腎綜合征出血熱并菌血癥1例

覃應媛1　崔志梅　馮麗萍　陳毅飛

腎綜合征出血熱（Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome）又稱流行性出血熱，是由漢坦病毒（Hantaan virus）引起的，以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病。我科收治1例腎綜合征出血熱并發(fā)菌血癥的患者，現(xiàn)將其診治情況報告如下：

1 病歷資料

1.1 病史

患者蔣某，男，59歲。因“食欲差4天，無尿、血肌酐偏高1天”于2015年03月03日20：50分入院?；颊咦栽V4天前無明顯誘因下出現(xiàn)食欲差，無惡心嘔吐，無發(fā)熱畏寒，無咳嗽咳痰，患者未予重視及系統(tǒng)治療，4天內(nèi)曾有不明原因暈厥發(fā)作1次，昨日患者感身熱，測體溫39℃，至當?shù)卦\所治療，使用克林霉素抗感染及非甾體類退熱藥退熱，患者家屬訴曾服用非甾體類退熱藥后患者大汗出，體溫下降，皮膚濕冷隨后至全州縣中醫(yī)院治療，當時測體溫不升，皮膚濕冷，查胸片示支氣管炎改變，血生化示：AST：647IU/L，K4.19mmol/L、Na131.1mmol/L、CL99.8mmol/L、Cr457.8umol/L、Ca1.99mmol/L、TCO2：20.9mmol/L；CK-Mb：20.0U/L ，LDH：1197IU/L，建議上級醫(yī)院診治，為進一步診療收住入院。癥見：患者神清，顏面潮紅，神疲乏力，活動受限，尿少，皮膚濕冷，能平臥休息，咳嗽無咯痰，無惡心嘔吐，食欲差，大便3次/日。既往曾有反復胃脘部脹痛史，自服胃必治等藥物治療；患者訴二月初曾出現(xiàn)身熱、咳嗽于私人診所輸液治療（具體不詳）。否認乙肝、結核等傳染性病史，否認高血壓、糖尿病病史，否認重大外傷手術史及輸血史，預防接種史不祥。對“青霉素”過敏，既往有長期吸煙、酗酒史，每日約2兩米酒。查體：體溫35.4℃脈搏72次/分呼吸20次/分BP75/48mmHg，球結膜紅，咽部充血，鄂弓后壁皮膚紅，頸軟，雙上肢針頭處見少許瘀斑，全身皮膚未見出血斑疹，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律齊，無雜音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。

1.2 實驗室檢查

全州縣中醫(yī)院（2015-03-02）查胸片示支氣管炎改變，血生化示：AST：647IU/L，K4.19mmol/L、Na131.1mmol/L、CL99.8mmol/L、Cr457.8umol/L、Ca1.99mmol/L、TCO2：20.9mmol/L；CK-Mb：20.0U/L，LDH：1197IU/L。入院急查血常規(guī)示：WBC17.8x10^9/L，N49.4%，RBC5.87x10^12/L，Hb143g/L，PLT6x10^9/L；凝血四項：APTT69.6s、FIB2.26g/L、PT11.2sec、TT57.4s；

