老年性膝內(nèi)翻畸形的發(fā)病機(jī)制及防治探析

袁祥生++李現(xiàn)林++范曉龍++安如磐

【摘 要】 老年性膝內(nèi)翻是臨床上常見(jiàn)的體征，骨質(zhì)疏松是發(fā)病的根本，腓骨對(duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)的支撐作用是關(guān)鍵，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)的隱性骨折是常見(jiàn)誘因，長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)以及肥胖是危險(xiǎn)因素。老年性膝內(nèi)翻應(yīng)預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松，早期解除腓骨的支撐作用，避免漏診或誤診膝關(guān)節(jié)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)隱性骨折。

【關(guān)鍵詞】 老年性膝內(nèi)翻；骨關(guān)節(jié)炎，膝；骨質(zhì)疏松；腓骨；隱性骨折

老年性膝內(nèi)翻是臨床上常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，俗稱(chēng)“羅圈腿”，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的力線內(nèi)移，加速膝關(guān)節(jié)的退變，是造成膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙的重要原因，也是老年患者行走能力下降、下肢致殘、致畸的重要因素。我國(guó)自2000年步入老齡化社會(huì)以來(lái)，高齡化趨勢(shì)不斷加劇[1]，老年性膝內(nèi)翻的發(fā)病率及發(fā)病人數(shù)也呈上升趨勢(shì)。老年性膝內(nèi)翻畸形是多因素所致的結(jié)果，與膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）關(guān)系密切，KOA晚期往往伴隨膝關(guān)節(jié)畸形，而以?xún)?nèi)翻畸形最為常見(jiàn)[2]。老年性膝內(nèi)翻畸形可先于KOA而存在，膝內(nèi)翻被懷疑是導(dǎo)致KOA發(fā)病的原因之一[3]。膝內(nèi)翻畸形是KOA發(fā)生和加重的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素[4]。竇寶信[5]認(rèn)為，內(nèi)翻畸形所導(dǎo)致的生物力學(xué)改變使關(guān)節(jié)間隙的應(yīng)力分布異常是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展的重要原因。膝內(nèi)翻畸形使下肢負(fù)重力線內(nèi)移，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙承受負(fù)荷增加，使關(guān)節(jié)軟骨和內(nèi)側(cè)半月板退變加速，可出現(xiàn)以?xún)?nèi)側(cè)間室退變?yōu)橹鞯腒OA，臨床表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為主。老年性膝內(nèi)翻也可為KOA進(jìn)展的結(jié)果。KOA臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙，病理改變表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的糜爛、剝脫，軟骨下骨質(zhì)硬化、囊變；X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，以?xún)?nèi)側(cè)為主。內(nèi)側(cè)間隙的變窄使下肢負(fù)重力線內(nèi)移，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)負(fù)重增加，骨質(zhì)沉降的速率大于外側(cè)脛骨平臺(tái)，導(dǎo)致或加速膝內(nèi)翻畸形的發(fā)生和發(fā)展?？傊?，膝內(nèi)翻畸形與KOA相互影響，互為因果。筆者通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐觀察，以及查閱大量的臨床資料，對(duì)老年性膝內(nèi)翻的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行探析，為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療提供理論依據(jù)。

