， 表現(xiàn)為嗆咳、發(fā)紺、張口呼吸、吸氣性喉喘鳴等。發(fā)生時多伴有進食、哭鬧、歡笑或玩耍奔跑等誘因， 無前驅(qū)感染病史。②體征主要為吸氣性呼吸窘迫， 如吸氣性三凹征、鼻翼扇動、呼吸音減弱、吸氣性喉喘鳴或呼氣性喘息等。如阻塞主氣道可出現(xiàn)嚴重的呼吸困難和發(fā)紺， 異物嵌頓于聲門下狹窄部位可致嚴重缺氧， 短期內(nèi)出現(xiàn)生命危險；如阻塞部位在支氣管以下的小氣道， 根據(jù)阻塞程度的不同可引起肺不張、肺氣腫， 出現(xiàn)相應(yīng)的臨床體征。當(dāng)異物存留時間長， 可合并感染， 出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促等表現(xiàn)， 此時吸氣性呼吸窘迫癥狀不明顯， 易漏診而以普通肺炎治療。

3. 2 流行病學(xué)特點 兒童氣道異物是常見的兒童意外傷害， 約占所有兒童意外傷害的11.73%[4]， 且呈逐年遞增趨勢[5]。其發(fā)病具有明顯的性別、年齡、城鄉(xiāng)分布特征。本研究顯示， 男性發(fā)病率明顯高于女性， 78.8%病例見于1～3歲兒童， 為所有年齡段之首， 此研究結(jié)果和多個國家的兒童氣道異物調(diào)查研究結(jié)果接近[6-9]。

究其原因， 此階段小兒處于開始獨立行走時期， 活動范圍擴大， 好奇心強， 認知事物喜歡通過用口嘗試[10]， 但是牙齒發(fā)育不完善， 咀嚼功能差， 咳嗽反射未成熟， 不能及時清除吸入的異物， 而男童性格更為活潑好動， 喜愛打鬧， 因此出現(xiàn)上述分布特點。研究結(jié)果同時顯示， 城鄉(xiāng)比例為1∶1.98， 農(nóng)村兒童較城市兒童的活動環(huán)境更多樣化， 活動范圍更廣， 監(jiān)護人的教育程度相對城市低， 因此農(nóng)村兒童相對更缺乏有效監(jiān)管[11， 12]。

兒童氣道異物的發(fā)生有較明顯的季節(jié)分布特點， 以冬春季節(jié)多見。異物種類繁多， 大多數(shù)為兒童日常接觸的食物、玩具， 最多見的為堅果、豆類植物， 占所有病例的60.9%， 與其他學(xué)者的研究報道一致[1， 5， 6， 8， 12]。

本研究中右側(cè)支氣管異物發(fā)病人數(shù)占氣道異物總數(shù)最多， 此結(jié)果與右側(cè)支氣管與氣管夾角更小有關(guān)。兒童氣道異物的發(fā)生通常有明顯的誘發(fā)因素， 最常見為進食哭鬧。大部分病例在7 d內(nèi)得到有效診治， 20.3%（152例）超過7 d才得到有效診治， 而在這152例延遲得到診治的病例中， 118例因家長就診延遲， 34例因家長無法提供確切的嗆咳史而被誤診為肺炎， 因此， 家長的教育水平及衛(wèi)生保健常識對患兒能否及早得到有效診治非常重要。兒童氣道異物是一種可以預(yù)防的意外傷害， 預(yù)防措施應(yīng)以科普宣教為主， 向家長傳授正確的育兒常識， 培養(yǎng)兒童養(yǎng)成良好的飲食和生活習(xí)慣。

分析結(jié)果中可見動物類異物更難完全取盡， 此結(jié)果和動物類異物所制成的食品形狀不規(guī)則、結(jié)構(gòu)不完整有關(guān)， 而植物類異物大多數(shù)為堅果、豆類， 形狀規(guī)則， 較容易完整取出。

3. 3 影像學(xué)檢查的合理選擇和意義 結(jié)果顯示， CT的靈敏度和特異度均較氣道異物常規(guī)高， 但CT存在費用高、X線輻射量大的缺點， 尤其對于生長發(fā)育階段的兒童， 放射線引起損傷的危險被認為比成人更高。據(jù)Imhof等[13]報道美國和歐洲的CT檢查占所有放射檢查的3%～5%， 但輻射劑量卻占到患者總輻射劑量的35%～45%。因此， 在為患兒進行診斷的時候要綜合考慮各種因素。

當(dāng)患者有明確的異物嗆咳史及相關(guān)異常體征的情況下， 若行氣道異物常規(guī)檢查見到縱隔擺動， 即符合三種氣道異物征象， 可明確診斷， 不必行CT檢查。但是在所有確診病例中， 仍然有57.7%患者并非通過氣道異物常規(guī)確診， 這些病例不同時具備異物嗆咳史、異常體征及透視下縱隔擺動三種異物征象。

首先， 不具備明確異物嗆咳史的病例容易被漏診。其次， 若堵塞部位在葉支氣管以下不會造成縱隔擺動， 也不出現(xiàn)大面積肺不張， X線氣道異物常規(guī)檢查可出現(xiàn)陰性結(jié)果。再則， 異物性質(zhì)為非金屬類不能通過X線胸片被發(fā)現(xiàn)。最后， 若異物存留時間較長則臨床癥狀不明顯， 容易誤診為肺炎。上述這些情況僅通過X線氣道異物常規(guī)檢查難以確診。

為提高診斷準確率， 應(yīng)該將沒有明確異物嗆咳史但病史較長、反復(fù)肺部感染且原因不明的病例， 作為CT檢查的首選適應(yīng)證， 以排除氣管、支氣管異物。其次， 具備異物嗆咳史但癥狀體征不典型的患者也是CT檢查的適應(yīng)證。如此可以最大限度地避免漏診誤診。

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