實時三維子宮輸卵管造影的不良反應(yīng)與處理

李宏波

殷立平Y(jié)IN Liping

張玫玫ZHANG Meimei

毛書霞MAO Shuxia

高 慧GAO Hui

實時三維子宮輸卵管造影的不良反應(yīng)與處理

李宏波LI Hongbo

殷立平Y(jié)IN Liping

張玫玫ZHANG Meimei

毛書霞MAO Shuxia

高 慧GAO Hui

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第6期：474-477，480

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (6): 474-477, 480

目的探討經(jīng)陰道實時三維子宮輸卵管造影（3D-HyCoSy）過程中不良反應(yīng)及處理措施。資料與方法回顧性分析2014年12月－2016年8月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院976例因不孕癥就診行3D-HyCoSy的患者。采用視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛程度評估，同時記錄患者造影劑逆流、嘔吐、暈厥、過敏等發(fā)生情況，比較不同超聲表現(xiàn)患者的不良反應(yīng)情況。結(jié)果疼痛VAS評分0級66例（6.76%）、輕度疼痛346例（35.45%）、中度疼痛374例（38.32%）、重度疼痛190例（19.47%）。隨著輸卵管阻塞程度的增加，疼痛程度逐漸加重，并成為患者最常見的不良反應(yīng)；其次嘔吐15例（1.54%）、暈厥1例（0.10%）、過敏1例（0.10%）、造影劑逆流120例（12.30%）。超聲表現(xiàn)異?；颊卟涣挤磻?yīng)發(fā)生率明顯高于超聲表現(xiàn)正常者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=29.02，P＜0.01）。結(jié)論3D-HyCoSy檢查應(yīng)用廣泛，在關(guān)注其臨床應(yīng)用價值的同時，也需提高對該檢查安全性及相關(guān)不良反應(yīng)的認識，造影前、中、后各期應(yīng)密切觀察患者的狀態(tài)，警惕暈厥和過敏反應(yīng)的發(fā)生，做好應(yīng)急處置的臨床準備。

不育，女（雌）性；子宮輸卵管造影術(shù)；超聲檢查，多普勒，彩色；造影劑；疼痛；嘔吐

不孕癥發(fā)病率逐年增高，其中35%為輸卵管功能障礙或阻塞所致[1]。實時三維子宮輸卵管超聲造影（three-dimensional hysterosalpingo-contrast-sonography，3D-HyCoSy）可動態(tài)、連續(xù)、全方位展示輸卵管內(nèi)造影劑灌注的全過程，觀察輸卵管的盤曲、重疊關(guān)系以及有無輸卵管顯像延遲等，還可直接顯示宮腔病變和子宮畸形[2-3]；無創(chuàng)、無輻射；圖像直觀、立體、逼真，且不影響受孕，診斷符合率高[4-5]。本研究回顧分析976例行3D-HyCoSy的不孕癥患者，總結(jié)造影過程中不良反應(yīng)事件的發(fā)生情況，探討超聲表現(xiàn)與不良反應(yīng)的關(guān)系以及針對不良反應(yīng)的處理方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年12月—2016年8月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院976例因不孕癥就診行3D-HyCoSy的患者，年齡20～46歲，平均（29.6±4.3）歲；不孕年限1～10年，平均（3.5±1.8）年。所有病例無超聲造影相關(guān)禁忌證（過敏、流產(chǎn)、刮宮術(shù)后6周內(nèi)、產(chǎn)后、內(nèi)外生殖器炎癥等）。所有病例符合以下條件：月經(jīng)期后3～7 d，陰道分泌物清潔度1～2度，造影前3 d禁止性生活等。檢查前患者簽署知情同意書（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理審查委員會批準：2014NL-038-02）。

1.2 儀器與方法 超聲造影儀器采用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，三維經(jīng)腔內(nèi)探頭頻率5～9 MHz，造影軟件：Coded Contrast Imaging。超聲造影劑使用SonoVue，使用前注入5 ml生理鹽水配制振蕩成微泡混懸液后備用。造影時抽取2 ml微泡混懸液+18 ml生理鹽水混合配制成20 ml輸卵管造影劑1支，檢查前30 min肌注解痙藥物阿托品0.5 mg。

