IGRT放療和普通放療治療局部晚期宮頸癌的臨床比較

張?jiān)葡?張健

【摘要】 目的：探討IGRT放療和普通放療治療局部晚期宮頸癌的臨床效果。方法：以2015年5月-2016年5月筆者所在醫(yī)院收治的53例局部晚期宮頸癌患者為研究對(duì)象，隨機(jī)將入選病例分為兩組。試驗(yàn)組27例，患者行IGRT放療，圖像引導(dǎo)配準(zhǔn)；對(duì)照組26例，患者行普通放療，全盆腔前后對(duì)穿，MLC擋鉛。結(jié)果：試驗(yàn)組治療有效率（88.89%）高于對(duì)照組（69.23%），試驗(yàn)組放射性腸損傷（22.22%）和放射性膀胱損傷（25.93%）的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組放射性腸損傷（53.85%）和放射性膀胱損傷（46.15%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：以IGRT治療局部晚期宮頸癌精確度高，不僅近期療效優(yōu)于普通放療，對(duì)正常組織的損傷也少于普通放療，耐受性良好，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 IGRT； 普通放療； 局部晚期宮頸癌； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.15.011 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）15-0021-02

放療是現(xiàn)階段臨床治療晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)方案之一，傳統(tǒng)放射療法中，單個(gè)輻射野內(nèi)劑量分布均勻，對(duì)局部宮頸癌患者而言會(huì)加大放射性損傷風(fēng)險(xiǎn)，影響生活質(zhì)量。影像引導(dǎo)放射治療（IGRT）是在三維適形放療基礎(chǔ)上加入時(shí)間因數(shù)概念的一種新型放療技術(shù)，可實(shí)時(shí)通過(guò)影像引導(dǎo)調(diào)節(jié)整個(gè)外照射過(guò)程以減少靶區(qū)誤差，是提高個(gè)體化放療精度的一項(xiàng)重大進(jìn)步[1]。文章現(xiàn)對(duì)IGRT放療和普通放療治療局部晚期宮頸癌的臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年5月-2016年5月筆者所在醫(yī)院收治的53例局部晚期宮頸癌患者為研究對(duì)象，隨機(jī)將入選病例分為兩組。試驗(yàn)組27例，患者年齡32～58歲，平均（44.2±5.1）歲；形態(tài)學(xué)分型：菜花或乳頭狀型19例，潰瘍型5例，結(jié)節(jié)型3例；病理分型：鱗癌21例，腺癌6例；宮頸癌FIGO分期：Ⅱb期7例；Ⅲa期10例；Ⅲb期8例；Ⅳa期2例。對(duì)照組26例，患者年齡31～60歲，平均（43.8±4.7）歲；形態(tài)學(xué)分型：菜花或乳頭狀型20例；潰瘍型3例，結(jié)節(jié)型3例；病理分型：鱗癌22例，腺癌4例；宮頸癌FIGO分期：Ⅱb期8例，Ⅲa期9例，Ⅲb期8例，Ⅳa期1例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤60歲；（2）預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；（3）KPS評(píng)分≥70分；（4）宮頸癌FIGO分期Ⅱb～Ⅳa期；（5）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查正常，無(wú)嚴(yán)重合并疾病，具備放療指征；（6）知曉本研究目的并簽署放療知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他原發(fā)腫瘤；（2）婦科手術(shù)史；（3）既往宮頸癌放療或其他盆腔放療病史；（4）放療禁忌證；（5）合并生殖系統(tǒng)炎癥；（6）未按要求執(zhí)行放療者[2]。

1.3 方法

1.3.1 IGRT放療（試驗(yàn)組） 體外照射治療：（1）靶區(qū)勾畫(huà)：臨床靶區(qū)（CTV）包括GTV（宮頸腫瘤原發(fā)灶，轉(zhuǎn)移的盆腔淋巴結(jié)）、宮頸、宮體、宮旁、陰道、髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔、骶前淋巴引流區(qū)，其中陰道受侵時(shí)勾畫(huà)至腫瘤下界2～3 cm，陰道沒(méi)有受侵時(shí)，勾畫(huà)正常陰道3 cm；計(jì)劃靶區(qū)（PTV）包括CTV上下界、側(cè)后界外放0.5 cm的區(qū)域；危及器官（OAR）包括膀胱、直腸、小腸、骨髓、股骨頭等。（2）圖像配準(zhǔn)：患者放療前后行錐形束CT掃描，將掃描所得三維重建容積圖像與定位CT圖像匹配，在線(xiàn)將匹配所得實(shí)際靶中心位置和計(jì)劃靶中心位置的偏差數(shù)值與放療前定位圖像進(jìn)行配準(zhǔn)校位；把每次IGRT放療時(shí)的錐形束CT圖像與放療前定位原計(jì)劃CT圖像融合，通過(guò)離線(xiàn)比較靶區(qū)內(nèi)器官劑量分布情況，明確計(jì)量偏差及OAR劑量分布。放療首周，錐形束CT圖像引導(dǎo)下配準(zhǔn)校位每天進(jìn)行1次，以后每周配準(zhǔn)1次。（3）處方劑量：大野PTV照射劑量46～50 Gy，其中淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)加10～15 Gy，OAR限定劑量為膀胱、直腸V40小于40%，小腸V50小于10%。分割方式2.0 Gy。腔內(nèi)照射治療：體外照射2周或DT20 Gy后，行腔內(nèi)后裝治療，每次腔內(nèi)照射前排空膀胱，根據(jù)靶區(qū)范圍等放置并固定施源器，常規(guī)CT定位掃描，勾畫(huà)PTV及OAR。A點(diǎn)劑量每次5 Gy，2次/周，總劑量30～40 Gy。

