腎組織IgG和C3沉積與糖尿病腎病預后的關聯(lián)

伊 蒙 安 玉 張麗華 王晶晶 陳櫻花 涂遠茂 劉志紅 謝紅浪

·論 著·

腎組織IgG和C3沉積與糖尿病腎病預后的關聯(lián)

伊 蒙 安 玉 張麗華 王晶晶 陳櫻花 涂遠茂 劉志紅 謝紅浪

目的：回顧性分析糖尿病腎病(DN)患者腎組織IgG及C3沉積與臨床表現(xiàn)及預后的相關性。 方法：選取2003年至2013年在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科行腎活檢明確診斷DN的患者共460例，觀察腎組織IgG和C3沉積情況與預后的相關性。 結果：(1)按IgG沉積分為IgG(+)和IgG(-)組。 IgG(+)組糖尿病病程更長、尿蛋白更多，平均動脈壓、血清肌酐、糖化血紅蛋白更高，雷公藤多苷治療、視網(wǎng)膜病變率及外周神經(jīng)病變率更高，血清白蛋白、血鈣、估算的腎小球濾過率(eGFR)更低(P<0.05)。IgG(+)組的腎小管萎縮與間質纖維化、間質炎癥程度、動脈硬化程度明顯高于IgG(-)組(P<0.05)。按C3沉積分為C3(+)和C3(-)組：C3(+)組糖尿病及腎臟病病程較長，平均動脈壓、血清肌酐、尿蛋白定量、視網(wǎng)膜病變率均較高(P<0.05)。(2) 5年腎臟生存率50.8%，IgG(-)和IgG(+)組分別為60%和36.4%(P<0.01)；C3(-)和C3(+)分別為53.5%和43%(P<0.01)。(3)單因素回歸分析顯示糖尿病病程、視網(wǎng)膜病變、平均動脈壓、尿蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白、血清肌酐、糖化血紅蛋白、腎小球分級、腎小管萎縮與間質纖維化(IFTA)、間質炎癥、腎組織IgG和C3沉積對預后均有顯著影響。多因素回歸分析校正臨床及病理相關因素后，糖化血紅蛋白、總膽固醇、尿蛋白、血清肌酐、IFTA及視網(wǎng)膜病變是影響預后的獨立風險因素， 結論：DN患者腎組織IgG陽性或補體C3陽性者臨床表現(xiàn)更重，預后更差，但IgG 或C3 沉積均不是腎臟預后不佳的獨立危險因素。

糖尿病腎病 免疫熒光 IgG C3 腎臟預后

糖尿病腎病(DN)已成為西方國家終末期腎病(ESRD)的首要病因，近年在我國也呈快速增長的趨勢[1]。腎臟活檢是目前確診糖尿病腎病的重要方法，2010年Tervaet等[2]提出了DN的光鏡病理分型標準，經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，腎小球分級及腎小管萎縮、腎間質纖維化能夠有效預測腎臟預后[3]，在出現(xiàn)腎小球結節(jié)硬化等病變尤其伴有嚴重腎間質萎縮、纖維化比例增加的患者預后更差，這一診斷分型標準更有利于臨床對病人的個體化評估。DN患者腎活檢病理免疫熒光常表現(xiàn)為IgG或C3沿毛細血管袢線性沉積，其對腎臟預后的影響仍不清楚，如若結合腎活檢免疫熒光與光鏡表現(xiàn)是否可以更好判斷預后甚至輔助治療。因此，本研究回顧性分析DN患者免疫熒光IgG及C3沉積與DN預后的關系。

對象和方法

病例選擇

入選標準 2003年至2013年在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科行腎活檢診斷為DN的患者共1 311例。

排除標準 (1)Tervaet DN分期Ⅳ期；(2)光鏡少于5個腎小球及冰凍免疫熒光切片無正常腎小球者；(3)腎臟病理除DN特征性表現(xiàn)之外可見腎小球新月體形成及毛細血管袢壞死等病變，電鏡下見上皮側見電子致密物沉積和釘突形成；(4)合并其他原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病，如膜性腎病、IgA腎病、狼瘡性腎炎、抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎、乙型肝炎相關腎損害、過敏性紫癜性腎炎等；(5)未隨訪或隨訪資料不完整者。