常規(guī)陰道超聲觀察子宮、卵巢位置及移動度；觀察子宮、雙側(cè)卵巢及盆腔有無病變；然后宮腔置管，顯示子宮底橫切面，注入5 ml生理鹽水。先行3D預(yù)掃查，確保將雙側(cè)卵巢及子宮底包括在內(nèi)。3D預(yù)掃后選擇造影條件，按“凍結(jié)鍵”進入輸卵管造影模式，予輸卵管通液儀加造影劑注射裝置完成造影劑恒速推注，設(shè)置最低安全保護壓力值及注射速度，同時工作站同步采集靜態(tài)及動態(tài)圖像，二維超聲觀察造影劑在雙側(cè)卵巢周圍、腸管間及子宮直腸陷窩的分布情況。觀察并記錄患者的不良反應(yīng)，疼痛程度評估使用視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）。疼痛評估根據(jù)Savelli等[6]的標準，0分：無疼痛；1～4分：輕度疼痛；5～7分：中度疼痛；8～10分：重度疼痛。同時記錄患者有無嘔吐、暈厥、過敏、造影劑逆流等，比較不同超聲表現(xiàn)患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。檢查時急救車置于超聲儀旁，急救車內(nèi)搶救物品包括腎上腺素、阿托品、地塞米松磷酸鈉等急救藥品。造影結(jié)束后，觀察30 min方可離院。

1.3 診斷標準 由2位主治醫(yī)師操作并診斷。輸卵管通暢判斷標準：①輸卵管通暢，注入SonoVue時無阻力，并且無反流；3D-HyCoSy顯示輸卵管走行自然柔和，其管徑粗細均勻、光滑；卵巢周圍可見環(huán)狀強回聲帶，子宮直腸陷窩及腸道間隙造影劑擴散均勻；②輸卵管阻塞，推注SonoVue阻力較大，注射停止后幾乎全部反流；輸卵管不顯示或僅部分顯示，卵巢周圍未見環(huán)狀強回聲帶，盆腔內(nèi)亦未見造影劑回聲；③輸卵管通而不暢，注入SonoVue時有阻力，少量造影劑反流；輸卵管走行明顯紆曲、盤旋或成角，局部輸卵管顯示纖細或呈結(jié)節(jié)狀；卵巢周圍可見半環(huán)狀強回聲帶，子宮直腸陷窩及腸間隙可見少量造影劑擴散[7-8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件。等級資料多組間比較用Kruskal-Wallis檢驗，組間兩兩比較用Mann-WhitneyU檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管通暢情況 完成3D-HyCoSy檢查的976例患者造影時間15～30 min，所使用造影劑劑量10～45 ml?；颊咻斅压懿煌〞吵潭纫姳?及圖1。

表1 輸卵管不同通暢性的表現(xiàn)

2.2 不同輸卵管通暢程度患者疼痛VAS評分 患者造影過程中疼痛整體VAS評分（4.89±2.92）分。由表2可見，在不同輸卵管通暢性間，疼痛程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=75.69，P＜0.01）。

2.3 不良反應(yīng)及逆流情況 3D-HyCoSy患者不良反應(yīng)發(fā)生情況見表3。重度疼痛患者共190例，表現(xiàn)為子宮痙攣或痛經(jīng)般的不適，部分患者有輕度右側(cè)肩疼痛，休息30 min，大部分患者緩解至無不適。嘔吐患者15例，4例術(shù)中出現(xiàn)疼痛、嘔吐、腹脹，給予吸氧后緩解；11例術(shù)后出現(xiàn)嘔吐，自述下腹墜脹，休息近1 h后緩解。暈厥患者1例，出現(xiàn)在插管過程中（尚未打水封球囊），突發(fā)意識喪失、抽搐、面色蒼白，給予吸氧、平臥休息后緩解，意識恢復(fù)后出現(xiàn)嘔吐。過敏患者1例，造影檢查結(jié)束后腹壁及上肢陸續(xù)出現(xiàn)片狀蕁麻疹，且伴瘙癢感，面部和身體其他部位皮膚發(fā)紅，給予吸氧、觀察，靜脈注射地塞米松5 mg，后皮疹逐漸消退。逆流120例，聲像圖上可見子宮肌層云霧狀或斑片狀強回聲；部分患者子宮旁可見條狀、枯枝狀、網(wǎng)狀強回聲（圖2）。