1.3.2 普通放療（對(duì)照組） 本組患者定位方法和體位試驗(yàn)組一致，照射技術(shù)采用全盆腔前后對(duì)穿，多葉光柵系統(tǒng)（MLC）擋鉛，照射劑量40～45 Gy，后裝治療也與試驗(yàn)組方法相同，照射劑量30～40 Gy。

1.3.3 化療方案 兩組患者放射治療期間均同步進(jìn)行順鉑化療，藥劑量每次25 mg/m2，每7天靜脈滴注1次（第1天和第8天用藥為1個(gè)周期），療程5～6次。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療程結(jié)束12周后，行影像學(xué)檢查并測(cè)量?jī)山M患者實(shí)體瘤大小，參照世界衛(wèi)生組織相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)客觀(guān)評(píng)價(jià)兩組近期療效[3]。完全緩解（CR）：目標(biāo)病灶長(zhǎng)徑乘積縮小至治療前20%；部分緩解（PR）：目標(biāo)病灶長(zhǎng)徑乘積縮小至治療前60%；無(wú)效（SD）：目標(biāo)病灶長(zhǎng)徑乘積未縮小至治療前60%或增加不足20%；進(jìn)展（PD）：目標(biāo)病灶長(zhǎng)徑乘積較治療前增加超過(guò)20%或出現(xiàn)新病灶。有效=CR+PR。

治療期間及治療結(jié)束后，以RTOG放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組腸損傷和膀胱損傷情況進(jìn)行評(píng)估。該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分0～4級(jí)，0級(jí)無(wú)損傷，患者評(píng)級(jí)越高表示損傷情況越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較

兩組均按照各自預(yù)定方案完成治療。觀(guān)察結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療有效率（88.89%）高于對(duì)照組（69.23%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組放射性損傷比較

試驗(yàn)組放射性膀胱損傷7例（25.93%），放射性小腸損傷3例（11.11%），放射性直腸損傷3例（11.11%）。對(duì)照組放射性膀胱損傷12例（46.15%），放射性小腸損傷6例（23.08%），放射性直腸損傷8例（30.77%）。試驗(yàn)組放射性損傷發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組未見(jiàn)2級(jí)以上放射性損傷，患者損傷程度也明顯輕于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

3 討論

宮頸癌是臨床常見(jiàn)婦科惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性生命健康。我國(guó)是宮頸癌高發(fā)國(guó)家，近年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示其發(fā)病率和致死率已經(jīng)躍居為婦科惡性腫瘤第二位，僅次于乳腺癌[4]。放療是臨床治療惡性腫瘤常用方法，十分適用于早期術(shù)后及中晚期保守治療?，F(xiàn)階段，放射治療晚期宮頸癌的可行性與有效性已經(jīng)得到臨床的普遍認(rèn)可，但放療所致毒副反應(yīng)仍然困擾臨床，在很大程度上限制了放療的使用與推廣。

IGRT是近年臨床新興的一種四維放射治療技術(shù)，它將時(shí)序概念引入三維適形放療中，不僅具備調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)優(yōu)勢(shì)，而且更注重考慮解剖組織在治療過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)和分次治療間的位移誤差。臨床實(shí)踐證實(shí)，借助影像學(xué)設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)控腫瘤及正常組織，IGRT可以根據(jù)器官位置變化調(diào)整治療條件，從而實(shí)現(xiàn)靶區(qū)受照劑量最大、周?chē)＝M織受照劑量最小，符合精確放療基本要求[1]。胡慶等[5]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，IGRT放療下單個(gè)輻射野內(nèi)劑量分布雖不均勻，但是靶區(qū)定位及照射準(zhǔn)確性卻優(yōu)于一般放療，整個(gè)靶區(qū)體積內(nèi)劑量分布也更為平衡，能夠顯著提高放射治療效果，降低放射損傷。

本次臨床研究中，試驗(yàn)組治療有效率（88.89%）高于對(duì)照組（69.23%），與胡慶等[5]報(bào)道的中期、晚期宮頸癌IGRT外放療同步化療的治療有效率（90.10%）相近，提示IGRT放療同步化療對(duì)腫瘤組織的抑制和殺滅作用更強(qiáng)，患者近期療效更優(yōu)。另外，本研究中，試驗(yàn)組放射性腸損傷（22.22%）和放射性膀胱損傷（25.93%）發(fā)生率顯著少于對(duì)照組放射性腸損傷（53.85%）和放射性膀胱損傷（46.15%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與孟凡旭等[6]報(bào)道的放射性腸炎發(fā)生率（24.2%）和王中衛(wèi)等[7]報(bào)道的放射性膀胱炎發(fā)生率（23.7%）相符，毒副反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于普通放療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，以IGRT治療局部晚期宮頸癌精確度高，不僅近期療效優(yōu)于普通放療，對(duì)正常組織的損傷也少于普通放療，耐受性良好，值得臨床推廣使用。

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