子宮內(nèi)膜樣腺癌和漿液性腺癌的表觀擴(kuò)散系數(shù)差別

田士峰 劉愛連 陶 健 宋永樂 趙 瑩 王麗君 劉靜紅

子宮內(nèi)膜樣腺癌和漿液性腺癌的表觀擴(kuò)散系數(shù)差別

田士峰 劉愛連 陶 健 宋永樂 趙 瑩 王麗君 劉靜紅

癌，子宮內(nèi)膜樣；子宮內(nèi)膜腫瘤；腺癌；磁共振成像；擴(kuò)散加權(quán)成像；表觀擴(kuò)散系數(shù)；病理學(xué)，外科

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤，其組織學(xué)分型包括子宮內(nèi)膜樣腺癌（endometrial adenocarcinoma，EA）、漿液性腺癌（serous adenocarcinoma，SA）等，組織學(xué)分型是影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后評(píng)估及選擇治療方式的重要因素[1]。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）為功能MRI成像，具有掃描時(shí)間短、無需使用對(duì)比劑、可利用表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）進(jìn)行量化評(píng)估等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已逐步成為子宮內(nèi)膜癌治療前的常規(guī)掃描序列[2]。已有報(bào)道指出，ADC值可預(yù)估EA病理分級(jí)[3-4]，可鑒別子宮內(nèi)膜癌與癌肉瘤[5]。本研究擬探討ADC值預(yù)估不同組織學(xué)類型子宮內(nèi)膜癌的價(jià)值，以期準(zhǔn)確判斷子宮內(nèi)膜癌的類型，為治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2013年5月－2016年4月38例于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行MRI檢查、并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌的患者，年齡34～77歲，平均（57±10）歲。術(shù)后病理證實(shí)SA 14例，鏡下見異型細(xì)胞緊密排列成乳頭狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)；EA 24例，鏡下見異型細(xì)胞取代正常內(nèi)膜組織，部分排列成腺管狀。絕經(jīng)前9例（23.68%），臨床表現(xiàn)主要為經(jīng)量增多、經(jīng)期不規(guī)律等；絕經(jīng)后29例（76.32%），臨床表現(xiàn)主要為不規(guī)則陰道流血。所有患者術(shù)前均未接受放化療或其他治療，均無MRI檢查禁忌證，且在MRI檢查后2周內(nèi)完成手術(shù)。36例表現(xiàn)為內(nèi)膜彌漫性增厚，厚度約1.0～3.6 cm，其中11例填滿宮腔；2例表現(xiàn)為局限腫塊，最大徑2.3 cm、4.2 cm。

1.2 檢查方法 采用GE Signa HDxt 1.5T MRI超導(dǎo)型掃描儀，體部8通道相控陣線圈。檢查前禁食4～6 h減少胃腸道蠕動(dòng)，檢查前1 h飲水約500 ml使膀胱適度充盈。掃描序列為橫軸位DWI序列：采用單次激發(fā)自旋回波平面回波（SE-EPI）序列，層厚5.0 mm，間隔l.0 mm，TR/TE 3000/71.1 ms，視野40 cm×40 cm，矩陣 128×128，激勵(lì)次數(shù) 6，b=0、600 s/mm2，掃描時(shí)間1'28''。

1.3 數(shù)據(jù)測(cè)量 將DWI圖像傳送至AW 4.6工作站，由2位分別具有5年和10年MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科住院醫(yī)師和主治醫(yī)師（觀察者1、2）采用盲法分別完成數(shù)據(jù)測(cè)量。利用工作站Function軟件包對(duì)DWI圖像進(jìn)行后處理，獲得ADC圖。選擇ADC圖上病灶最大層面，在腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)（LAVA序列所對(duì)應(yīng)）勾畫圓形感興趣區(qū)（ROI），避開壞死、出血及偽影區(qū)，放置3個(gè)ROI取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）檢驗(yàn)2位觀察者所得兩組病灶A(yù)DC值結(jié)果的一致性，ICC＜0.4為一致性差，ICC＞0.75為一致性良好。采用成組資料t檢驗(yàn)比較兩組病灶A(yù)DC值的差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者工作特性（ROC）曲線評(píng)估ADC值對(duì)EA的預(yù)估效能[6]，計(jì)算曲線下面積（AUC），并根據(jù)最大約登指數(shù)確定閾值及其敏感度、特異度。