圖1 3D-HyCoSy檢查對輸卵管的顯示情況。雙側(cè)輸卵管通暢（A）；右側(cè)輸卵管通而不暢，左側(cè)通暢（B）；左側(cè)通暢，右側(cè)不通（C）；雙側(cè)通而不暢（D）；左側(cè)通而不暢，右側(cè)不通，遠端積水（E）；雙側(cè)不通，近端阻塞（F）

表2 不同通暢程度患者疼痛VAS評分結(jié)果

圖2 3D-HyCoSy圖像。女，29歲，不孕3年，無逆流患者，雙側(cè)輸卵管顯示清晰，周圍無異常強回聲（A）；女，31歲，不孕4年，肌層逆流患者雙幅同屏對比造影模式，造影劑逆流分布于子宮右側(cè)、左側(cè)及宮底肌層（箭，B）；女，39歲，不孕10年，宮底部逆流患者，肌層強回聲向外突出（箭），與靜脈相連（箭頭，C）；女，26歲，不孕2年，造影劑嚴重逆流患者，雙側(cè)輸卵管被逆流強回聲覆蓋，顯示不清（D）

表3 976例3D-HyCoSy患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

不同超聲表現(xiàn)不良反應(yīng)比較見表4。超聲影像正常組包括雙側(cè)輸卵管通暢且擴散均勻患者；超聲影像異常組包括子宮畸形、輸卵管通而不暢、梗阻、傘端積水等。超聲影像表現(xiàn)異?；颊甙l(fā)生不良反應(yīng)198例，表現(xiàn)正?；颊甙l(fā)生不良反應(yīng)75例。超聲影像表現(xiàn)異常患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于表現(xiàn)正常者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=29.02，P＜0.01）。

3 討論

3D-HyCoSy對輸卵管性不孕癥患者的診斷準確性較高。與腹腔鏡輸卵管通液術(shù)比較，超聲造影診斷輸卵管通暢的敏感度、特異度分別為 89.12%、82.19%，2種檢查方法診斷輸卵管阻塞具有較高的一致性[9]。檢查后患者的自發(fā)妊娠率有提高的趨勢，可能與檢查中造影液分離粘連宮腔，沖刷輸卵管腔起到一定的疏通作用有關(guān)[10]。3D-HyCoSy檢查應(yīng)用廣泛，在關(guān)注其臨床應(yīng)用價值的同時，也需重視造影的安全性及相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

表4 不同超聲表現(xiàn)不良反應(yīng)的比較

本研究中976例行3D-HyCoSy檢查患者，疼痛為最常見的不良反應(yīng)，部分伴有惡心、嘔吐、乏力等。疼痛主要發(fā)生在插管和水囊的放置過程中，可能由于導(dǎo)管球囊的膨脹刺激子宮頸的神經(jīng)纖維，導(dǎo)致疼痛的發(fā)生。操作過程中發(fā)現(xiàn)，在滿足阻止宮頸管防止造影劑反流的情況下，盡可能緩慢注射少量生理鹽水可有助于緩解患者的不適。Savelli等[6]報道669例不育患者行HyCoSy后采用VAS評分法對患者進行疼痛評估，同時記錄患者有無發(fā)熱、盆腔感染、腹膜炎等不良反應(yīng)。與Savelli等[6]的研究結(jié)果相比，本研究患者整體VAS評分較高，且中/重度疼痛患者比例高，可能由于本研究雙側(cè)輸卵管不通和單側(cè)輸卵管不通患者比例及所用造影劑劑量更高，從而造成疼痛評分偏高。