觀察指標

臨床指標 性別、年齡、體質量指數(shù)(BMI)、糖尿病病程、腎臟病病程、平均動脈壓、24h尿蛋白定量、血紅蛋白、血清白蛋白、血清尿素氮、血清肌酐、估算的腎小球濾過率(eGFR)、血尿酸、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血鈣、血磷、糖化血紅蛋白；觀察患者視網(wǎng)膜病變、外周神經(jīng)病變及雷公藤多苷治療情況。

病理指標 腎組織均進行光鏡及冰凍切片免疫熒光檢查，觀察免疫球蛋白IgG和C3的沉積及分布特點。IgG、C3陽性定義為pirani標準中染色強度為(+)或以上，IgG、C3陰性定義為IgG、C3染色不著色[4]。

相關定義 糖尿病病程定義為自診斷糖尿病至行腎活檢的時間(月)。腎臟病病程定義為發(fā)現(xiàn)尿檢異常至腎活檢的時間。 隨訪終點定義為：(1)患者進入ESRD[(eGFR<15 ml/(min·1.73m2)]或開始行腎臟替代治療；(2)eGFR在2年內下降>40%[5]。平均動脈壓定義：舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)。eGFR計算采用EPI公式[6]。

腎活檢病理相關指標定義參照2010年Tervaet等提出的DN病理分型標準[2]。

統(tǒng)計方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)(四分位數(shù))表示，計數(shù)資料以百分比表示。對各組觀察值進行正態(tài)性檢驗，對于正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較使用t檢驗；計數(shù)資料的比較使用卡方檢驗。腎臟生存分析使用Kaplan-Meier法。腎臟生存相關危險因素分析使用單因素COX回歸模型分析計算各指標風險比，將單因素分析有意義及具有臨床意義的變量納入多因素COX回歸模型分析，最終明確獨立風險因素。所有檢驗均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為統(tǒng)計學差異顯著。

結 果

一般情況及實驗室檢查 本研究納入460例患者，分為IgG(-)組(n=295，64.1%)及IgG(+)組(n=165，35.9%)(表1),兩組患者性別構成、年齡和BMI等參數(shù)無差異。IgG(+)組糖尿病病程更長、 eGFR更低，尿蛋白定量、總膽固醇和視網(wǎng)膜病變率更高(p均<0.01)，平均動脈壓(P=0.03)和糖化血紅蛋白也更高(P=0.014)；兩組腎臟病病程、血紅蛋白、血磷均無統(tǒng)計學差異。

按照補體C3沉積分組：C3(-)組(n=346，75.2%),C3(+)組(n=114，24.8%)。C3(+)組糖尿病及腎臟病病程較長，平均動脈壓、總膽固醇、血尿酸、血清肌酐、尿蛋白定量、視網(wǎng)膜病變率均較高(表1)。

表1 糖尿病腎病患者腎活檢時基線情況

BMI：體質量指數(shù)；eGFR：估算的腎小球濾過率；HDL：高密度脂蛋白膽固醇；LDL：低密度脂蛋白膽固醇

腎組織病理 IgG(+)組腎小管萎縮與間質纖維化(IFTA)較IgG(-)組為重(P<0.001),且間質炎癥病變更重(P=0.009),動脈硬化比例高(P=0.029)。然而，腎小球病變分級及補體C3沉積在兩組間無明顯差異(表2)。

IgG和C3沉積與腎臟預后的關系 本組患者140例達到隨訪終點，5年腎臟生存率50.8%。IgG(-)組74例達隨訪終點，5年腎臟生存率60%；IgG(+)組66例達隨訪終點，5年腎臟生存率36.4%，兩組差異顯著(P<0.01)(圖1)。按腎組織補體C3沉積分組，C3(-)組85例達隨訪終點，5年腎臟生存率53.5%；C3(+)組腎臟中位生存時間54個月，55例達隨訪終點，5年腎臟生存率43%，差異具有顯著性(P<0.01)。

單因素回歸分析顯示腎組織IgG(+)[HR 2.163(1.55～3.017，P<0.01)]和C3(+)[HR 1.643(1.358～1.987，P<0.01)]是影響腎臟生存率的危險因素。當建立模型1：校正性別、年齡、BMI、腎組織IgG、C3沉積，IgG(+)(HR 1.939，P<0.01)和C3(+)(HR 1.9，P<0.01)為影響腎臟預后的危險因素；建立模型2：校正模1的基礎上校正糖尿病病程、平均動脈壓、糖化血紅蛋白、尿蛋白定量、血尿酸、血紅蛋白、血清肌酐，IgG(+)(HR 1.514，P=0.019)和C3(+)(HR 1.455，P=0.038)仍為影響腎臟生存率的危險因素。模型3：在校正模型2的同時校正病理指標(腎小球分級、IFTA、間質炎癥、動脈硬化)、總膽固醇、視網(wǎng)膜病變率，其中糖化血紅蛋白、總膽固醇、尿蛋白定量、血清肌酐、IFTA、視網(wǎng)膜病變率是影響腎臟預后的獨立危險因素(表3，表4)，IgG(+)和C3(+)均不是影響腎臟預后的獨立危險因素。