2 結(jié)果

2.1 2位觀察者測(cè)量結(jié)果的一致性檢驗(yàn)及兩組ADC值比較2位觀察者對(duì)SA與EA兩組病灶A(yù)DC值測(cè)量結(jié)果的一致性良好，見表1。SA組ADC值為（0.90±0.10）×10－3mm2/s，EA組ADC值為（1.10±0.14）×10－3mm2/s，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－3.939，P=0.000）。圖1、2分別顯示1例SA與1例EA患者的檢查結(jié)果。

表1 2位觀察者測(cè)量?jī)山M病灶A(yù)DC值及一致性檢驗(yàn)

3 討論

EA是子宮內(nèi)膜癌最常見的組織學(xué)類型，約占90%，I、II期的EA治療以根治手術(shù)為主，III、IV期EA治療需在手術(shù)基礎(chǔ)上輔以放化療[7]。SA在子宮內(nèi)膜癌中約占10%[8]，屬高度侵襲性腫瘤，通常不進(jìn)行病理分級(jí)，易浸潤(rùn)深肌層及脈管間隙，發(fā)生宮外擴(kuò)散及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且病死率高，5年生存率僅為18%～27%[9]。SA治療主要采用子宮全切術(shù)加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃、細(xì)胞減滅術(shù)，并輔以放化療[10]。因此，治療前準(zhǔn)確預(yù)估子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)分型尤為重要。目前，對(duì)子宮內(nèi)膜癌術(shù)前組織學(xué)類型的判斷主要依靠診斷性刮宮，但部分以腺樣結(jié)構(gòu)為主的SA容易被誤判為EA[11]，導(dǎo)致組織學(xué)分型錯(cuò)誤。

圖1 女，70歲，SA。DWI圖像，放置3處ROI（A）；ADC圖示ADC值為0.82×10－3mm2/s（B）；病理鏡下見核大異形細(xì)胞，大小不一，胞質(zhì)豐富，細(xì)胞排列緊密（HE，×200，C）

DWI技術(shù)基于水分子的微觀運(yùn)動(dòng)，反映組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的快慢程度[12]，并可將不同組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散能力差異轉(zhuǎn)化為圖像信息，即ADC圖，以此進(jìn)行量化分析。ADC的大小與水分子運(yùn)動(dòng)的自由程度呈正相關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，SA組的ADC值低于EA組。由于SA細(xì)胞核大、形狀不規(guī)則、核分裂象多見，嗜酸性細(xì)胞質(zhì)明顯多于EA[14]，使得SA細(xì)胞排列較EA更為緊密，細(xì)胞外間隙減小，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限；此外，SA高水平表達(dá)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、Ki-67等物質(zhì)[15-16]，使SA細(xì)胞增殖的活躍程度與能力高于EA，進(jìn)一步增加SA的細(xì)胞密度及水分子擴(kuò)散受限程度，上述因素導(dǎo)致ADC值降低。ADC值預(yù)估EA的AUC為0.839，效能較高。

總之，ADC值可以作為區(qū)分SA和EA的定量指標(biāo)，為MRI無創(chuàng)、非增強(qiáng)方式預(yù)估子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)類型提供了新方法，具有很好的應(yīng)用前景。

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R445.2；R711.7

2016-12-21

2017-01-16

（本文編輯 饒亞嵐）

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 遼寧大連 116011

劉愛連 E-mail: cjr.liuailian@vip.163.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.06.019