1 老年性膝內(nèi)翻的發(fā)生機(jī)制

1.1 骨質(zhì)疏松是老年性膝內(nèi)翻的根本 骨質(zhì)疏松癥臨床常見(jiàn)病，以骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，導(dǎo)致骨脆性和骨折危險(xiǎn)性增加的全身性代謝性骨病[6]。臨床X線表現(xiàn)為骨密度降低，在長(zhǎng)骨可見(jiàn)骨松質(zhì)中骨小梁變細(xì)、減少、間隙增寬，骨皮質(zhì)出現(xiàn)分層和變薄現(xiàn)象。根據(jù)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病原因，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和特發(fā)性3大類(lèi)。其中繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥約占10%，致病原因較明確；原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥約占90%，致病原因未完全明確。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥依據(jù)不同的發(fā)病人群又可分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）和老年型骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）。骨質(zhì)疏松呈漸進(jìn)性，尤以絕經(jīng)后女性激素分泌銳減，骨質(zhì)丟失加速。Jacobsen等[7]研究發(fā)現(xiàn)，女性發(fā)生KOA的幾率是男性的1.7倍。流行病學(xué)的研究也證明了50歲以上女性發(fā)生KOA的幾率明顯上升。女性在此年齡段大多處于絕經(jīng)的狀態(tài)，而絕經(jīng)后雌激素的缺乏以及體內(nèi)其他相關(guān)激素的失衡可能會(huì)促進(jìn)KOA的發(fā)生。張薇等[8]研究發(fā)現(xiàn)，女性在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期，因雌激素水平下降，骨質(zhì)疏松發(fā)病率增高，特別是60歲以上的老年女性，發(fā)病率更高。脛骨平臺(tái)周?chē)鸁o(wú)強(qiáng)韌的軟組織包繞，且多為松質(zhì)骨，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松[9]，加之膝關(guān)節(jié)是人體主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，在這種情況下，內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)的松質(zhì)骨會(huì)出現(xiàn)不同程度的壓縮、變形、沉降。部分學(xué)者對(duì)KOA的生物力學(xué)、影像學(xué)進(jìn)行臨床研究，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)脛骨平臺(tái)會(huì)由于骨質(zhì)疏松而發(fā)生沉降。鄭占樂(lè)等[10]研究分析了32例典型KOA患者的雙下肢全長(zhǎng)正位X線片發(fā)現(xiàn)，同健側(cè)膝關(guān)節(jié)相比，患側(cè)膝內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)均出現(xiàn)下陷，然而，內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷幅度更大。因此，骨質(zhì)疏松是發(fā)生老年性膝內(nèi)翻的根本。

1.2 腓骨的支撐作用是老年性膝內(nèi)翻發(fā)生的關(guān)鍵 脛骨上端外側(cè)關(guān)節(jié)面與腓骨頭內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面構(gòu)成上脛腓關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)負(fù)重的60%～80%由內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)承擔(dān)[11]。Lambert[12]認(rèn)為，腓骨約承受人體1/6的體質(zhì)量，腓骨不是下肢的主要負(fù)重骨，但對(duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)具有一定的支撐作用。腓骨為皮質(zhì)骨，幾乎不發(fā)生骨質(zhì)疏松，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)無(wú)骨性阻擋，在重力作用下及骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上，逐漸出現(xiàn)內(nèi)側(cè)塌陷，而外側(cè)平臺(tái)由于有腓骨的支撐，發(fā)生塌陷的程度明顯小于內(nèi)側(cè)；無(wú)支撐的內(nèi)側(cè)平臺(tái)沉降遠(yuǎn)大于被腓骨支撐的外側(cè)平臺(tái)，長(zhǎng)此以往，逐漸進(jìn)展為膝內(nèi)翻畸形。張英澤等[13]認(rèn)為，在脛骨平臺(tái)不均勻沉降的基礎(chǔ)上，腓骨對(duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)的支撐作用是引發(fā)膝關(guān)節(jié)力線內(nèi)移、膝內(nèi)翻畸形的決定性因素。大量臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)了腓骨近端截骨可以重新平衡脛骨平臺(tái)兩側(cè)的壓力，使下肢力線外移，對(duì)輕度膝內(nèi)翻合并KOA的患者具有顯著療效。劉寒江等[14]發(fā)現(xiàn)，腓骨近端截骨術(shù)治療KOA伴膝內(nèi)翻畸形能在早期有效減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。李存祥等[15]認(rèn)為，腓骨截?cái)嘈g(shù)能起到重新平衡膝關(guān)節(jié)負(fù)重的作用，進(jìn)而逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，防止膝內(nèi)翻畸形的發(fā)生和發(fā)展。由此可見(jiàn)，腓骨的支撐作用是老年性膝內(nèi)翻發(fā)生的關(guān)鍵。