表2 DN患者病理基線資料[n(%)]

DN：糖尿病腎病；IFTA：腎小管萎縮與間質纖維化

圖1 腎組織IgG(A)和C3(B)沉積與腎臟遠期預后的關系

表3 糖尿病腎病患者腎臟生存相關風險單因素回歸分析

eGFR：估算的腎小球濾過率；IFTA：腎小管萎縮與間質纖維化

表4 糖尿病腎病患者腎臟生存相關風險多因素回歸分析

BMI：體質量指數(shù)；IFTA：腎小管萎縮與間質纖維化；模型1：校正性別、年齡、BMI、腎組織IgG沉積，腎組織C3沉積；模型2：校正模1的基礎上校正糖尿病病程、平均動脈壓、糖化血紅蛋白、尿蛋白定量、血尿酸、血紅蛋白、血清肌酐；模型3：在校正模型2的同時校正病理指標(腎小球分級、IFTA、間質炎癥、動脈硬化)、總膽固醇、視網(wǎng)膜病變率

討 論

2010年，全球約有2.85億人診斷為DM，其中2型DM(T2DM)占約90%；2030年預計T2DM人數(shù)將達5億，其中25%～33%會發(fā)生DN[7-8]，最終約20%DN患者進展至ESRD[9]，成為發(fā)達國家進展為ESRD的首要原因，我國的第二大病因[10]。通常認為DN的發(fā)病機制主要與代謝、血流動力學改變引發(fā)的氧化應激、微炎癥狀態(tài)導致腎臟損害有關[11-13]。

2010年，Tervaet等[2]提出的DN腎臟病理分期方法引起了眾多學者的討論，安玉等[14]通過414例DN患者的腎活檢病理資料分析驗證其有效性，多因素回歸分析示腎小球病變分級及IFTA是DN患者進展至ESRD的獨立危險因素。我們在模型3中經(jīng)過對DN的主要病理指標包括腎小球病變分級、IFTA、間質炎癥、動脈硬化進行校正，同樣顯示IFTA是影響腎臟預后的獨立風險因子。

目前對于DN患者腎組織IgG和C3沉積的意義研究甚少，結果尚有爭議。1972年Westberg等[15]小樣本研究發(fā)現(xiàn)，臨床及病理表現(xiàn)輕微組DN患者IgG沉積相對較少。Mise等[16]對165例DN患者腎活檢時的重要臨床指標進行校正后，得出IgG(+)組、IgG(++)組進展至腎臟終點(透析治療)的HR分別為3.01和4.68，對病理指標進行校正得出HR分別為2.22和3.76。殷瑤瑤等[17]對89例結節(jié)性硬化DN患者腎組織C3沉積分析發(fā)現(xiàn)C3陽性率39.32%，C3(+)組基線尿蛋白較高，腎功能下降更快。隨訪36個月發(fā)現(xiàn)其腎臟生存率顯著低于C3(-)組(P=0.038)。

在本研究中，盡管單因素回歸分析示IgG(+)組和C3(+)組達終點事件HR分別為2.163及1.643，在校正糖尿病病程、平均動脈壓、糖化血紅蛋白、血清肌酐、尿蛋白定量后HR分別為1.514及1.455，然而在模型3中校正病理相關因素后顯示無意義，不同于Mise等[16]研究結果，其原因尚有待深入研究，可能與國內外DN治療方案不盡相同，影響預后有關[18-19]，也可能與兩個隊列組成差異有關：本研究主要為T2DM患者，而Mise 等[16]的研究中包含部分T1DM患者。同時研究也未證實腎組織C3沉積是影響腎臟預后的獨立危險因素。

2015年Chadha等[20]通過靜脈注射IgG探討DN大鼠的藥代動力學特點，發(fā)現(xiàn)藥物腎臟清除率較對照組高30～120倍，表明DN時腎臟對大分子免疫球蛋白的濾過及重吸收功能均受損，IgG濾過增加，我們既往觀察發(fā)現(xiàn)，尿蛋白增多可引起腎小球濾過膜的形態(tài)及功能的進行性改變，足細胞的密度及數(shù)量隨尿蛋白增長進行性減低[21]。