本研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管造影超聲表現(xiàn)異?；颊叩牟涣挤磻?yīng)發(fā)生率明顯高于超聲表現(xiàn)正常者，推測其原因主要為輸卵管阻塞患者在造影過程中較高的宮腔壓力可引起子宮壁的機械擴張，導(dǎo)致局部前列腺素釋放和子宮痙攣，且造影劑對阻塞輸卵管的過度膨脹可刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生內(nèi)臟痛以及患者對疼痛的耐受性較差等有關(guān)[11-13]。本研究中，輸卵管通暢患者不良反應(yīng)以下腹部疼痛和不適為主，可能主要由于3D-HyCoSy患者病情的特殊性，存在害羞、恐懼、焦慮的心理。通過向患者充分講解造影的方法、過程及時間等可起到有效緩解的作用。輸卵管不通患者除下腹部疼痛和不適外，部分甚至?xí)霈F(xiàn)嘔吐、頭暈胸悶等難以忍受的癥狀。對于胸悶、惡心甚至嘔吐的患者需及時給予吸氧，測量血壓排除過敏性休克的可能；同時檢測患者的呼吸、脈搏、心率等，以防發(fā)生意外。對于嘔吐患者需采取上半身側(cè)臥位，以防窒息，必要時暫停檢查。對于初步診斷影像學(xué)異常者，應(yīng)分別于造影前、中、后各期密切注意。插管時部分患者出現(xiàn)類似人流綜合征的反應(yīng)，大多表現(xiàn)為精神緊張，主訴疼痛，繼而面色蒼白、出汗、嘔吐、頭暈等，嚴重時可出現(xiàn)暈厥。本研究中1例暈厥患者出現(xiàn)在插管過程中，其原因多是由于宮頸插管時，子宮受到不同程度的機械刺激而引起迷走神經(jīng)興奮和精神緊張，患者不能耐受宮頸的刺激發(fā)生暈厥和抽搐，讓患者平臥休息，按壓人中穴，給予吸氧，嚴密觀察患者的生命體征直至恢復(fù)正常。該例暈厥患者操作過程中配合良好，無主訴疼痛等不適癥狀。突發(fā)的暈厥抽搐較難預(yù)防，因此造影操作過程中應(yīng)注意觀察和詢問患者的狀態(tài)。同時患者還需避免精神過度緊張，并盡可能避免在過分疲勞、饑餓的情況下行造影檢查。本研究中1例過敏患者，可能與造影前肌注解痙藥物阿托品有關(guān)，成年人阿托品所致的過敏反應(yīng)臨床上較少見，其發(fā)生機制尚不十分清楚，可能與特殊的免疫球蛋白或組胺的釋放有關(guān)，尚待進一步研究。但過敏是一種嚴重的變態(tài)反應(yīng)，可導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥和死亡。盡管阿托品過敏反應(yīng)較少見，但由于個體差異，仍應(yīng)密切關(guān)注，并做好應(yīng)急處置的臨床準備。

部分患者推注造影劑可使宮腔壓力增高。造影劑易突破子宮內(nèi)膜進入子宮肌層以及輸卵管周圍靜脈叢，導(dǎo)致逆流發(fā)生。郭俊等[14]報道了533例HyCoSy患者中有199例發(fā)生逆流，包括原發(fā)性不孕59例（29.65%），繼發(fā)性不孕140例（70.35%）。本研究中雖將造影時間嚴格控制在經(jīng)期結(jié)束后3～7 d，仍有12.3%的患者出現(xiàn)不同程度的造影劑逆流，但低于既往研究，可能與本研究中引入了造影劑注射裝置有關(guān)。手工推注不易控制推注壓力及推注者對圖像的主觀追求的人為因素，可使宮腔壓力增高，造影劑較易突破子宮內(nèi)膜進入子宮肌層以及輸卵管周圍靜脈叢，導(dǎo)致逆流發(fā)生率較高。造影劑注射裝置可準確控制注射時的壓力和速度，既避免了壓力過低造成的假陽性，又可防止壓力過高造成輸卵管破裂的可能性。3D-HyCoSy逆流嚴重時，造影劑影像與輸卵管強回聲帶重疊，兩者難以分辨，給輸卵管通暢度判斷帶來困擾。研究中也發(fā)現(xiàn)可采取以下方法減少逆流的發(fā)生，包括動作輕柔，導(dǎo)管插入避免過深；發(fā)生逆流時，通過縮小水囊，降低推注速度，可減少逆流的進一步發(fā)生。

總之， 3D-HyCoSy是一項廣泛接受和安全的檢查技術(shù)，大部分不良反應(yīng)患者均能耐受，或通過采取適當?shù)拇胧┖缶徑?。但如未嚴格掌握造影指標，也可產(chǎn)生不良后果，需提高對不良反應(yīng)的認識，做好每個環(huán)節(jié)并采取有效措施，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1]Kupesic S, Plavsic BM. 2D and 3D hysterosalpingo-contrastsonography in the assessment of uterine cavity and tubal patency. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007, 133(1): 64-69.

[2]梁娜, 吳青青, 高鳳云, 等. 經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影診斷先天性子宮畸形的應(yīng)用價值. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2015, 31(6): 543-545.

[3]劉超斌, 謝熙, 林琳, 等. 超聲檢查和子宮輸卵管造影對宮腔粘連診斷的應(yīng)用價值(附134例報告). 福建醫(yī)藥雜志,2012, 34(3): 111-115.