1.3 脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)的隱性骨折是老年性膝內(nèi)翻的常見(jiàn)誘因 膝內(nèi)翻畸形最為常見(jiàn)的彎曲部位為脛骨上端，與脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)隱性骨折關(guān)系密切。隱性骨折亦稱(chēng)骨挫傷，多發(fā)于膝部骨關(guān)節(jié)面下的松質(zhì)骨內(nèi)，與骨質(zhì)疏松所致的骨小梁稀疏、受力不當(dāng)密切相關(guān)。隱性骨折是指常規(guī)X線平片或斷層片表現(xiàn)陰性的骨折[16-17]，MRI是目前診斷隱性骨折的重要手段。隱性骨折主要病理學(xué)改變?yōu)楣切×簱p傷或斷裂，無(wú)骨皮質(zhì)中斷，并伴有局部骨松質(zhì)內(nèi)水腫和出血。脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)的隱性骨折臨床上比較常見(jiàn)，在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上，加之外力的作用，可使骨小梁壓縮、斷裂，骨髓局部充血，毛細(xì)血管床過(guò)度灌注而致骨髓水腫，水腫時(shí)自由水增加，一系列骨組織局部的化學(xué)成分變化導(dǎo)致了MRI弛豫時(shí)間發(fā)生變化，產(chǎn)生了MRI信號(hào)異常改變，T2WI及壓脂序列呈高信號(hào)影。脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)的隱性骨折可使關(guān)節(jié)面塌陷，進(jìn)一步發(fā)展就是膝內(nèi)翻畸形，是膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙的重要原因。

1.4 長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)以及肥胖也是形成老年性膝內(nèi)翻的危險(xiǎn)因素 從事重體力勞動(dòng)的人群比較容易發(fā)生KOA，膝關(guān)節(jié)軟骨存在著負(fù)荷系數(shù)及磨損系數(shù)，某些強(qiáng)度較大的勞動(dòng)產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于膝關(guān)節(jié)所能承受的極限，過(guò)度行走及關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)加速膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，重力位攝片表現(xiàn)為輕度內(nèi)翻畸形。KOA的發(fā)病率隨著體質(zhì)量的增加而明顯增加[18]。Felson等[19]發(fā)現(xiàn)，肥胖女性KOA的發(fā)病率是正常體質(zhì)量女性的4倍，而肥胖男性的發(fā)病率則是正常體質(zhì)量男性的4.8倍。肥胖增加了膝關(guān)節(jié)所承受的負(fù)荷，加快了軟骨退變，而致發(fā)生KOA，進(jìn)而導(dǎo)致膝內(nèi)翻畸形的發(fā)生和發(fā)展。

2 老年性膝內(nèi)翻的防治

老年性膝內(nèi)翻實(shí)質(zhì)上是膝關(guān)節(jié)退行性變的結(jié)果，又可稱(chēng)為退行性膝內(nèi)翻。多數(shù)患者以KOA的臨床癥狀就診。膝內(nèi)翻導(dǎo)致下肢力線內(nèi)移，又可加速膝關(guān)節(jié)的退變，最終造成膝關(guān)節(jié)的疼痛、畸形、功能障礙，是老年人下肢致畸致殘的主要因素。因此，通過(guò)對(duì)老年性膝內(nèi)翻的機(jī)制分析，可為早期防治膝內(nèi)翻的發(fā)生和發(fā)展提供一定的指導(dǎo)。

2.1 預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松是根本 對(duì)于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，抗骨質(zhì)疏松藥物必不可少；而對(duì)于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，消除病因是治療成功的關(guān)鍵，但仍需要抗骨質(zhì)疏松藥物配合。目前，常用的抗骨質(zhì)疏松藥物有骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑和骨礦化物等[20]。骨吸收抑制劑是當(dāng)前的主要藥物，它通過(guò)抑制骨的重吸收來(lái)提高骨密度，主要包括雌激素、雙膦酸鹽、降鈣素。唑來(lái)膦酸是目前雙膦酸鹽類(lèi)抗骨質(zhì)疏松藥中最有力的，不僅安全，且效果明顯，每年1次靜脈滴注，能改善骨密度并減少骨折的風(fēng)險(xiǎn)[21-23]。黃淑紓等[24]研究發(fā)現(xiàn)，唑來(lái)膦酸能持續(xù)增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女的骨密度，并改善健康相關(guān)生活質(zhì)量，無(wú)藥物導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。骨形成促進(jìn)劑可以直接刺激骨形成，并且有重建骨組織的效應(yīng)。骨礦化物是防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)藥物，包括鈣劑和維生素D。鈣是骨骼形成所必需的一種微量元素。補(bǔ)充足夠鈣劑的目的不但在于糾正骨吸收和骨形成過(guò)程中的負(fù)鈣平衡，還是保證骨量提高的物質(zhì)基礎(chǔ)。維生素D可以促進(jìn)腸鈣吸收與尿鈣的重吸收，促進(jìn)鈣鹽在骨基質(zhì)內(nèi)沉積，同時(shí)，它還能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)—肌肉組織的協(xié)調(diào)性[25]。