據(jù)此推測IgG和C3沉積與腎小球濾過屏障受損有關，腎臟損害重、蛋白尿多的患者，可伴隨更多的IgG和C3漏出，并沉積于腎臟局部繼發(fā)免疫防御反應，進一步加重腎臟損傷。有學者認為IgG可參與腎臟招募T細胞，釋放多種炎癥因子，故有研究試驗應用阿巴西普、他克莫司、雷公藤多苷等免疫抑制劑治療DN[22-23]。近期Lopes-Virella等[24]研究顯示循環(huán)中存在修飾型LDL與其IgG型抗體產(chǎn)生的循環(huán)免疫復合物，與T2DM患者大量白蛋白尿有關。然而，Kelly等[25]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)在DN大鼠及DN伴缺血性損傷大鼠中C3 mRNA表達增加，補體調節(jié)蛋白表達減少，其中后者更甚，這表明腎組織C3沉積尚有部分是自身合成增多，與腎組織IgG染色陽性機制可能不同。

總之，本文通過單中心回顧性研究表明腎組織IgG或 C3沉積的DN患者腎臟疾病的臨床和病理表現(xiàn)更重，預后更差；但其與腎臟遠期預后之間的因果關系均有待大樣本、前瞻、對照研究證實。

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(本文編輯 莫 非 凡 心)

Significance of IgG and C3 deposit in patients with diabetic nephropathy

YIMeng,ANYu,ZHANGLihua,WANGJingjing,CHENYinghua,TUYuanmao,LIUZhihong,XIEHonglang

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDisease,JinlingHospital,NanjingUniversitySchoolofMedicine，Nanjing210016,China

XIEHonglang(E-mail:xiehl_doctor@163.com)

Objective：To retrospectively analyze the association of linear IgG and C3 deposition with renal prognosis in patients with diabetic nephropathy. Methodology：Four hundred sixty patients with diabetes underwent renal biopsy and diagnosed with diabetic nephropathy according to the classification of Tervaert et al. (glomerular classes Ⅰ to Ⅲ) from 2003 to 2013 were enrolled in this study. According to kidney immunofluorescent IgG and C3 staining, they were divided into IgG (+) (n=165), IgA(-) (n=295) group and C3 (+) (n=114), C3 (-) (n=346) group. Results：(1) No significant differences were found in age, sex, body mass index (BMI), haemoglobin, duration of kidney injury between IgG (+) and IgG (-) patients. However, IgG (+) patients suffered longer duration of diabetes, heavier urinary protein, diabetic peripheral neuropathy and diabetic retinopathy, higher levels of serum creatinine, mean arterial blood pressure, glycosylated hemoglobin, lower levels of serum albumin, serum calcium and e-GFR (P<0.05). Interstisitial fibrosis, tubular atrophy (IFTA), interstitial inflamation and arteriosclerosis were more significant in IgG (+) group (P<0.05). While C3 (+) patients also had longer duration of diabetes and kidney involvement, higher levels of mean arterial blood, serum creatinine, higher prevalence of diabetic retinopathy and urinary protein (P<0.05). (2) In all patients, with a 5-year renal survival rate was 50.8%, which it was 60% to 36.4% in IgG (+) and IgG (-) group, 53.5% to 43% in C3 (+) and C3 (-) group. (3) Cox proportional hazards regression analysis showed that duration of diabetes, prevalence of diabetic retinopathy, mean arterial blood pressure, urinary protein, haemoglobin, serum albumin, serum creatinine, glycosylated hemoglobin, degree of glomerular injury, IFTA, interstitial inflammation, kidney IgG deposition and C3 deposition significantly influence renal survival. But after adjustment for important clinical and pathological factors, total cholesterol, glycosylated hemoglobin, urinary protein, serum creatinine, IFTA and retinopathy were the independent risk factors of renal survival. Conclusion：The clinical manifestations and renal prognosis were worse in DN patients with renal IgG or C3 deposition, but neither of them was the independent risk factor of renal prognosis.

diabetic nephropathy immunofluorescence IgG C3 prognosis

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.01.002

國家科技支撐計劃課題(2013BAI09B04，2015BAI12B05)

南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)腎臟科 碩士研究生(伊 蒙) 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

謝紅浪(E-mail:xiehl_doctor@163.com)

2016-09-28

? 2017年版權歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有