[4]He Y, Geng Q, Liu H, et al. First experience using 4-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography with SonoVue for assessing fallopian tube patency. J Ultrasound Med, 2013,32(7): 1233-1243.

[5]韓巧芳, 謝玉環(huán), 羅海波, 等. 經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影評價輸卵管通暢性的研究. 生殖醫(yī)學(xué)雜志, 2014,23(10): 788-792.

[6]Savelli L, Pollastri P, Guerrini M, et al. Tolerability, side effects, and complications of hysterosalpingocontrast sonography(HyCoSy). Fertil Steril, 2009, 92(4): 1481-1486.

[7]Zhou L, Zhang X, Chen X, et al. Value of three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography with SonoVue in the assessment of tubal patency. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012,40(1): 93-98.

[8]馬靜麗, 程琦, 王莎莎, 等. 推注超聲造影劑劑量評估輸卵管通暢性的價值. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2013, 21(12): 932-935.

[9]陳梅, 張盛敏, 薛念余, 等. 子宮輸卵管超聲造影對輸卵管通暢性的診斷研究. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版), 2016,13(7): 531-537.

[10] Giugliano E, Cagnazzo E, Bazzan E, et al. Hysterosalpingocontrast sonography: is possible to quantify the therapeutic effect of a diagnostic test? Clin Exp Reprod Med, 2012, 39(4): 161-165.

[11] Guney M, Oral B, Bayhan G, et al. Intrauterine lidocaine infusion for pain relief during saline solution infusion sonohysterography: a randomized, controlled trial. J Minim Invasive Gynecol, 2007, 14(3): 304-310.

[12] Socolov D, Boian I, Boiculese L, et al. Comparison of the pain experienced by infertile women undergoing hysterosalpingo contrast sonography or radiographic hysterosalpingography. Int J Gynaecol Obstet, 2010, 111(3): 256-259.

[13] Miller DL, Gies RA. Enhancement of ultrasonically-induced hemolysis by perfluorocarbon-based compared to air-based echo-contrast agents. Ultrasound Med Biol, 1998, 24(2): 285-292.

[14] 郭俊, 王莎莎, 程琦, 等. 經(jīng)陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影劑逆流分析. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2014, 30(7): 1063-1066.

（本文編輯 聞 浩）

Adverse Reactions and Management of Real-time Three-dimensional Hysterosalpingocontrast Sonography

PurposeTo investigate the adverse reactions and management in the process of transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography (3D-HyCoSy).Materials and MethodsA total of 976 patients with infertility accepting 3D-HyCoSy in Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Af fi liated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, from December 2014 to August 2016 were retrospectively analyzed. The pain degree was evaluated using visual analog scale (VAS).Adverse reactions, including contrast countercurrent, vomiting, syncope and allergies, were recorded. The relationship between adverse reactions and ultrasound imaging signs was explored.ResultsThere were 66 cases (6.76%) of VAS grade 0, 346 cases of mild pain(35.45%), 374 cases of moderate pain (38.32%) and 190 cases (19.47%) of severe pain.With the increase in the degree of tubal obstruction, the degree of pain gradually increased.Pain was the most common adverse reaction among patients, followed by vomiting(15 cases, 1.54%)，syncope (1 case, 0.10%), and allergies (1 case, 0.10%). The incidence of contrast countercurrent was 12.30% (120 cases). The adverse reaction incidence of patients with abnormal ultrasound imaging signs was significantly higher than that of patients with normal signs (χ2=29.02,P＜0.01).ConclusionWith the extensive use of 3D-HyCoSy examination, its clinical application value has attracted a lot of attention,meanwhile, the understanding of its safety and related adverse reactions should also be improved. The state of patients should be closely observed before, during and after 3D-HyCoSy. Medical personnel should watch out for syncope and allergic reactions, and prepare for emergency management.

Infertility, female; Hysterosalpingography; Ultrasonography, Doppler, color;Contrast media; Pain; Vomiting

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 江蘇南京 210029

殷立平

2016-12-17

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.06.018

2017-03-22

Department of Ultrasound, the Af fi liated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China

Address Correspondence to:YIN Liping

E-mail: yinliping003@aliyun.com

江蘇省中醫(yī)藥局科技項目（LZ13065）。

R711.6；R445.1