1.3 綜合征處理

入院立即予升壓、補充血漿、增加膠體滲透壓，利巴韋林抗病毒治療，甲潑尼龍抗炎、抗?jié)B出治療。入院第2天（3月4日）復查：血常規(guī)：WBC20.5x10^9/L，N45.7%，HB128g/L，PLT6x10^9/L；尿常規(guī)：WBC（-），PRO（+3），GLU（-），BLD（-），SG：1.020；生化：肌酐Cr436.2umol/L，尿素氮BUN24.6mmol/L，TCO2：22.1mmol/L，血鉀4.68mmol/L，血鈉134.6mmol/L，血氯104.8mmol/L，血鈣1.57mmol/L。CRP48.2mg/L。心功能：CK131U/L， CK-MB<1.0U/L，LDH5290U/L，肌鈣蛋白0.03ug/l；凝血4項：FIB2.26g/L，PT11.2s，APTT69.6s，TT57.4s；肝功能：總蛋白44.0g/L，白蛋白26.5g/L，ALT：181U/L，AST：246U/L；血脂：膽固醇2.74mmol/L，甘油三酯0.20mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.23mmol/L；免疫七項示：補體C30.42g/L；輸血前九項：乙肝核心抗體陽性；血沉未見異常；抗結核抗體陰性；心電圖示：竇性心律；肢導低電壓；泌尿系彩超示：雙腎泌尿系病變；雙腎周積液（左腎大小103×50mm，實質厚約12mm，右腎大小113×50mm，實質厚約12mm，雙腎血流信號減少）；腹部彩超示：腹腔積液（少量）；肝實質回聲致密、增強?；颊咧欣夏行裕韧幸蚍磸蜕頍岱孟姿幬锊∈?，詢問患者屬農(nóng)民，家中有老鼠，不除外接觸及進食老鼠污染食品史，結合癥狀，目前考慮腎綜合征出血熱可能性大；考慮屬傳染病，予接觸隔離，上報轉染科，完善流行性出血熱抗體檢查，繼申請新鮮冰凍血漿補充膠體滲透壓，申請血小板提高血小板，利巴韋林抗病毒治療，甲潑尼龍抗炎、抗?jié)B出治療，奧美拉唑鈉針靜滴、泮托拉唑鈉腸溶膠囊口服保護胃黏膜，硫普羅寧護肝，補充能量及電解質等嚴密監(jiān)測病情變化。第3天（3月5日），復查血常規(guī)：WBC26.1x10^9/L，N32%，HB118g/L，PLT41x10^9/L；生化：肌酐Cr 388.8umol/L，尿素氮BUN27.4mmol/L，TCO2：22.3mmol/L，血鉀4.08mmol/L，血鈉141.7mmol/L，血氯105.3mmol/L，血鈣1.79mmol/L。CRP41.9mg/L。凝血4項：FIB2.10g/L，PT9.2s，APTT46.6s，TT44.4s；糞便三項示：隱血試驗陽性；疾病中心回報：流行性出血熱抗體IgM陽性；檢驗科電話報患者血培養(yǎng)示革蘭陰性桿菌，藥敏結果待回報。診斷：腎綜合征出血熱；肝功能損害；急性腎衰竭（腎前性）；菌血癥；暫予頭孢哌酮舒巴坦鈉針靜滴抗感染治療，繼續(xù)予補充能量、護肝、提高機體免疫力、補充膠體滲透壓、抗病毒、抗炎、抗?jié)B出、護胃、升血小板等對癥支持治療。3月7日血培養(yǎng)+藥敏示：非洛不動桿菌（洛非不動桿菌），結合藥敏結果，改予左氧氟沙星氯化鈉針靜滴抗感染治療。經(jīng)上述治療14天后，患者三大常規(guī)、肝腎功能、凝血等檢查均恢復正常，復查血培養(yǎng)+藥敏示：普通培養(yǎng)五天未見細菌生長。

2 討論

腎綜合征出血熱是感染漢坦病毒引起的，首先是病毒直接作用，引起相應的病毒血癥，如發(fā)熱、全身酸痛、頭痛、腰痛、眼眶痛等，因其基本病理變化是全身小血管廣泛性損害，其皮膚充血潮紅主要見于顏面、頸、胸部等部位。其次是免疫損傷，導致全身小血管及腎臟損害[1]。本病例患者因入院前服用退熱藥物，大量出汗，加重低血容量性休克，休克致腎血流量減少和免疫復合物在腎小球基底膜沉積進而加重腎功能衰竭，電解質紊亂。本病周身小血管內(nèi)皮細胞廣泛性損傷，血管通透性增加，免疫損傷引起血小板破壞，使其功能及數(shù)量嚴重下降，在血管壁損傷基礎上引起廣泛出血[2]，患者服用非甾體類退熱藥加重胃腸道黏膜受損，細菌經(jīng)由受損黏膜進入血液系統(tǒng)后在人體血液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散，引起菌血癥。

本病例患者來自農(nóng)村，詢問患者居住處有家鼠活動，不除外接觸及進食老鼠污染食品史、發(fā)熱、心肝腎等多臟器損害、血小板減少或凝血功能異常，應考慮到該病，及時完善流行性出血熱抗體檢測協(xié)助診斷，做到早診斷、早治療，減少并發(fā)癥，提高治愈率。

【參考文獻】

[1]汪金根.敗血癥誤診為腎綜合征出血熱1例[J].實用臨床醫(yī)學，2012，13（5）：23，75.

[2]白玉梅.48例腎綜合征出血熱患者的臨床治療[J].醫(yī)療裝備，2016，29（5）：34.

[責任編輯：朱麗娜]