2.2 早期解除腓骨的支撐作用是阻斷老年性膝內(nèi)翻的關(guān)鍵 截除一段腓骨能夠打破KOA的惡性循環(huán)：內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)塌陷伴疼痛→下肢力線內(nèi)移→內(nèi)側(cè)壓力增加→內(nèi)側(cè)塌陷及疼痛加重，可以很大程度地防止膝內(nèi)翻畸形的發(fā)生和發(fā)展[26]。脛骨高位截骨多年來(lái)一直被認(rèn)為是治療KOA并膝內(nèi)翻畸形有價(jià)值的手術(shù)方法[27-28]。研究發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，脛骨高位截骨術(shù)治療KOA并膝內(nèi)翻畸形的效果在不斷下降[29]，從力學(xué)上不難分析其可能的原因，單純脛骨高位截骨可以早期矯正下肢負(fù)重力線，但沒(méi)有解除腓骨對(duì)外側(cè)平臺(tái)的支撐作用，使膝關(guān)節(jié)的不均勻沉降變?yōu)榫鶆虺两担?，其遠(yuǎn)期效果不佳。對(duì)重度膝內(nèi)翻畸形的患者，脛骨高位截骨是除外膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最好的選擇。

腓骨近端截骨使腓骨對(duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)的支撐在一定程度上減弱，使下肢負(fù)重力線得到一定恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)載荷外移[30]，早期矯正下肢力線，對(duì)于輕、中度膝內(nèi)翻畸形患者不失為一種早期的、有效的治療手段；單純腓骨截?cái)嘈g(shù)減除了腓骨對(duì)脛骨平臺(tái)的支撐作用，能起到平衡脛骨平臺(tái)負(fù)重的作用，從而減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力[15]。

2.3 避免漏診或誤診膝關(guān)節(jié)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)隱性骨折 隱性骨折是指患者骨骼系統(tǒng)實(shí)際存在的，但不能根據(jù)X線片和臨床表現(xiàn)進(jìn)行確診的一類(lèi)骨折[31]，膝關(guān)節(jié)是其好發(fā)部位，及時(shí)行低場(chǎng)強(qiáng)的MRI檢查將在很大程度上提高該處隱性骨折的診斷水平，減少其漏診、誤診率[32]。對(duì)臨床上以急性膝關(guān)節(jié)局部疼痛、活動(dòng)不利、跛行為主要癥狀的老年患者早期行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，通過(guò)對(duì)T1WI、T2WI像及壓脂序列的影像學(xué)分析，早期診斷膝關(guān)節(jié)隱性骨折，絕對(duì)臥床休息，避免骨小梁的進(jìn)一步壓縮。李現(xiàn)林等[33]認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)隱性骨折，盡管骨折輕微，X線不能顯示，但骨的結(jié)構(gòu)遭到了損傷，骨的強(qiáng)度下降，治療應(yīng)按照骨折對(duì)待。在骨折初期制動(dòng)休息、避免負(fù)重非常重要；否則，輕者會(huì)延長(zhǎng)骨折的愈合時(shí)間，重者會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷、軟骨破壞，造成殘疾。

2.4 要祛除其他危險(xiǎn)因素 避免長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)；肥胖患者要控制飲食，適度鍛煉身體，減輕體質(zhì)量。

3 小 結(jié)

老年性膝內(nèi)翻是多因素作用的結(jié)果，與KOA相互作用，逐漸成為影響中老年人生活質(zhì)量的主要因素之一。對(duì)其發(fā)病機(jī)制的探析可以更好地指導(dǎo)臨床，使臨床骨科醫(yī)生可以有的放矢，為患者解除病痛。

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收稿日期：2016-12-25；修回日期：2017-04-04